“CORAÇÃO IRRITÁVEL” (1871) - DESAFIO À ANATOMOCLÍNICA

1. Universidade Federal Fluminense NESH- Núcleo de Estudos em Saúde e História “CORAÇÃO IRRITÁVEL” (1871) - DESAFIO À ANATOMOCLÍNICA Marco A. T. Porto Marcos F. S. Moreira Bibiana Mattos Fonseca

2. “CORAÇÃO IRRITÁVEL” (1871) - DESAFIO À ANATOMOCLÍNICA I - Introdução Este trabalho representa o capítulo inicial de pesquisa realizada no Núcleo de Estudos em Saúde e História, da Universidade Federal Fluminense, dedicada ao estudo das transformações conceituais no diagnóstico da precordialgia sem lesão orgânica comprovada.

3. “CORAÇÃO IRRITÁVEL” (1871) - DESAFIO À ANATOMOCLÍNICA II - A precordialgia sem lesão orgânica na prática médicacontemporânea • Uma parcela significativa de casos de precordialgia não se associa a qualquer lesão ou disfunção orgânica • Kroenke e Mangelsdorff (1989); Mayou (1991); Rondon (1995). • Cerca de 10% dos pacientes encaminhados para estudo da árvore coronariana devido a dor torácicaapresentavam artérias coronarianas normais e nenhuma outra doença cardíaca. • A 57 pacientes cateterizados foi informado que seus corações eram normais e suas dores “não cardíacas”. Apósacompanhamento médio de 16 meses, 47% deles tinham atividade físicalimitada por precordialgia; 51%eram incapazes de trabalhar e 44% ainda acreditavam ser portadores de doença cardíaca. • Ockene e cols. (1980)

4. “CORAÇÃO IRRITÁVEL” (1871) - DESAFIO À ANATOMOCLÍNICA III -Transformações conceituais na medicina do século XIX: a anatomoclínica • Para a clínica clássica do século XVIII, a doença era uma combinação de sintomas. Os médicos deviam aprender a reconhecê-los, isolar semelhanças e classificá-los. • A partir da obra de Xavier Bichat (1771-1802), a anatomia patológica tornou-se o fundamento - enfim objetivo, real e indubitável - para a descrição das doenças. Bichat parecia ter descoberto, na profundidade do corpo, a ordem da superfície, isto é, dos sinais e sintomas.

5. “CORAÇÃO IRRITÁVEL” (1871) - DESAFIO À ANATOMOCLÍNICA IV - Jacob Mendez DaCosta (1833 – 1900) e o “Coração Irritável” Jacob Mendez DaCosta nasceu na ilha St. Thomas, no Caribe, de uma família de origens espanhola e portuguesa. Aos 4 anos de idade, sua família foi viver na Europa, o que lhe permitiu ser inicialmente educado na Alemanha (Dresden). Retornou aos Estados Unidos em 1849, estudando Medicina no Jefferson Medical College, na Filadélfia. Após a graduação, esteve por 18 meses em Paris, como aluno de Trusseau.

6. “CORAÇÃO IRRITÁVEL” (1871) - DESAFIO À ANATOMOCLÍNICA IV - Jacob Mendez DaCosta (1833 – 1900) e o “Coração Irritável” O artigo a que se refere este trabalho foi foi publicado no American Journal of the Medical Sciences, volume 61, páginas 17 a 52, em 1871. Nos breves comentários retrospectivos do segundo parágrafo, DaCosta informa que casos similares aos seus já teriam sido observados na Guerra da Criméia mas, aparentemente, não foram submetidos a estudo tão detalhado. O autor foi ajudado pela correta política do Departamento de Guerra dos E.U.A., que concentrou os casos de “coração irritável” no hospital Turner´s Lane, na Filadélfia, sob seus cuidados.

7. “CORAÇÃO IRRITÁVEL” (1871) - DESAFIO À ANATOMOCLÍNICA IV - Jacob Mendez DaCosta (1833 – 1900) e o “Coração Irritável”

8. “CORAÇÃO IRRITÁVEL” (1871) - DESAFIO À ANATOMOCLÍNICA IV - Jacob Mendez DaCosta (1833 – 1900) e o “Coração Irritável” Em uma comunicação enviada ao Departamento de Guerra, em dezembro de 1862, DaCosta chamou atenção para uma forma peculiar de doença cardíaca. A seguir, por decisão do Departamento, a maioria destes casos foi enviada a seus cuidados, permitindo o estudo da afecção em mais de 200 pacientes. Alguns dos aspectos gerais identificados nesta investigação, foram inicialmente publicados em abril de 1864, na primeira edição do seu livro “Medical Diagnosis”. Eis uma descrição geral:

9. “CORAÇÃO IRRITÁVEL” (1871) - DESAFIO À ANATOMOCLÍNICA III - Jacob Mendez DaCosta (1833 – 1900) e o “Coração Irritável” História típica: Homem jovem, há vários meses no serviço militar ativo, com relato eventual de distúrbios digestivos sem severidade, desenvolvia incapacidade para os esforços, com falta de ar, tonteira, sudorese, palpitação e dor no peito de vários tipos, geralmente apical, com irradiação para a axila esquerda. Os sintomas tanto regrediam lenta, mas espontaneamente, como podiam necessitar de medicamentos ou até tornarem-se irreversíveis.

