VENOM ALLERJİLERİ

1. VENOM ALLERJİLERİ Prof.Dr.M.Sadık Demirsoy Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Allerji Bilim Dalı

2. ARI ALLERJİSİ En sık görülen ve en sık anafilaksi nedeniyle ölüme sebebiyet veren böcek allerjisi türü arı venom allerjisidir.

3. İlk arı allerjisi M.Ö.Mısır Firavunu Menses’in yaban arısı sokması sonucu anafilaksiden ölmesi ile kayıtlara geçmiştir.

4. EPİDEMİYOLOJİ 1) Toplumda genel olarak arı venom allerjisi sıklığı %0,4 – 5 2) Golden, arı allerjisi olmayan işçilerde deri testi ve RAST ile venom spesifik IgE pozitifliğini %25 civarında bulmuştur. 3) Türkiye’de arı venom allerjisi sıklığı %2,2 bulunmuştur.

5. 1) Erkeklerde arı allerjisinden ölüm kadınlardan fazladır (2/1) 2) Yaşlılarda ölüm riski daha yüksektir. 3) Çocuklarda arı allerjisine bağlı reaksiyonların çoğu ürtiker şeklinde görülür. 4) Ölümler kardiyovasküler, solunum ve merkezi sinir sistemi komplikasyonları sonucu olmaktadır. 5) Yıllık ölüm oranı %0,45 – 0,9

6. ARILARIN SINIFLANDIRILMASI HYMENOPTERA Super FamilyApoidea Vespoidea Scoliodea FamilyApidae Halictidae Vespidae Farmicidae (Sweet bees) (Yaban arısı) Subfamily Apinae Vespinae Polistinae Myrminicae *Hornets Paper wasps (Fire ants, GenusApini Bombini (Yabani Arı) (Sarıca arı) Harvester ants) (Honey bees)(Bumble bees) * Yellow jakets (Bal arısı) (Kıllı arı) (Sarı arı )

7. Hornet Sarı arı Paper wasp. Sarıca arı Ateş karıncasi Bal arısı (apis meliferma

8. Son yıllarda moleküler düzeyde allerjide gelişmeler ve özellikle I. Tip aşırı duyarlık reaksiyonu mekanizmasının aydınlanması üzerine arı sokması sonucu gelişen anafilaktik reaksiyonların gerek tanısı, gerek spesifik tedavisi ve gerekse korunma yöntemlerinde büyük gelişmeler kaydedilmiştir.

9. ARI ALLERJİSİ • Honey bees (Bal arısı) ve Bumble bee (Kıllı arı) b) Vespidler (Yaban arıları) * Wasps (Eşek arısı) * Yellow jackets (Sarı arı) * Hornets (Yabani arı)

10. Bal arısı (Honey bee) • İnsanları en fazla sokan ve etrafta en sık bulunan grup • Apinea alt ailesinin en önemli üyesidir. • Sarı kahverengi çizgileri olan 1,5 cm boyunda kısa tüylü arılardır. • Yuvasını toprak ya da toprağa yakın ağaç kovuklarında yapar. • Kışkırtmadan sokmazlar. • Çok sokuşlu ataklar ölüme sebebiyet verebilir.

11. Arının iğnesi ve venom kesesi sokulan kişinin derisi içinde kalır. Venom kesesi kasılarak zehir boşalır. • Kancalı olan arı iğnesi deriden çıkarılmazsa zehir akmaya devam eder. • Arı, sokuşu takiben birkaç saat içinde ölür. • Diğer arı türleri iğneleri deride kalmadığı için defalarca sokabilirler. • Bu özelliği teşhiste önemlidir. • Arı balında polen bulunmasına rağmen arı zehiri bulunmaz. • Arı zehirinde de polen bulunmaz.

12. Kıllı arı (Bumble bee) • Büyük, yavaş hareket eden, sarı ve siyah renklerde çizgileri olan sakin arılardır. • Arı sokmalarının küçük bir kısmından sorumludur. • Bumble bee ile sokuşlar, bal arısına göre çok daha seyrektir.

13. Vespid’ler (Yaban arıları) • Polistinae ve Vespinae olarak iki gruba ayrılırlar. • Polistinae alt ailesinde “Paper wasp (Sarıca arı)”, Vespinae alt ailesinde ise “Hornets (Yabani arı)” ve “Yellow jackets (Sarı arı)”lar bulunur.

14. Yellow jackets (Sarı arı), sarı çizgileriyle Hornet’lere benzer ancak göz altlarında siyah bantlar yoktur. • Ok gibi fırlayan karakteristik bir uçuş özelliğine sahiptir. • Çok saldırgandırlar. • Kovanlarını ağaç, çalılık, kütükler ve toprak oyuklarına yaparlar. • İnsanları en çok sokan vespid türlerini oluştururlar. • Özellikle bahçe işleri ile uğraşan ve çim biçen kişiler için bir risk oluşturur.

