BỆNH TAY- CHÂN- MIỆNG

1. BỆNH TAY- CHÂN- MIỆNG

2. Tácnhângâybệnh • Tạo dịch: • Coxsackievirus A16 • Enterovirus 71 • Gây bệnh lẻ tẻ: • Coxsackievirus A4 – A7, A9, A10, B1 – B3, B5

3. ThuộcgiađìnhPicornaviridae (gồm 4 giống: Enterovirus, Rhinovirus, CardiovirusvàApthovirus) 3 Poliovirus serotypes 23 Coxaskie A virus serotypes 6 Coxaskie B virus serotypes 31 Echovirus 4 Enteroviruses: 68-71 Enterovirus Rhinovirus Picornaviridae Cardiovirus Apthovirus

4. THỜI GIAN Ủ BỆNH - 3-4 ngày, cóthểkéodàiđến 10 ngày. - Đườnglây: tiêuhóa (cácchấttiếttừmũi, miệng, phân, bọtnướclúc ho, lúchắthơi) BỆNH SINH Siêu vi trùngxâmnhậpvàocơthể qua niêmmạcmiệng hay ruột, vàohệthốnghạchbạchhuyết, từđópháttriểnrấtnhanhgâytổnthương ở da vàniêmmạc.

5. Taychaânmieäng / Vieâmloeùthoïng - Virus maùu - Xaâmlaántröïctieáp Vieâmnaõotuûy - Thaànkinh - Ñaùpöùngvieâm Truïytimphoåi Phuïchoài, di chöùng, töûvong

6. Đặctínhcủa virus • Enterovirus có thể sống trong vật chứa bằng thép không gỉ > 24h • Vẫn còn hoạt động ở nhiệt độ phòng trong nhiều ngày • Tồn tại trong môi trường pH thấp (pH = 3) • Kháng với cồn 70o và Ether

7. Cácdạnglâmsàng 1.Herpangina: loét ở niêm mạc má, lưỡi, lôïi, khẩu cái, cột trước amidan, laønh sau 5 – 7 ngaøy 2.HFMD: • bóng nước ở lòng bàn tay, bàn chân, mông và gối (bóng nước có thể lồi hoặc lõm ở dưới da, ấn không đau) laønh sau 5 – 10 ngaøy • Hồng ban rất nhỏ, đường kính 1mm – 2mm ở lòng bàn tay, bàn chân, thầy thuốc rất dễ bỏ sót. • Bóng nước mới hay đã đóng maøy 3. Sốt đơn thuần

8. Lâm sàng • Giai đọan 1: không có biến chứng • Giai đọan 2: biến chứng thần kinh • Giai đọan 3: suy tim phổi 3a: cao huyết áp/ phù phổi 3b: tụt huyết áp/ sốc • Giai đoạn 4: hồi phục và di chứng lâu dài

9. Lâm sàng (t.t.) Giai đoạn 1 • Sốt (2 – 3 ngày, 38oC - 39oC) • Loét miệng (lưỡi, niêm mạc má) • Hồng ban, bóng nước (chân, tay, đầu gối, mông)

10. Lâm sàng (t.t.) Giai đoạn 2: biến chứng thần kinh Viêm màng não vô trùng: Sốt, ói, nhức đầu, quấy khóc, cổ gượng. Thường phục hồi sau 3 – 7 ngày

11. Lâm sàng (t.t.) Giaiđoạn 2: biếnchứngthầnkinh (t.t) Viêmnão (brain-stem encephalitis) - Run giậtcơ (myoclonic jerk) khingủ - Run (tremor) - Loạngchoạng - Liệtthầnkinhsọ - Mắtnhìnlên - Rung giậtnhãncầu - Phaûnxaïmaétbuùpbeâ - Hoânmeâ

12. Lâm sàng (t.t.) Giai đoạn 2: biến chứng thần kinh (t.t) • Hội chứng giống sốt bại liệt • Liệt chi cấp không đối xứng, giảm phản xạ, không rối loạn về cảm giác (thường 3 – 7 ngày sau bị TCM) • Viêm não - tuỷ

