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飲食障礙

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飲食障礙. 財團法人 為恭紀念醫院 兒童心智科主任 吳四維醫師 mywife@ms88.url.com.tw 037-685569*336. 至少有些是我自己能控制的 --- 我的身體、我的食物、我的體重. 一個病人這樣說. 前言.

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飲食障礙


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飲食障礙

財團法人 為恭紀念醫院

兒童心智科主任 吳四維醫師

mywife@ms88.url.com.tw

037-685569*336

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至少有些是我自己能控制的---我的身體、我的食物、我的體重至少有些是我自己能控制的---我的身體、我的食物、我的體重

一個病人這樣說

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前言
  • 臨床上常見的飲食障礙有神經性厭食症(Anorexia nervosa)、神經性暴食症(Bulimia nervosa)、暴食症(binge eating disorder)與肥胖(Obesity)等;Anorexia nervosa---”a nervous loss of appetite”;Bulimia---”ox hunger”。
  • 由於是不常見與不容易懂得行為,不容易與冗長的治療過程,有高合併症與死亡率,常讓沒有經驗的醫師感到卻步,也因此常低估了盛行率。
  • 青少年罹患的飲食障礙常合併有嚴重的併發症,且有些甚至是致命且無法回復的(ADA, 2001);
  • 這些併發症包含有生長障礙,青春期的延遲或停滯,骨骼密度的下降,造成青少年有骨質酥鬆,而一些年紀較小的小孩降的更快,因為他們身體的脂肪組織較少(Blinder).
  • 青少年女性的厭食症常抱怨體重過重而減肥,而實際上他們的體重正常(Andersen 2005),而男性的厭食症實際上卻常是因為他們的體重過重而開始限制飲食(Andersen).
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歷史沿革
  • 大約自九世紀時一個叫St. Jerome的組織,以宗教為名要求其女性教徒禁食,結果除了變瘦外,連月經也停了。
  • 1694年 Richard Morton首先發表了一份關於禁食所造成的症狀,包含瘦弱、拒絕增胖、身體形象扭曲、過動、否認生病與預後差;1868年William Gull首先提出Anorexia nervosa的名詞,來描述這些患者的身體形象扭曲、對體重過度關注、控制體重並且導致月經停止、全身無力甚至死亡等症狀。
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歷史沿革
  • 1970年代之後這些行為才逐漸受重視,Dally發現厭食症有不同類型,Bruch發現病人會吃大量食物然後再吐出來,Beumont發現厭食症有節食型與嘔吐型兩種。當時 DSM-III定義為bulimia,將暴食、排出與過度關心體型與體重均列進去。
  • Russel(1979年)首先提出Bulimia nervosa,有陣發性過度飲食、自我引吐與害怕肥怕等症狀,認為是厭食症的一種類型,當時DSM-IIIR才開始採用Bulimia nervosa的名詞。
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歷史沿革
  • Stunkard(1960)發現一些肥胖患者的飲食行為他稱為”night eating syndrome”,在凌晨狂吃,在早晨會有噁心與禁食的情形;其他如”obese binge eaters”,”compulsive overeaters”,”stuffing syndrome”等都會有bulimia但不會有purging,過去在DSMIII被分類為EDNOS( eating disorder not otherwise specified)
  • Binge eating order 因為沒有合併反向體重減輕的行為,直到DSM-IV才被列為單獨一項診斷,其與nonpurging Bulimia nervosa類似,但是後者仍會有過度運動與節食的情況,一般認為Binge eating disorder與bulimia nervosa為一連續的狀態,與就是患者常會徘徊於這兩種診斷間,但Binge eating disorder確實沒有vomiting的影響。
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促發因素
  • 並不太容易指出單一的因素,雖然body image常是此疾病討論的焦點,且對男性的飲食障礙似乎有預測的作用,依據研究希望更瘦的動力比心理或家庭問題對男女性的飲食障礙更有預測性(Wertheim et al).
  • 多數個案症狀的產生常合併有psychological、physical、 emotional 或 cultural 壓力(ADA, 2001),心理因素包含有low self esteem、feelings of helplessness and intense dissatisfaction with appearance (APA, 1998);若有完美主意個性加上容易衝動的特質與固著的認知型態,更容易造成飲食障礙(APA, 2000).