10. “CORAÇÃO IRRITÁVEL” (1871) - DESAFIO À ANATOMOCLÍNICA IV - Jacob Mendez DaCosta (1833 – 1900) e o “Coração Irritável” Ausculta cardíaca: arritmias variadas e pequenas alterações (B1 hipofonética, SS em área mitral). Respiração: curta, com a freqüência aumentada. Pulso radial: freqüência aumentada, mesmo em repouso. Diagnóstico de doença cardíaca funcional: 1. A exclusão das cardiopatias então conhecidas: doenças aneurismática, valvular e pericárdica; 2. O complexo sintomático e a incapacidade para desenvolver tarefas físicas sob tensão; 3. A pobreza dos achados físicos usualmente associados a doença orgânica.

11. “CORAÇÃO IRRITÁVEL” (1871) - DESAFIO À ANATOMOCLÍNICA IV - Jacob Mendez DaCosta (1833 – 1900) e o “Coração Irritável” Entre as possíveis causas da doença, DaCosta incluía as condições objetivas e subjetivas proporcionadas pelo cenário da guerra civil: marchas forçadas, alimentação inadequada, distância do lar, sensação de morte iminente. Mas, como cada um, ou mesmo, todos esses fatores poderiam provocar alterações no funcionamento do coração? Na convicção de ausência inicial de lesão orgânica, DaCosta admitiu a existência de uma doença cardíaca funcional e, para explicá-la, recorreu ao conceito de “irritação”.

12. “CORAÇÃO IRRITÁVEL” (1871) - DESAFIO À ANATOMOCLÍNICA V - Breve trajetória do conceito de “irritação” Francis Glisson (1597 – 1677) - De Ventriculo (1677): sua doutrina da irritabilidade tecidual expressa a tendência geral do corpo animal a reagir às influências do ambiente. Albrecht von Haller (1708 – 1777): irritabilidade é uma característica de certos órgãos - especialmente dos músculos -, de reagir aos estímulos, isto é, responder com contração a influências mecânicas, térmicas, químicas e elétricas. William Cullen (1710 – 1790): doutrina patológica em que era central o papel do sistema nervoso, cuja energia dominaria todos os órgãos. Quando exagerada, o tônus por ela produzido se transformaria em espasmo e, quando reduzida, se manifestaria como atonia.

13. “CORAÇÃO IRRITÁVEL” (1871) - DESAFIO À ANATOMOCLÍNICA V - Breve trajetória do conceito de “irritação” John Brown (1735 – 1788) O fator decisivo na geração de doenças não é a intensidade da energia nervosa, mas o estímulo, o fator excitante capaz de movimentar esta energia. As respostas do organismosão conseqüência dos estímulos provenientes do ambiente - entre os quais, as emoções -, de forma que toda a vida é uma condição determinada e mantida pelos estímulos. Se os estímulos atuarem dentro de um nível normal, a reação do organismo também o será. Alguns estímulos, como venenos, substâncias infecciosas, emoções violentas etc., têm a capacidade de produzir doenças. “É certo que a vida é um estado forçado; que os seres vivos tendem, a cada instante, para a destruição; que estes seres, só a custo, se mantêm durante um tempo reduzido e com o auxílio de potências exteriores, e que acabam por morrer, sucumbindo a uma necessidade fatal.” Elementa Medicinae, parágrafo 72, 1780.

14. “CORAÇÃO IRRITÁVEL” (1871) - DESAFIO À ANATOMOCLÍNICA V - Breve trajetória do conceito de “irritação” François Broussais (1772 – 1838): a excitação é o fato vital primordial O homem só existe pela excitação exercida sobre seus órgãos pelos meios nos quais é obrigado a viver. As superfícies de relação, tanto internas quanto externas, transmitem, por sua enervação, essa excitação ao cérebro, que a reflete em todos os tecidos. A excitação pode se desviar do estado normal e constituir um estado doentio. Os desvios podem ser de duas naturezas: por falta ou por excesso. “Essa segunda fonte de doenças, o excesso de excitação convertido em irritação é, portanto, muito mais fecunda que a primeira, ou a falta de excitação, e pode-se afirmar que é dela que decorre a maior parte de nossos males”. De l’irritation et de la folie, 1828.

15. “CORAÇÃO IRRITÁVEL” (1871) - DESAFIO À ANATOMOCLÍNICA VI - Qual o futuro da Síndrome de DaCosta? Para cruzar a fronteira do obscuro domínio da doença cardíaca funcional, DaCosta valeu-se do conceito de “irritação”, que lhe permitia correlacionar a dor precordial não a lesões orgânicas, mas a estímulos externos. Pode-se supor que alguns de seus pacientes apresentassem febre reumática, hipertireoidismo, tuberculose, malária ou, até mesmo, escorbuto, que também pode exercer influência sobre o sistema cardiovascular. Tudo isso subtraído, ainda permanece um grupo heterogêneo, vagamente designado como “funcional”, para o qual a sofisticada medicina de nosso tempo tampouco oferece explicação satisfatória.

