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Algoritmos de probabilidade no diagnóstico de TEP agudo

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Algoritmos de probabilidade no diagnóstico de TEP agudo. Rudolf Krawczenko Feitoza de Oliveira Grupo de Circulação Pulmonar / UNIFESP - EPM. Diagnóstico. *. Kenneth. Chest 2002;121:877–905. Apresentação clínica. Sintomas inespecíficos!. Stein. Chest 1991;100:598-603.

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algoritmos de probabilidade no diagn stico de tep agudo

Algoritmos de probabilidade no diagnóstico de TEP agudo

Rudolf Krawczenko Feitoza de Oliveira

Grupo de Circulação Pulmonar / UNIFESP - EPM

diagn stico
Diagnóstico

*

Kenneth. Chest 2002;121:877–905.

apresenta o cl nica
Apresentação clínica

Sintomas inespecíficos!

Stein. Chest 1991;100:598-603.

Lobo. Chest. 2006;130:1817-22.

Goldhaber. Lancet. 1999;353:1386-9.

fatores de risco
Fatores de risco
  • Fratura de fêmur ou quadril
  • Prótese de joelho ou quadril
  • Cirurgias maiores (abdominal/pélvica)
  • Politrauma / TRM
  • Artroscopia de joelho
  • Acesso venoso central
  • Quimioterapia
  • ICC / DPOC
  • Reposição hormonal / anticoncepcional hormonal oral
  • AVC com sequela motora
  • Neoplasia
  • Período pós-parto
  • TEV prévia
  • Trombofilia
  • Imobilização > 3 dias
  • Viagem prolongada
  • Idade avançada
  • Cirurgia videolaparoscópica
  • Obesidade
  • Gestação
  • Varizes MMIII

Torbicki. Eur Heart J. 2008;29:2276-315.

probabilidade cl nica
Probabilidade clínica

Suspeita clínica

(+ exames complementares):

PROBABILIDADE PRÉ-TESTE

Exame de imagem

(teste de confirmação)

escores de probabilidade cl nica
Escores de probabilidade clínica

Risco moderado

  • Wells
  • Genebra
  • PERC (PE rule-out criteria)
  • Impressão clínica

Risco

alto

TEP provável

Risco baixo

TEP improvável

escore de wells
Escore de Wells
  • Probabilidade:
  • baixa < 2,0 pontos
  • intermediária 2,0 a 6,0 pontos
  • alta > 6,0 pontos
  • Probabilidade:
  • ≤ 4,0 improvável
  • > 4,0 provável

Wells. Ann Intern Med 1998;129:997-1005.

Wells. Tromb Haemost 2000;83:416-29.

escore de genebra
Escore de Genebra

Le Gal. Ann Int Med 2006;144:165-71.

Wicki. Arch Int Med 2001;161:92-7.

  • Probabilidade:
  • baixa 0 a 3 pontos
  • intermediária 4 a 10 pontos
  • alta ≥ 11 pontos
escore de genebra1
Escore de Genebra

Wicki. Arch Int Med 2001;161:92-97.

wells vs genebra
Wells vs. Genebra

Estudo prospectivo, multicêntrico.

807 pacientes

Douma. Arch Int Med 2011;154:709-18.

d d mero
D-dímero
  • Se negativo exclui TEP em pacientes com probabilidade clínica:
    • Baixa (qualquer método)
    • Intermediária (ELISA)
    • TEP improvável (ELISA)
  • Não deve ser usado em pacientes com alta probabilidade clínica

Geersing. BMJ 2012;345:e6564.

J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68.

d d mero1
D-dímero
  • Condições que alteram o D-dímero:
    • Gestação > 20 semanas
    • Câncer
    • Pós-operatório
    • Idosos

Stein. Am J Med 2008;121:565-71.

d d mero ajustado para idade
D-dímero ajustado para idade

< 60 anos → 500 μg/L

≥ 60 anos → 750 μg/L

Douma. BMJ 2010;340:c1475.

Schouten. BMJ 2012;344:e2985.

perc pe rule out criteria
PERC (PE rule-out criteria)

Baixa probabilidade clínica pelo escore de Wells +

Não

Não

Não

Não

Não

Não

Não

Não

  • Idade ≥ 50 anos?
  • FC ≥ 100 bpm?
  • SpO2 < 95% em ar ambiente?
  • História de hemoptise?
  • Uso de estrogênio?
  • Diagnóstico prévio de TEV?
  • Cirurgia ou trauma recente?

(IOT ou hospitalização nas últimas 4 semanas)

  • Edema unilateral MMII?

Kline. J Thromb Haemost 2008;6:772-80.

caso cl nico 1
Caso clínico 1
  • Masculino, 74 anos
  • Dispneia súbita há 1 dia
  • AP:
    • TEP prévio após fratura de fêmur D
    • Mobilidade reduzida
    • Varizes de MMII
    • EF: FC 110 bpm, SpO2 78% a.a.

Edema unilateral MI D

caso cl nico 2
Caso clínico 2
  • Masculino, 70 anos
  • Síncope após viagem de avião em classe executiva (10h)
  • AP:
    • TEP há 12 anos em pós-operatório ortopédico
    • Hiperplasia prostática benigna
      • Início recente de doxazosina (alfa-bloqueador / vasodilatador)
    • EF: FC 92 bpm, SpO296% a.a.
caso cl nico 21
Caso clínico 2
  • Probabilidade clínica:
    • Wells: 1,5 pts (baixa/improvável)
  • Liberado do PS:
    • Síncope ↔ doxazosina ?
tep e viagem prolongada
TEP e Viagem prolongada

Metanálise: 4.055 pacientes

Viagem ↑ 3x chance TEV

(↑18 a 26% a cada 2 horas)

Chandra. Ann Intern Med 2009;151:180-90.

caso cl nico 22
Caso clínico 2
  • Evoluiu com dispneia progressivaedor torácica, com necessidade de retorno ao PS 2 dias após a primeira avaliação...
escores vs impress o cl nica
Escores vs. Impressão clínica

Metanálise

55.268 pacientes

Lucassen. Ann Intern Med 2011;155:448-60.

escores vs impress o cl nica1
Escores vs. Impressão clínica
  • Impressão clínica:
  • AUC = 0,81
  • Wells original:
  • AUC = 0,71
  • Genebra revisado:
  • AUC = 0,61

Penaloza. Ann Emerg Med 2013;pii:S0196-0644 [Epub ahead of print].

escores vs impress o cl nica2
Escores vs. Impressão clínica

Kabrhel. Chest 2005;127:1627-30.

slide30

Sinais e sintomas de TEP

Excluir outras causas com história clínica, EF e RX tórax.

Suspeita TEP

Escore de Wells revisado

> 4 pts

TEP provável

≤ 4 pts

TEP improvável

Sim

Angio TC* disponível imediatamente?

D-dímero# positivo?

Howard. Thorax 2013;68:391-3. 

Não

Iniciar heparina imediatamente

Sim

Angio TC* positiva?

Sim

Diagnóstico de TEP: iniciar tratamento

Não

Não

Sim

Sim

Suspeita de TVP?

US Doppler MMII positivo?

Não

Não

Buscar diagnóstico alternativo

Buscar diagnóstico alternativo

slide32

Participem !

Teremos uma programação científica onde discutiremos os temas de maior interesse profissional da área, além de abordarmos nos Cursos Pré Congresso os temas: Função Pulmonar, Sono e Infecções Respiratórias.

Veja a programação completa no site da SBPT:

http://sbpt.org.br/asma2013/congresso