15. Hornet (yabani arı veya Eşek arısı)’ler ince vücutlu ve sarı kırmızı çizgilidir. • Kovanlarını çatı kolonları, dam saçakları ve duvar oyuklarına yaparlar.

16. ZEHİR FRAKSİYONLARI 1) Uzun yıllar, arıların tam vücut ekstreleri teşhis ve tedavi amacıyla kullanılmıştır. 2) 1930’larda Benson, ilk defa bir arıcıya arının tam vücut ekstresi ile immünoterapi uygulamıştır. 3) 1956’larda Loveless, etkili maddenin arı zehiri olduğunu bildirmiştir. 4) Tam vücut ekstresi içinde arı zehirinin etkili olabilecek dozlarda bulunmadığını ve plasebo ile arasında bir fark olmadığı kanıtlanmıştır.

17. 5) 1964 yılında elektrik uyarısı ile bal arılarının saf venomu elde edilmiştir. 6) 1978 yılında Venom İmmünoterapi (VİT)’nin %97 etkili olduğu gösterilmiştir. 7) 1979 yılında da arı venomunun ticari kullanımına izin verilmiştir. 8) Arı venomu biyolojik aktivite gösteren protein ve peptid komponentleri içermektedir. 9) Venomdaki allerjenler daha çok protein tabiatında olup, enzimatik aktivite gösterirler.

18. BAL ARISI VE YABAN ARISI (VESPİD) ZEHİRLERİ İÇİNDEKİ PEPTİD VE PROTEİN KOMPONENTLERİ BAL ARISIYABAN ARISI (VESPİD) . Mol ağ. Zehir Oranı (%) Mol ağ. Zehir Oranı (%) . Proteinler Fosfolipaz A2 15800 12 0 0 Fosfolipaz A1 0 0 37000 6-14 Hyaluronidaz 45000 2 – 3 43000 1-3 Antijen 5 0 0 23000 3-10 Asit fosfotaz 49000 ? 49000 ? Peptidler Mellitin 2840 50 0 0 Apamin 2038 2 0 0 Mast Hücresini Degranüle Peptid 2593 2 1600 ? Kinin 0 0 1200 ?

19. Arının bir sokmasında verilen zehir miktarı 0,2 – 2 μlt’dir. • Vespid zehirleri, yüksek oranda çapraz reaksiyon gösterir

20. BAL ARISI ZEHİRİ HİYALÜRONİDAZ Venomda %2 – 3 oranında bulunur. Venomun yayılmasını sağlayan bir yayılma faktördür. Sokulan yerde doku yapısını enzimatik hidroliz yoluyla bozar. Tek başına lokal veya genel toksik etkileri yoktur. Diğer zehir fraksiyonlarının enzimatik etkilerini artırır ve potansiyalize eder. Molekül ağırlığı 45000 .

21. FOSFOLİPAZ A Hoffman ve ark., arı zehiri içerisinde yüksek molekül ağırlıklı iki ayrı fosfolipaz tespit etmişlerdir. Zehir oranının yaklaşık % 12’sini oluşturur. 16000 gibi yüksek molekül ağırlıklıdır. Hücre için çok toksiktir. Hücre membranı ve hücre çatısını oluşturan fosfolipidleri tahrip ederek hücre fonksiyonlarını bozar. Vasküler permeabiliteyi arttırır. Hipotansiyon yapar Düz kas kontraksiyonu yapar Mast hücresini degranüle eder

22. PEPTİDLER Üç tiptir 1. Mellitin 2. Apamin 3. Mast hücrelerini degranüle eden peptid

23. PEPTİDLER MELLİTİN 1. Mol ağırlığı 2840 2. % 50 oranında bulunur. 3. Eritrositleri hemoliz eder. 4. Sokulan yerde ağrı ve enflamasyona sebep olur. 5. Kapiler permeabiliteyi arttırır. 6. Kan basıncını düşürür. 7. Düz kas kontraksiyonuna neden olur. 8. Yüksek toksik etkisi nedeniyle hücre hasarına yol açar. 9. Histamin salınımına neden olur.

24. APAMİN 1. 2038 mol ağırlığında bir peptid’tir. 2. Nörotoksik etkisi ile MSS eksitasyonuna neden olur. 3. Fosfolipaz gibi etki gösterir. MAST HÜCRESİNİ DEGRANÜLE EDEN PEPTİD 1. Mol ağırlığı 2593 olup toksiktir. 2. Kapiler permeabiliteyi arttırır. 3. Histamin salınımına sebep olur.