13. Lâm sàng (t.t.) Giai đoạn 3a Từ vài giờ đến 2 ngày sau khi khởi phát triệu chứng thần kinh (trung bình 12h) Thở nhanh, mạch nhanh ( từ 135-250 lần/ phút) Tím tái Tăng huyết áp Phù phổi Giai đoạn 3b Tụt huyết áp, sốc, thiểu niệu, vô niệu, nhịp tim nhanh

14. Lâm sàng (t.t.) Giai đoạn 4: hồi phục và di chứng Có thể yếu chi, khó nuốt, giảm thông khí do nguyên nhân trung ương ,chậm phát triển tâm thần vận động

15. CẬN LÂM SÀNG • Công thức máu • Đường huyết • X-quang phổi • ECG • Phân lập và cấy virus • Phết họng (dương tính 93%) • Phết trực tràng và phân (dương tính 30%)

16. CẬN LÂM SÀNG (t.t.) Định danh siêu vi Test trung hoà : tiêu chuẩn vàng Test huỳnh quang miễn dịch RT- PCR Test huyết thanh Kháng thể trung hòa ELISA : độ nhạy cảm 91.5% , độ chuyên biệt 93.1%

17. CHẨN ĐOÁN Chủ yếu dựa vào lâm sàng 1. Sốt 2. Hồng ban, mụn nước ở tay, chân, đầu gối, mông 3. Viêm loét miệng 4. Biến chứng thần kinh 5. Dòch teã (tuoåi, gia ñình, nhaø treû)

18. Ñieàu Trò • Nguyên tắc: • Điều trị triệu chứng • Theo dõi sát, phát hiện sớm và điều trị tích cực biến chứng • Sử dụng thuốc an thần sớm nhằm giảm kích thích tránh gây tăng áp lực nội sọ. • Xöû trí: - Độ 1 có thể điều trị ngoại trú, từ độ 2 phải nhập viện điều trị.

19. Ñoä 1 + Điều trị ngoại trú + Hạ sốt, giảm đau bằng Paracetamol + Vệ sinh răng miệng + Nghỉ ngơi, tránh kích thích + Tái khám mỗi 1-2 ngày trong 7 ngày đầu của bệnh • Dặn dò dấu hiệu nặng cần tái khám ngay: • Sốt cao ≥ 38oC • Thở mệt • Giật mình, rung chi, chới với, quấy khóc, bứt rứt, đi loạng choạng • Ngủ nhiều. li bì • Co giật, hôn mê

20. Ñoä 2 Nhập viện + An thần: Phenobarbital 5 – 7 mg/kg uống hay tiêm bắp + Nghỉ ngơi, tránh kích thích + Theo dõi M, NĐ, HA, tri giác, ran phổi, SpO2 mỗi 4-8 giờ + Theo dõi sát phát hiện và điều trị biến chứng + Một số trường hợp xem xét chỉ định Immunoglobulin (xem chỉ định)

21. Ñoä 3a Ñieàutròsaênsoùctaêngcöôøng + Phenobarbital: 5- 10 mg/kg phatrong Glucose 5% TTM trong 30 – 60 phút + Chốngphùnão: Nằmđầucao 30, cổthẳng. Thở oxy, nếukhônghiệuquảnênđặtnộikhíquảnsớmvàthởmáy. Khithởmáycầntăngthôngkhí, giữ PaO2 90-100 mmHg và PaCO2 25-35 mmHg. PaCO2 thấplàm co mạchmáunão, giảmlưulượngmáulênnãogâygiảmáplựcnộisọ. Khicóphùphổi hay dọaphùphổithởmáyvớiáplựcdươngcuốikỳthởra # 6 cm nước Hạnchếdịch: tổngdịchbằng 1/2- 3/4 nhucầubìnhthường. + Điềuchỉnhrốiloạnnước, điệngiải, toankiềmvàđườnghuyết. Lưu ý hạNatrimáuvàhạđườnghuyết. + Immuno globulin (IGIV): 1g/kg/ngày TTM trong 6- 8 giờ x 2 ngày + Theo dõi M, NĐ, HA, tri giác, ran phổi, SpO2 mỗi 1-2 giờ + Khicódấuhiệutănghuyếtáp hay phùphổisửdụngMilrinone Liềutấncông 50 µg/kg /15phút Liềuduytrì 0,4µg/kg/phúttrong 72 giờ KhôngdùngMilrinonekhicósốcnặng