  • 根據Theodore Weltzin的說法,節食有相當的可能會引發飲食障礙,不論是在男女生,有一說法70%的高中男生曾經節食以改善體型([ANRED], 2005);49%的9歲女生曾經節食過(Maier 2003).
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促發因素
  • 研究也發現有很高比例的athletes、models、 dancers或者因為糖尿病而需要節食者罹患有飲食障礙(ADA, 2001),研究發現女性參與美術性的運動(aesthetic sports)比其他非美術性運動及沒有運動者,對於體重比較關心(Davison, Ernest, Birch1999);男性參與的運動如jockeys, wrestlers, and runners 也有比較高的機會罹患飲食障礙 (Andersen, 2005);因此認為若環境需要他們控制飲食與體重者,會增加他們罹患飲食障礙的危險。
  • 美國精神科學會基因也是造成飲食障礙的一項重要因素,特別是他們的一等女性親屬或他們雙胞胎手足也罹患有anorexia or bulimia nervosa時,他們會比一般人容易得到飲食障礙,因此證明了生物的遺傳性 (APA, 2000),但目前其遺傳性仍不清楚;因此飲障礙應是由基因與環境因素共同造成(Eating Disorder Recovery Center, 2004).
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促發因素
  • 一些研究發現不正常的serotonin 代謝在暴食症中的重要性比厭食症高,因此這兩種疾病有不同的生物特性 (Murphy & Cowan, 2001);一項英國倫敦的研究有厭食症者其 serotonin receptors的基因異常的機會是一般人的兩倍,也因此對於胃口有很大的影響 (SFWED,2005).
  • 家庭功能與關係的異常也與飲食障礙有很大的關係(APA, 1998),飲食障礙者有很高的機會比一般人過層層有虐待或創傷的經驗(ADA, 2001).
  • 飲食障礙患者約有20 to 50 percent的個案曾經有被性侵害的經驗,同時他們也容易合併其他的精神疾病,也由於低自尊與沒有價值感,他們常有適應與心理問題(APA, 2000).
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神經性厭食症臨床表現與鑑別診斷
  • 對身體形象的感覺異常,體重過輕(低於理想體重的85%)或無法按預期成長,極端怕胖與月經停止至少連續3個月。
  • 會以節食與嘔吐控制體重,過度運動,過度使用瀉劑或減肥藥。
  • 個性上較為固執與完美主義,較多身體抱怨與強迫行為,常合併憂鬱、焦慮與睡眠障礙,常社交退縮、易怒與情緒變化大,憂鬱症病人沒有胃口,但神經性厭食症患者胃口正常且有飢餓感,相當注意食物熱量。
  • 由於患者多會隱藏症狀,所以有體重減少或不明原因的內科疾病的年輕女性,都需將神經性厭食症列為鑑別診斷。
  • 拒絕維持正常的體重,極端害怕體型胖與體重增加即使體重已經過輕。對於身體重量與體型的錯誤感受,並且否認目前體重過低的嚴重性
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神經性厭食症臨床表現與鑑別診斷
  • 可能出現胃口下降與體重減輕的心理與身理疾病;心理疾病---大約有50%的患者合併有精神疾病,affective(unipolar and bipolar disorder) and personality(特別是histrionic,borderline, narcissistic) disorder因為其特別執著於body image,且過度依賴其作為衡量自我價值的條件;其他如精神分裂病會有怪異飲食習慣,焦慮症患者會因為焦慮導致胃口下降與體重減輕,但可能因此過度攝食高熱量食物如冰淇淋與巧克力,藥物濫用如安非他命與古柯鹼等會造成體重下降。生理疾病如AIDS、糖尿病、甲狀腺機能亢進、癌症等。
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神經性厭食症臨床表現與鑑別診斷
  • 神經性厭食症最主要的內科問題為營養不良與其併發症。
  • 無月經症是神經性厭食症主要的症狀,主要起源於下視丘的功能異常,導致動情激素下降,一般其泌乳激素正常,若是升高需考慮腦下垂體腫瘤的可能;動情激素下降也會導致鈣質流失造成骨質酥鬆。
  • 患者容易有euthyroid sick syndrome,也就是TSH正常,但T3,T4會降低;norepinephrine & serotonin會降低,Growth H and cortisol會升高,可能對dexamethasone suppression test沒有反應。
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神經性厭食症臨床表現與鑑別診斷
  • 可能會因為無法濃縮尿液造成尿崩症,體溫控制異常造成體溫過低,血中胡蘿蔔素過高而使皮膚變黃,血中鋅與鎂濃度下降造成體重減輕、無月經、腹脹與憂鬱。
  • 左心室功能下降、心臟輸出力下降、心搏過慢與低血壓等。
  • 由於代謝異常與脫水造成BUN(尿氮素)升高與GFR(腎絲球過濾速度)下降,引發水腫與腎結石等。
  • 肝功能指數升高合併有脂肪肝,血液會有貧血、白血球與血小板降低。
  • 長期禁食導致胃萎縮與排空速度減慢,使患者只要一吃就飽,容易便秘與腹瀉。
dsm iv
神經性厭食症診斷標準(DSM-IV)
  • 拒絕維持最低正常體重,體重低於理想體重的85%。
  • 即使體重過輕,仍強烈害怕體重增加。
  • 對自己體重與身材出現錯誤的認知,並且否認體重過輕的嚴重性。
  • 女性連續三個月月經沒來。
  • 分成兩型:

限制型(restricting type):未出現暴食與催吐、濫用利尿劑與瀉藥。

暴食/清除型(binge-eating/purging type):經常出現暴食與催吐、濫用利尿劑與瀉藥。

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神經性暴食症臨床表現與鑑別診斷
  • 強調暴食的發生無法控制的在短期內吃下大量食物,並且嘗試避免體重增加,食物咀嚼多次才下嚥,避免與其他人一起用餐,會儲藏食物,深夜或獨處時會有暴食的行為,一吃就後悔,又會想辦法吐掉,下一餐又不敢吃,一直處於飢餓狀態,因此終日對食物想念,控制力薄弱時又再出現暴食的循環,體重多在正常範圍。
  • 常因為食物引起親子與家庭衝突,自尊心下降,容易出現衝動式行為如偷竊、自我傷害、離家與藥物濫用等。
  • 合併的精神疾病大約與神經性厭食症類似,一些運動員如舉重、拳擊與柔道等,為使體重符合某一量級,所以可能在短期間內以人為的方式讓體重減輕,雖不符合飲食障礙的疾病,但日後出現神經性暴食症的機會會增加,特別是男性。
  • 內科疾病如感染、甲狀腺機能減低、糖尿病、偏頭痛與癲癇等都會有嘔吐的情形,可能因此影響神經性暴食症的診斷。
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神經性暴食症臨床表現與鑑別診斷
  • 最者要的內科問題為電解質失衡與因為嘔吐所造成的傷害。
  • 持續嘔吐結果造成血中鉀、氯離子過低與代謝性鹼中毒,過度使用利尿劑會造成低血鉀與氯的代謝性酸中毒。
  • 嘔吐會造成急性胃擴張與穿孔,食道破裂。
  • 患者常有”chipmunk face”(花栗鼠臉型)因為parotid gland swelling,對患者造成肥臉的不良外觀,常需要時間復原。
  • 牙齒常會腐蝕,血中Amylase濃度會升高,達到60IU/L以上。
  • 也可能會有月經不規則的情形特別是體重較輕者。
dsm iv1
神經性暴食症診斷準則(DSM-IV)
  • 暴食的行為特徵:在一段時間內(多為二小時)攝取過量的食物(一餐2000-3000kcal),進食時出現自我失控感,無法停止或控制所吃的食物量直到沒有食物或胃痛為止。
  • 反覆出現不適當的代償行為,以避免體重增加如自我催吐、使用瀉劑與利尿劑,或過度運動、不吃東西。
  • 三個月內,每週至少出現二次暴食與不適當的代償行為。
  • 過份關切身材或體重。
  • 不能符合神經性厭食症。
  • 分成兩型:

清除型(purging):經常出現催吐,有使用瀉劑、利尿劑

非清除型(nonpurging):未出現催吐,或使用瀉劑、利尿劑

binge eating disorder bed
Binge-eating disorder(BED)臨床表現
  • 陣發性暴食行為但不會有代償行為,吃進比平常身體需要更多的食物量直到無法再吃,與暴食症不一樣的地方在不會有purging 、fasting or excessive exercise。
  • 由於害怕被人知道,所以大多一個人且秘密的吃;常在節食一段時間後開始引發暴食。
  • 無法控制自己進食,且對自己暴食的行為感到沮喪。
  • 而肥胖(obesity)定義為體重超過理想體重的20%(BMI>30),但並不會有失去控制的感覺,對其bulimia也沒有愧疚、憤怒與挫折感,binge-eating disorder每次食物的熱量也比一般肥胖高很多。
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BED的臨床表現
  • 併發症與肥胖類似如心血管疾病、高血脂症、糖尿病、癌症等,隨著BMI的增加而提高危險性。
  • 有強烈的憂鬱、罪惡感與自我鄙視,憂鬱症或焦慮症常有暴食症狀,而暴食行為患者常會有情感型精神病、焦慮與人格異常(特別是B與C型),對負面情緒(dysphoric emotional state)的反應而有overeating behavior,binge eating的嚴重度與精神疾病的嚴重度相當。
  • BED女性患者患有major depression的終生盛行率約有31%而BN為36%(Dansky),遠高於一般人口,binge eating的行為多發生自青少年期,但成人發生的比例比青少年高,早於憂鬱症、肥胖與節食。Dansky也發現 BED患者PTSD,panic disorder的終生盛行率相較於比較組高。
  • 有較高衝動控制障礙如kleptomania & compulsive buying,臨床上為affective spectrum disorders。
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BED的診斷準則
  • 反覆的暴食行為,每週至少兩天,長達六個月。
  • 並且已影響其工作、社會功能與人際關係。
  • 主觀感覺對於暴食行為失去自我控制能力,並符合下列其中至少三項條件:

1:eating rapidly,

2:eating when not physically hungry,

3:eating when alone,

4:eating until uncomfortably full,

5:feeling self-disgust about bingeing

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流行病學研究
  • 飲食障礙90% 都是發生在青少年與年輕女性身上
  • 一項統計8 to 10 歲的兒童中,有一半的女生與1/3左右的男生不滿意自己的身材比例 (Harvard Eating Disorders Center);另一統計1,373 高中學生女生比男生高出四倍嘗試要減輕體重(63 vs. 16 percent),而男生則比女生高出三倍想要增加體重(28 vs. 9 percent) (Rosen and Gross, 2002).
  • 近三十年來飲食障礙的比例大增,特別在青少年女性(ADA, 2001)。
  • 依美國精神科學會 American Psychiatric Association (APA) 於2000年的報告,飲食障礙目前是青少年女性所罹患慢性疾病的第三位,發生率達5%,The APA 研究指出男性與女性的比例達1:6 to 1:10。
  • 但是不可否認不論anorexia 或 bulimia在男性的比例都有增加的情形 (Blinder 2005),事實上男性佔了所有神經性厭食症的19 to 30%,因此認為男性似乎有明顯增加的趨勢。
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流行病學研究
  • 大約有0.5 to 3.7%女性曾經患有厭食症(NIMH, 2001),也有估計大約是1%的青少年女性有厭食症 (ANRED, 2004),神經性暴食症的盛行率估計高達5%(依NIMH 2001估計約有1.1 to 4.2%的女性有過暴食症。
  • 13 %的高中女生曾也過催吐的行為(Maier,2003);依據APA的研究,有bulimia的比例女生比男生高8-11倍(ANRED, 2005),多半出現於青少年期,但也曾有極少數發生在兒童期。
  • BED在肥胖患者的盛行率大約30%(Spitzer 1993)女性比男性稍高,一般人口盛行率3.3-4.6%(女性:男性=5.3%:3.1%),以學生人口的統計約2.6%,男女的比例相當;其他近期的研究不管研究的方法,BED的終生盛行率約在1-3%之間,與年齡、體重與種族無關,但明顯比non binge-eating肥胖組有較低的年齡與較高的體重。
  • 神經性厭食症的發生高峰在青少年早期與晚期,神經性暴食症多發生在青少年晚期與成人早期。
  • 過去認為多發生在中、高社經階層,但目前已推翻這種說法,某些特殊職業如模特兒、芭蕾舞星與高度競爭性工作者為高危險群。
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合併症
  • 這些合併症可能在未罹患飲食障礙前就出現,也可能是在生病後因為孤立、標籤生理改變而出現 (APA, 1998).

Common Comorbid Disorders(APA 1998 )