25. VESPİD (YABAN ARISI) ZEHİRLERİ Zehir kompozisyonları birbirlerine çok benzer. Yellow Jacket (Sarı arı): 1) Fosfolipaz A1 2) Hiyalüronidaz 3) Kinin 4) Histamin, Serotonin, Dopamin vs. bulunur. Hornet (Yabani arı): 1) Bu komponentlerin çoğu mevcuttur. 2) Farklı olarak Hornet Kinin adı verilen Kinin ve Asetilkolin içerirler.

26. ARI ZEHİRLERİ ARASINDA ÇAPRAZ REAKSİYON Bal arısı Apoidea; Wasp, Hornet, Yellow Jacket Vespoidea ailesindendir. Bu tür farklılığı zehirlerin allerjenik özelliklerinde farklılıklar oluşturmaktadır. Bu nedenle bal arısı ile diğer Vespid’ler arasında bir dereceye kadar çapraz reaksiyon görülebilir.

27. Vespid venomları proteinleri içerdiklerinden aralarında kuvvetli çapraz reaksiyon vardır. Hiyalüronidaz ve Antijen 5 proteinleri içeren farklı Vespid cinsleri arasında kuvvetli çapraz reaksiyon mevcuttur. Ancak fosfolipaz proteinleri arasında çapraz reaksiyon saptanmamıştır.

28. İMMÜNO-ALLERJİK MEKANİZMALAR Akut sistemik reaksiyonlar genelde IgE’e bağlı olarak gelişir. Bu durumda deri testleri pozitif bulunur. Bazı sistemik reaksiyonlar IgG grubuna bağlı olarak da gelişebilir. Zehirdeki antijenik komponentler, non-immünolojik mekanizma ile mast hücrelerini direkt olarak uyarabilir.

29. ARI ALLERJİSİ I – SOKMA SONUCU GELİŞEN REAKSİYONLAR II – İNHALASYON YOLUYLA GELİŞEN REAKSİYONLAR

30. I – SOKMA SONUCU GELİŞEN REAKSİYONLAR KLİNİK BELİRTİLER 1. Arı sokmasını takiben genellikle 15 dak. içerisinde başlar. 2. Kural olarak ne kadar erken başlarsa şiddeti o kadar büyüktür. 3. Klinik tablo belirtilerin tipi ve şiddeti açısından kişiden kişiye farklılık gösterir. 4. Reaksiyonları 4 grupta toplayabiliz: 1- Lokal reaksiyonlar 2- Nadir gelişen reaksiyonlar 3- Toksik reaksiyonlar 4- Sistemik reaksiyonlar

31. LOKAL REAKSİYONLAR Allerjisi olmayan normal kişilerde arının soktuğu yerde ortaya çıkan reaksiyonlardır 1) Hafif derecede kızarıklık, şişme, kaşıntı, hafif ağrı 2) Belirtiler birkaç saat içinde kaybolur. 3) Nadiren orta ve ağır şiddette olan belirtiler 2 – 7 gün sürebilir. 5) Bu reaksiyonla birlikte bazen bulantı, kusma, halsizlik ve kırgınlık olabilir. 6) Tedavide aspirin ve steroidler kullanılabilir. 7) Bu reaksiyonlar spesifik IgE’e bağlı değildir. 8) İmmünoterapi gerekmez. 9) Bu tip vakalarda ileride başka bir sokuşta anafilaksi riski vardır.

33. NADİR GELİŞEN REAKSİYONLAR 1) Vaskülit , Nefrotik Sendrom, Nörit, Ansefalit 2) Serum hastalığı • Ürtiker, Ateş, Proteinüri, Lenfadenomegali, • Artralji ve artropati 3) Atipik reaksiyonlar • Burun akıntısı • Kusma, diyare • Myastenia gravis • Periferik nöropati

34. TOKSİK REAKSİYONLAR 1) Aynı anda çok sayıda sokulmayı takiben gelişir. 2) Reaksiyonlar zehir fraksiyonlarının toksik etkileri ile ortaya çıkar. 3) Vasküler kollaps, hipotansiyon, şok ve ölüm görülür.