22. Ñoä 3b + Xử trí tương tự độ 3a + Điều trị sốc Thở oxy Truyền dung dịch điện giải (Natri chlorua 0,9% hoặc Lactate Ringer) neáu coù daáu hieäu thieáu nöôùc theo dõi mỗi 10 – 15 phút theo hướng dẫn CVP và điều chỉnh tốc độ dịch theo đáp ứng lâm sàng. Trường hợp không có CVP cần theo dõi sát 10 – 15 phút dấu hiệu phù phổi cấp. Khi có dấu phù phổi cấp ngưng dịch ngay. + Sử dụng vận mạch sớm: Dobutamin. Dopamine, TTM bắt đầu liều 5µg/kg/phút, tăng dần mỗi 15 phút cho đến khi có hiệu quả, liều tối đa 10 µg - 20/kg/phút. - Điều trị suy hô hấp + Thông đường thở: hút sạch đàm rãi + Thở oxy nếu khó thở hoặc hôn mê, duy trì SpO2 trên 92%. + Đặt nội khí quản sớm cho thở máy nếu có cơn ngưng thở hoặc thất bại với oxy, tránh thiếu oxy máu kéo dài làm tăng tình trạng phù não và tổn thương đa cơ quan dẫn đến tử vong. + Khi thở máy cần điều chỉnh thông số để duy trì PaO2 90-100 mmHg và PaCO2 25-35 mmHg. Áp lực đường thở tối đa dưới 35 cmH2O. + Điều chỉnh toan máu theo kết quả khí máu động mạch

23. Immunoglobulin Biến chứng thần kinh + Rối loạn tri giác: điểm Glasgow < 10 + Rung giật cơ nhiều, vật vã kích thích nặng. + Dấu thần kinh định vị (yếu liệt chi, liệt thần kinh sọ) + Co giật (đã loại trừ co giật do sốt). Biến chứng tim mạch, hô hấp + Rối loạn nhịp thở (thở nhanh, thở không đều và không có dấu hiệu viêm phổi trên X quang). + Phù phổi. + Mạch nhanh, nhịp tim > 160 lần/phút, thời gian phục hồi màu da > 2 giây + Cao huyết áp Immunoglobulin không hiệu quả trong các trường hợp sốc nặng, hôn mê sâu

24. YẾU TỐ NGUY CÔ Yếutốnguycơliênquanđếnbiếnchứngthầnkinh: Sốt > 3 ngày Sốt > 39oC Nhứcđầu Ngủgà Óimửa Co giật Trongcácyếutốtrên: ngủgàvàsốttrên 3 ngàylàyếutốquantrọngnhất

25. YẾU TỐ NGUY CÔ (t.t.) • Yếutốnguycơphùphổisaubiếnchứngthầnkinh: - Tăngđườnghuyết (8.4mmol/l) - Tăngbạchcầu(trên 17.000) - Yếu chi • Trongđótăngđườnghuyếtlàyếutốquantrọngnhất • Yếutốnguycơnặngsaubiếnchứngthầnkinh: - Trẻdưới 2t - Bạchcầutăng (> 17.000/mm3) - Tảilượng virus trongdịch nãotủythấp

26. Tiêuchuẩnnhậpviện • Tiêuchuẩnchính: Taychânmiệng+ 1 trongcáctriệuchứng: - Giật mình (myoclonic jerk) - Chới với - Run chi - Loạng choạng - Yếu chi - Lieät maët - Leù - Rung giaät nhaõn caàu - Co giật - Meâ • Sốtcao • Sốttrên 3 ngày • Nônóinhiều • Ngủgà • Bạchcầumáu > 17.000

27. Tiêuchuẩnnhậpviện • Tiêu chuẩn phụ: Sốt cao+ dòchteã + một trong các triệu chứng sau: - Hốthoảng - Giậtmình(myoclonic jerk) - Chớivới - Run chi - Loạngchoạng - Co giật - Yếu chi - Nôn ói nhiều - Ngủ gà

28. Dấu hiệu nặng cần khám ngay • - Sốttrên 39oC • - Giậtmình, run chi, chớivới, quấykhóc, co giật, thởmệt, li bì. • Phòngngừa • Rửatay • Vaccin: Đangnghiêncứu

30. TCM