  • · Major depression or dysthymia – diagnosed in 50 to 75 percent of patients with anorexia and bulimia nervosa
  • · Obsessive-compulsive disorder – as high as 25 percent in anorexia nervosa patients
  • · Personality disorders(borderline PD) – occur in 42 to 75 percent of individuals diagnosed with eating disorders
  • · Substance abuse disorders – present in as many as 30 to 37 percent of bulimia patients and 12 to 18 percent of anorexics
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合併症
  • 一項瑞士研究發現年輕時有重複自殺念頭的女性容易罹患厭食症(Ham 2004),大部分都有罹患其他的精神疾病,認為purging 與suicidal attempts 之間有一定的關連性,可能與缺乏衝動控制有關, 一般也認為厭食者的高自殺意念就像厭食行為也等於是一種慢性自我傷害行為(Ham).
  • 另外憂鬱症與強迫症狀在anorexia 出現的機會也比 bulimia高(APA, 2000).
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病因討論
  • 認知理論
  • 社會文化理論
  • 精神動力學理論
  • 家庭病理學說
  • 神經生物學發展
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認知理論
  • 神經性厭食症本質上被認為是以一種對於感到不足(feeling of inadequacy)的症狀與防衛方式,主要有兩種核心感覺:無力感與求完美2Ps(powerless and perfectionism);因此對自我相當嚴厲,對於任何失敗與拒絕都是對其自信心的傷害,但又沒有適當的應對方式,感到無力且無法改變其環境,所以才象徵性以限制食量來經驗一種能力的感覺,認為如果可以控制進食(如拒絕食物與控制體重),他就能控制自己的世界,更進一步相信如果可以得到完美的身體,就可以獲得完美的人生。
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認知理論
  • 神經性暴食症主要的核心觀念在剝奪與依賴(deprivation & dependence),感覺在兒童期缺乏教養,所以需要注意與關懷,所以常感到心靈空虛,將情緒的渴望轉變為身體的渴望,情緒的空虛轉變為胃部的空虛,將進食解釋為注意與關懷,又將食物排出來代表其對於過去未能接受到教養與關懷的憤怒。
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社會文化理論
  • 根據學習行為的理論:來自於媒體與輿論過度強調”瘦”才是美,以體型與體重作為其吸引力與自我價值的根據,尤其在女性身上,強調是一種面對社會壓力所學來的行為。
  • Palazzoli則認為現代女性要扮演複雜且互相衝突的角色,增加不安全感,增強其追求完美與自我控制的傾向。
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精神動力學說
  • 過去心理分析學派相信這是由於女性渴望父親以口受孕的象徵,以暴食的方式來呈現,但隨之而來感到沒有價值與憤怒,便以排出的方式來拒絕與否認這種象徵;但目前這種觀念已被認為錯誤。
  • Brown(1931)認為神經性厭食症是成長中的個體為脫離父母權威的一種病態表現。
  • 心理分析認為攝食象徵懷孕,飲食障礙使其由青春期到成人過程出現遲滯現象,心理上退化至嬰兒狀態,也就是回到口慾期。
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精神動力學說
  • Bruch & Palazoli認為精神分析治療對這類病人無效,前者認為神經性厭食症發自身體內在的刺激,認知上予以錯誤的解釋,導致出現廣泛性無力感,母親常表面有權力但實際上功能不能發揮,父親較為疏離,多為成功且要求多,對子女有過度期待,一方激進一方被動,家庭關係混亂,無法解決衝突與表達憤怒,雖被高度期待成就,但又沒有學到自我肯定與直接溝通技巧,使其無法建立自尊與自信,只能以瘦與飢餓來脫離這種困境,以達到自我控制的目的。
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精神動力學說
  • 常見的防衛機轉為否認,否認有任何問題存在,否認有體重過輕,否認有厭食/暴食症的存在,否認是怕被這種內在的衝突所淹沒,所以壓抑這種感覺,可能過度避免性接觸或者有關於性或性虐待的事情,也可能過度補償變成性雜交。
  • 憂鬱與低自尊在進食障礙常見,也常見於憂鬱症,厭食被認為是慢性自殺,認為其認同攻擊者的行為。
  • 個性常較為依賴,低活力與低智能傾向。
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家庭病理學說
  • 父母多為過度保護,在患者身上進行潛藏的競爭與衝突;Minuchin(1974)提出這些家庭多有過度干涉、過度保護、不知變通與缺乏衝突解決能力的特徵,小孩生病為維持家庭穩定,避免潛藏的衝突明顯化。
  • 這樣家庭常會傳遞訊息要壓抑情緒,鼓勵對於負面的感情內化但不表達,所以患者常會害怕表達情緒特別是憤怒,所以他們常要控制這種感覺而不是食物。
  • 有酒癮家族史的機會高,但患者合併藥物濫用的比例與一般人類似。
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家庭病理學說
  • 家庭內的Sexual abuse、physical abuse and emotional abuse都被認為可能與進食障礙有關,在這樣家庭生長的小孩,都會有一種”lack of control”的感覺,小時候都想當個好小孩,符合他人的期待,避免責難與克服罪惡感等,以一種過高、固著與不合理的標準評斷自己,認同度又低,期待以外觀來補償,卻又過度執著於身體形狀,對於些微體重變化過度反應,使用身體來尋求關懷與注意,為其自尊心的主要來源,對其身體問題過度警覺;再加上環境對於女性的壓力,使這些患者為滿足”好女孩”的期待而出現進食障礙。
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神經生物學理論
  • 有明顯的家族病史,特別是在同卵雙生的一致性高達50%。
  • Russel最早提出厭食症是由於下視丘(腹中核為飽食中樞,側核為進食中樞)病變所造成,因為在這類患者身上會見到下視丘-腦下垂體分泌異常,如生長激素升高、低甲狀腺素、腎上腺皮質素升高、濾泡與黃體素下降等,雖然大多數研究認為一旦進食狀況恢復,大多數功能都會恢復正常,但仍有7-25%在體重減輕前月經就已停止,體重恢復後下視丘功能也未完全回復。
  • 研究發現患者CSF中的MHPG & 5-HIAA濃度降低,認為可能是患者體內norepinephrine & serotonin製造不足。
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治療
  • 治療方向分成:分成多層次的