35. SİSTEMİK REAKSİYONLAR 1) Yaygın ürtiker, kızarıklık, şişlik, kaşıntı ve anjioödem 2) Farinks, larinks, epiglottis ve trakeada ödem ve aşırı derecede sekresyon artışı 3) Bronko-spazma bağlı nefes darlığı, wheesing ve larinks ödemine bağlı stridor. 4) Dolaşım kollapsı, şok, hipotansiyon ve aritmiler 5) Bulantı, kusma, spazm ve diyare 6) Uterus kontraksiyonu

36. SİSTEMİK REAKSİYON RİSKİ • Başlangıç reaksiyonu • Lokal : %5 • Hafif : %15 – 30 • Ağır : % 5 • Yaş • Yaşlılarda risk fazla; çocuklarda nadir • Çocuklarda tekrar eden sokuşlarda ağır reaksiyon riski % 16, çok ağır reaksiyon riski %1,8 • Arı tipi • Bal arısı ile %50 • Waspta %25 • Beta bloker alanlar, arıcılar ve bağ bahçe işleri ile uğraşanlar, astımı olanlar • İki sokma arasında geçen zaman 5 yıldan fazla ise risk % 5 – 80

37. SPESİFİK IgE DÜZEYİ Hastalar arasında farklılık gösterir. 2 – 3 hafta sonunda bir en yüksek düzeye ulaşır. Serum spesifik IgE düzeyi ile sonraki sokuşta gelişecek reaksiyonların şiddeti arasında bir ilişki yoktur.

38. II – İNHALASYON YOLUYLA GELİŞEN REAKSİYONLAR Böcekler • Arılar, pireler, tatarcık, su sineği • Kelebekler, güveler, pervaneler, mite’ler hamam böceği Vücut parçaları • Pulları, kılları, tüyleri, çeşitli vücut parçaları Böcek çıkartıları

39. Bronşial astma, rinit ve konjonktivit şikayetleri • Hamam böceği ile yapılan çalışmalarda spesifik IgE antikorlarının varlığı gösterilmiştir. • Şikayetlerden sorumlu tutulmaları kesinlikle söylenemez.

40. TANI 1) Anamnez 2) Fizik muayene 3) Deri testleri 4) Spesifik IgE (RAST) 5) Provakasyon testi 6) Bazofillerden histamin salınım testi

41. ANAMNEZ 1) Arının sokup sokmadığı, sokan arının cinsi, soktuğu yerin tespiti, arı iğnesinin deride kalıp kalmadığı 2) Reaksiyonların nerede, ne zaman ve ne şekilde geliştiği

42. 1) Arı cinsinin belirlenmesinde deri testleri ve RAST ile spesifik IgE tayini gerekir. 2) Bal arısı ve yaban arılarının venom ekstreleri teşhis ve tedavi amacıyla piyasada mevcuttur. 0,001 – 0,0001 μg/ml’lik dilüsyonları ile intradermal testlere başlanır. 3) 1 μg/ml veya daha az konsantrasyonlardaki zehire, 1+ veya daha fazla reaksiyon, duyarlılığı gösterir. 4) İmmünolojik olarak spesifik reaksiyon gösteren ve deride tahriş yapmayan en iyi konsantrasyon 0,1 μg/ml’dir.

43. 5) Deri testi pozitif olan hastaların, yaklaşık %15 – 20 kadarı RAST negatif bulunmuştur. 6) İnvitro testlerin, deri testlerine göre duyarlılığı azdır. 7) Deri testi duyarlılığının derecesi ile arı sokma reaksiyonunun şiddeti arasında bir bağlantı yoktur. 8) Deri testi, sadece Venom Spesifik IgE varlığını gösterir. 9) Venom deri testi, tarama amaçlı kullanılmaz.

44. Deri testleri

45. TEDAVİ 1 – Korunma 2 – Medikal tedavi 3 – VİT (Venom İmmünoterapi)

46. 1 – Korunma a) Ayakkabı, uzun pantolon, uzun kollu gömlek, eldiven giymek b) Kozmetik, parfüm, saç spreyleri kullanmamak c) Koyu renkli elbiseler giymemek d) Çöp kutularını kapalı tutmak e) Açık havada yemek pişirmemek

47. 2 – Medikal Tedavi a) Anafilakside uygulanan tedavi ilkeleri arı anafilaksisinde de aynen geçerlidir. b) Yetişkinler için 0,3 mg, çocuklar için 0,15 mg’lık hazır adrenalin oto enjektörleri mevcuttur (Ana-kit, Epipen).

50. 3 – VİT (Venom İmmünoterapi) a) Tedavideki başarının sebebi, venom spesifik IgE’den dolayıdır. b) Bir sonraki arı sokmasına bağlı reaksiyonları önlemede çok etkili (%98) olduğu gösterilmiştir. c) Arı anafilaksisi anamnezi ve deri testi pozitif olan hastalara uygulanmalıdır. d) Ultrarush, Rush gibi hızlı immünoterapi veya klasik immünoterapi gibi değişik yöntemler vardır. e) Çocuklar her türlü protokolü iyi tolere ederler. f) Başlanmış VİT hamilelikte de güvenle devam edebilir.