Download
1 / 32
320 likes | 638 Views
Pijn in de praktijk. Clinic 2010 Bas Bertina Dik Snijdelaar. Nociceptieve pijn (Bas) Neuropathische pijn (Dik) discussie. Nociceptieve pijn. Van begin tot einde. Bas Bertina. Nociceptie, mechanismen Middelen bij nociceptieve pijn PCM NSDAID’s Opioiden Co-medicatie Voorschrijven.
E N D
Pijn in de praktijk Clinic 2010 Bas Bertina Dik Snijdelaar
Nociceptieve pijn (Bas) • Neuropathische pijn (Dik) • discussie
Nociceptieve pijn Van begin tot einde Bas Bertina
Nociceptie, mechanismen • Middelen bij nociceptieve pijn • PCM • NSDAID’s • Opioiden • Co-medicatie • Voorschrijven
Definitie • Pijn is een onplezierige sensorische en/of emotionele ervaring veroorzaakt door feitelijke of mogelijke weefselschade of die beschreven wordt in termen van weefselbeschadiging
Nociceptie = pijngewaarwording • Niet: overstimulatie van andere receptoren (tast, warmte) • Wel: stimulatie van aparte receptoren: nociceptoren • 2 typen: • A-delta vezels (gemyeliniseerd): • snelle, scherpe pijn • c-vezels (ongemyeliniseerd): • tragere, langer durende, brandende pijn • Nociceptoren hebben diverse modulerende receptoren op het celmembraan
Pijnbehandeling Pijnpoli ZGV Pijnladder WHO
paracetamol Analgetisch • Verhoging pijndrempel • Mogelijk via NO-pathway-reming via diverse receptoren, o.a. NMDA en substance-P • Remming van COX-gemedieerde thromboxane-productie door thrombocyten • Remming van de uptake van endocannabinoiden uit de extracellulaire ruimte (geeft ook anxiolyse (in muizen)) • anti-pyrretisch: • Blokkeert aanmaak en release van prostaglandinen in CZS • Zeer effectief als co-medicatie
COX-2 NSAID’s: werking • COX1: • productie van PG’s met algemene “huishoudfuncties” (cytoprotectief) • remming van COX-1 leidt tot vermindering autoregulatie van de nierperfusie, schade aan het maagdarmslijmvlies en verminderde thrombocyten aggregatie • COX2: • normaal slechts in bepaalde weefsels (hersenen, reproductieve organen en nieren) en in lage concentraties aanwezig • tijdens ontstekingsprocessen verhoging concentratie met factor 10 tot 80 hierdoor aangezet door met name cytokinenen
NSAID’s • Keuze: primair niet selectief: naproxen, ibuprofen, diclofenac, indomethacine • Combinatie met PCM effectief • Bij chronisch gebruik altijd icm maagbescherming! • Cave bijwerkingen: gastro-intestinaal, renaal, cardiaal • * werking ASA minder goed bij gelijktijdige inname * • Op indicatie COX-2 remmer
Opioiden ???
Definities • Opium = sap van de papaver • Opiaten = stoffen afgeleid van opium • Morfinemimetica = potente morfine-achtige stoffen • Opioiden = alle stoffen welke zich binden aan opioidreceptoren en een agonistische werking uitoefenen
Opioiden - werking • Stimuleren supraspinaal neuronen in het peri-aquaductale grijs en de nucleus reticularis paragigantocellularis, die projecteren naar de nucleus raphe magnus • Descenderende banen uit de middenhersenen oefenen op spinaal niveau een sterk inhiberend effect uit op pijn transmissie in de dorsale hoorn (gemedieerd door o.a. 5-HT, enkefalines en noradrenaline) • Opioiden remmen pijntransmissie ook door directe effecten in de dorsale hoorn, en door remming van excitatie van perifere afferente nociceptieve neuronen.
Morfine (morfine drank 1mg/ml, 5mg/ml; Oramorf 2 mg/ml of 20 mg/ml Oxynorm caps 5,10,20; drank 10 mg/ml Hydromorfon (Palladon) IR 1,3 en 2,6 mg; Methadon drank, tabletten (Nicomorfine supp 10 mg) Fentanyl transmucosaal Remifentanil (partus) Morfine retard / MS Contin Oxycodon 5,10,20,40,80 mg tab Hydromorfon (Palladon) SR 4,8,16,24 mg Fentanyl pleisters opioiden: volledige agonisten
Pentazocine (Fortral) caps 50 mg Tramadol druppels (Dextropropoxyfeen (Depronal) caps gereg fg 150 mg) Buprenorfine ( Temgesic 0,2, Transtec 35-70; BuTrans 5, 10, 20) Pentazocine (Fortral) inj vloeistof sc/im 45 mg/1,5 ml Pethidinehydrochloride 50 mg/ml Tramadol (retard) tabletten) Piritramide (Dipidolor) partiele agonisten
Bijwerkingen Ademhalingsdepressie: dosisafhankelijk direct inhiberend op ademhalingscentrum verminderde gevoeligheid voor CO2 afname frequentie gecompenseerd door toename in ademteugvolume Cardiovasculaire effecten: Bradycardie (behalve pethidine) negatief inotroop effect vasodilatatie (morfine) CZS: verlagen CBF en ICP spierrigiditeit miosis
Bijwerkingen Gastro-intestinaal: vertraagde maagontlediging afgenomen peristaltiek verhoogde rusttonus darm spasme sfincter van Oddi Emetische effecten: stimulatie chemoreceptor-triggerzone remming braakcentrum medulla Effecten op de blaas: versterking detrusor spier tonusverhoging van de sfincterspier
Voorschrijven: kortwerkend en langwerkend • langwerkend preparaat voor basale pijnstilling • Kortwerkend preparaat opioid voor doorbraakpijn (rescue): • Bij voorkeur zelfde middel • 5-15% van equi-analgetische dagdosis trage opioid per gift • Bij te frequente behoefte (>4dd) basale analgesie verbeteren
Voorschrijven: patientgericht • Milde vs ernstige pijn: keuze middel en dosering • Benigne vs maligne • Analgesie vs palliatie • Toedieningsweg: oraal, transdermaal, transmucosaal, subcutaan, i.v., epiduraal, spinaal • Dosering titreren • Opioid-rotatie
Voorschrijven: co-analgetica • PCM • NSAID’s • Gericht op neuropathische pijn
Voorschrijven: co-medicatie • Laxantia • Anti-emetica • Amfetaminen • Spasmolytica • sedativa
Voorschrijven: combinatiepreparaten • Nadeel: prijs, gefixeerde verhouding • Voordeel: gebruiksgemak, placebo-effect • Zaldiar • Targinact (Oxycodon met naloxon)