16. “CORAÇÃO IRRITÁVEL” (1871) - DESAFIO À ANATOMOCLÍNICA VI - Qual o futuro da Síndrome de DaCosta? Na condução desta pesquisa utilizamos o referencial teórico da epistemologia do médico Ludwig Fleck como fonte de categorias de análise. Para compreender o saber médico, Fleck propôs dois instrumentos importantes: o ‘coletivo de pensamento’ (a comunidade de cientistas de um determinado campo) e o ‘estilo de pensamento’ (as pressuposições a partir das quais cada coletivo constrói seu arcabouço teórico). Em sua concepção, o tipo de saber se modifica segundo o estilo de pensamento.

17. “CORAÇÃO IRRITÁVEL” (1871) - DESAFIO À ANATOMOCLÍNICA VI - Qual o futuro da Síndrome de DaCosta? Ludwig Fleck (1896 – 1961) e as transformações no pensamento médico “Sobre algumas características especiais do pensamento” (1927) As ‘doenças’ constituem construções dos médicos, são acontecimentos de extrema complexidade, o que torna impossível um ponto de vista ‘global’; “Sobre a crise da verdade científica” (1929) Os agentes “causais” das doenças também são construídos. Os critérios de classificação podem variar segundo o objetivo da investigação, podendo ser mais restritiva (para excluir casos duvidosos) ou inclusiva (para evitar subavaliação). “Coletivo de pensamento”: unidade social da comunidade de cientistas de um determinado campo; “Estilo de pensamento”: pressuposições a partir das quais o coletivo constrói seu arcabouço teórico. Quando há mudança no estilo de pensamento, surge um novo saber, incomparável ao anterior.

18. “CORAÇÃO IRRITÁVEL” (1871) - DESAFIO À ANATOMOCLÍNICA VI - Qual o futuro da Síndrome de DaCosta? A história do pensamento médico sobre distúrbios “funcionais” do coração parece iniciar-se com Jacob Mendez DaCosta. Logo a seguir, este quadro tomará outras designações que não postulam um mecanismo causal, como “coração dos soldados” e “síndrome de DaCosta”, ou procuram limitá-lo a uma hipótese particular, a “síndrome de esforço”. • DaCosta, 1871: Coração irritável Síndrome de DaCosta Coração dos Soldados • Lewis, 1917: Síndrome de Esforço

19. “CORAÇÃO IRRITÁVEL” (1871) - DESAFIO À ANATOMOCLÍNICA VI - Qual o futuro da Síndrome de DaCosta? • Oppenheimer, 1918: Neurastenia, Astenia Neurocirculatória Durante a I Guerra Mundial, a utilização da melhor tecnologia disponível (raios-X, eletrocardiograma etc.) produziu a “astenia neurocirculatória”, atribuída a um desequilíbrio ou disfunção do sistema nervoso autônomo. Este termo já fora utilizado em artigos científicos desde, pelo menos, 1869. Talvez, surja agora como tradução da supremacia de um novo “coletivo”, que passa a impor seu “estilo de pensamento”. A seguir, também foi proposta a expressão “desequilíbrio autonômico”, referindo-se à mesma concepção.

20. “CORAÇÃO IRRITÁVEL” (1871) - DESAFIO À ANATOMOCLÍNICA VI - Qual o futuro da Síndrome de DaCosta? • Astenia Neurocirculatória

21. “CORAÇÃO IRRITÁVEL” (1871) - DESAFIO À ANATOMOCLÍNICA VI - Qual o futuro da Síndrome de DaCosta? • Kessel e Hyman, 1926: Desequilíbrio autonômico • Wood, 1941:Neurose Cardíaca Durante a II Guerra Mundial, os cardiologistas britânicos associaram-se a um “coletivo de pensamento”, até então, pouco presente no debate – os psiquiatras -, e passaram a dar ênfase a uma explicação psicológica para estes pacientes, introduzindo expressões como “neurose cardíaca” e “neurose de guerra”.

22. “CORAÇÃO IRRITÁVEL” (1871) - DESAFIO À ANATOMOCLÍNICA VI - Qual o futuro da Síndrome de DaCosta? • Últimas décadas do século XX • Vertiginosa incorporação de tecnologias de imagem à prática médica. • Assim, com base em achados de cineangio e fonocardiografia, foi demonstrada a associação entre sintomas muito similares aos atribuídos à síndrome de DaCosta e alterações da ausculta cardíaca. Daí, surgiu uma nova entidade clínica. Barlow, 1963:Síndrome da Cúspide Redundante Síndrome do Clic Mesossistólico Síndrome de Barlow Prolapso de Válvula Mitral Finalmente, pareceu aplacar-se a obstinação de um sintoma à procura de sua alteração orgânica. Mas, até quando?