Evaluación del varón Infértil

1. Evaluación del varón Infértil Profesor Titular: Dr. Héctor Godoy Morales Profesor Adjunto: Dr. Alfredo Ulloa Aguirre Presenta: Dr. Horacio J. Alvarado D. R1BR

2. Introducción • 15% de las parejas no pueden concebir después de un año de relaciones sexuales sin protección • Factor masculino: 20%

3. Metas en la evaluación • Muchas causas • Identificables y reversibles • Obstrucción ductal • HipogonadismoHipogonadotrófico • Identificables y no reversibles • Atrofia testicular bilateral secundaria a orquitisviral

4. Metas en la evaluación • Propósito es identificar la causa • Reversible • Mejorar la fertilidad y dar la oportunidad de concebir • Si no hay tratamiento correctivo • TRA

5. Metas en la evaluación • Las metas en al evaluación del varón infértil son • Detectar condiciones potencialmente reversibles • Detectar condiciones que necesiten TRA usando esperma autólogo • Condiciones irreversibles que necesiten semen de donador o adopción • Condiciones que además de infertilidad requieran atención medica inmediata • Anormalidades genéticas

6. Cuando evaluar para infertilidad • Pareja que no pueda concebir después de un año de tener relaciones sexuales sin protección • Antes de el año • Factor de riesgo de infertilidad masculina • Historia de criptorquidia bilateral • Factor de riesgo de infertilidad femenina • La pareja tiene dudas del potencial de fertilidad masculino

7. Cuando evaluar para infertilidad • Evaluación Inicial • Historia clínica • Examen físico • Dos análisis de semen por separado al menos de un mes

8. Componentes de una evaluación completa en infertilidad masculina • Evaluación Inicial con alteración • Evaluación endocrina • Urianálisisposteyaculatorio • Ultrasonido • Exámenes especializados en semen y espermas • Mapeo genético

9. Historia Médica • Identificación de factores de riesgo • Antecedentes médicos y quirúrgicos • Uso de medicamentos • Alergias • Historia reproductiva familiar • Historia de infecciones pasadas • ETS y Infecciones respiratorias

10. Historia Médica • Historia reproductiva • Frecuencia coital y duración • Duración de la infertilidad • Infecciones en la infancia • Exposición a toxinas gonadales (calor)

11. Historia Médica • Examen Físico • Examen de pene incluyendo meato uretral • Palpación de testículos y medir su tamaño • Presencia y consistencia de el epidídimo y vasa • Presencia de varicocele • Caracteres sexuales secundarios • Examen rectal

12. Análisis de semen • Debe de realizarse • 2 a 3 días de abstinencia • Colectado por masturbación o en acto sexual usando un peservativoespecial. • Debe ser colectado en casa o laboratorio • Debe ser mantenido a temperatura corporal durante el transporte • Una hora de la recolección

13. Análisis de semen

14. Evaluación endocrina • Cuando se debe de realizar • 1) Análisis anormal del semen • ( < 10 millones/mL) • 2) Daño en la función sexual • 3) Datos clínicos sugestivos de otra endocrinopatía

15. Evaluación endocrina

16. Evaluación endocrina • Valores normales • FSH: 3 – 18 mUI/mL • Testosterona: 275 – 875 ng/mL • LH: 2.9 – 9.3 mUI/mL

17. UrianálisisPosteyaculatorio • Bajo volumen o ausencia de eyaculación • Eyaculación retrógrada • Obstrucción del conducto eyaculatorio • Hipogonadismohipogonadotrofico • Ausencia congénita de vasos deferentes Volumen de eyaculado menor a 1ml y que no se haya diagnosticado CBAVD o Hipogonadismohipogonadotropico

18. UrianálisisPosteyaculatorio • Se centrifuga por 10 minutos con un mínimo de 300 gr y se inspecciona con un microscopio a 400 x • Si hay presencia: Eyaculación retrógrada

19. Ultrasonido transrectal • Indicado en azoospermia con vasa palpable o con bajos volúmenes de eyaculado para ver si hay obstrucción de conducto

20. Ultrasonido escrotal • Indicado en pacientes en que la exploración física del escrotoesdifícil o inadecuada o si se sospechamasa testicular

21. Pruebas especializadas en semen y esperma • Reservadas solo para la identificación de la causa de infertilidad y dar un tratamiento directo • Cuantificación de leucocitos en semen • Anticuerpos antiespermáticos • Pruebas de viabilidad espermática • Interacción moco cervical - esperma • Prueba de oocito libre de zona de hamster • Análisis de esperma asistido por computadora

22. Cuantificación de leucocitos en el semen • Número elevado deficiencias en la función y motilidad • Diferenciar: leucocitos y células germinales inmaduras (células round) • Análisis citológico • Inmunohistoquímica • Pyoespermia: >1 millón/mL leucocitos • Infección o Inflamación

23. Anticuerpos antiespermáticos • Factores de riesgo • Obstrucción ductal • Infección genital previa • Trauma testicular • Vasovasostomia previa • Considerar: Astenospermia aislada con concentración normal de espermas, aglutinación de espermas o prueba postcoital anormal.

24. Anticuerpos antiespermáticos • Se encuentran en la superficie del esperma • Líquido seminal • No usar si se va a realizar ICSI

25. Pruebas de viabilidad espermática • Se mide usando semen fresco • tinción con eosina o azul trypan • Prueba de inflamación hipoosmótica • Determina la viabilidad de los espermatozoides no móviles • Membranas celulares intactas

26. Pruebas de Interacción moco cervical - esperma • Prueba post – coital • Examen del moco cervical antes de la ovulación y unas horas después del coito • Identificación de espermatozoides móviles en el moco

27. Prueba del oocito libre de zona de hamster • Se remueve zona pelucida del oocito del hamster y se une espermatozoide humano con el oocito del hamster. • Prueba de penetración del esperma

28. Análisis del esperma asistido por computadora • Requiere instrumentos sofisticados • Medición de número de espermas • Motilidad • Morfología • Velocidad de movimiento

29. Otras pruebas especializadas • Reacción acrosomal • Pruebas bioquímicas • Kreatincinasa del esperma • Medición de especies reactivas de oxígeno

30. Genética • Mutaciones del gen de fibrosis quística • Anormalidades cromosómicas • Microdelecciones del Y

31. Mutaciones del gen de fibrosis quística • Localizado en cromosoma 7 • Asociado a agenesia bilateral congénita de vasos deferentes

32. Anormalidades cromosómicas en cariotipo • Presentes en 7% de hombres infértiles • Azoospermia: 10 – 15% • Oligoespermia: 5% • Normoespermicos: 1% o menos • Síndrome de Klinefelter.

33. Microdelecciones del cromosoma Y • 10 – 15% de hombres con azoospermia o oligoespermia severa. • Se detectan con cariotipo estándar • PCR • AZFa (proximal) • AZFb (central) • AZFc (distal)