進食結構的建立

心理治療的處置

藥物治療的方式

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一般的治療原則
  • 一般飲食障礙者很少主動尋求治療(APA, 1998).
  • 一旦進入治療的過程,成功的治療需為interdisciplinary team 包含有medical、 nutritional and mental health disciplines (APA),越早確定與治療,復原的機會越大(Levine and Maine, 2002;NIMH,2001)。
  • APA (2000) 治療的場所可能是intensive inpatient settings(可以很快獲得內科協助),部分住院或門診追蹤;而體重、心臟與代謝狀況是決定何種治療方式的最重要參考因子,一旦患者體重低於理想體重下限的 85 percent ,通常都需要highly structured program and possibly 24-hour hospitalization。
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一般的治療原則
  • 住院應該在內科系統出問題前,不要嚴重到生命跡象有嚴重問題才住院,應以精神與行為狀態來考量住院的必要,如一旦病人快速的減少進食或體重的快速下降,即使已經接受治療的情形下,仍須強烈考慮住院治療;另外若有 external stressors 或 comorbid psychiatric problems時也是需要考慮住院;另外治療團隊的經驗與家庭、病患的合作關係也是考量的因素(ADA, 2001)。
  • 一般來說青少年的復原機會比成人高,越年輕治療效果越好(APA, 2000);但是很多病人治療的效果有限,並且需要長期的監控與治療 (Department of Health and Human Services, 2001).
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一般的治療原則
  • 一般來說厭食者特別難以治療,因為他們相當拒絕增加體重 (Murphy et al., 2001),特別容易擔心失控,常拒絕所有的nutritional rehabilitation efforts (Murphy et al.),因此為了道德上的考量,常會有需要讓病患強制住院,雖然在男性與女性所造成身體問題類似,但是一開始的治療仍須考慮性別的差異與社會文化的影響(Andersen); 目前缺乏專門針對男性厭食者治療的中心與治療團隊,一般也認為男性對於治療的期待也比較高(Eating Disorder Recovery Center, 2004).
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厭食症治療的方法
  • 一般分成三個階段:(1) 回復因為嚴重節食與催吐所減輕的體重; (2) 治療心理的問題如distorted self-perception, low self-esteem, and interpersonal issues; (3) 達到長期的full recovery (NIMH, 2001).
  • Evidence-based Treatments(依據APA2000的準則)
  • 1: Nutritional rehabilitation– 飲食的監控對於幫助病人回復正常體重很重要,適當的安排以符合病患的需求,對於體重嚴重過低者,住院治療會比較有效,直到病患體重回復,與其他症狀消失,但可能不容易完全消失。
  • 2: Family psychotherapy– 目標希望家屬的參與來協助症狀的減輕,協助處理可能造成厭食症的家庭關係問題,
  • 一般相信家庭治療的長期效果遠比個人心理治療來的好。
  • 3: Inpatient behavioral programs– 提供nonpunitive reinforcers如體重目標與期待行為相關的權利,常有很好的短期治療效果。
  • 4: Pharmacological treatments– 一般藥物的使用會是在體重已經回復,為了維持體重與正常的飲食行為及治療精神症狀;最常用的就是抗憂鬱劑,但記住於在嚴重營養不良的急性期不應使用藥物,Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) 經常被使用於憂鬱症、強迫症;另外 SSRIs 類的藥物需注意可能增加自殺的危險。
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進食結構的建立
  • 患者對於飢餓常沒有清楚感受,對於營養的知識缺乏,飲食行為混亂且隨機,暴食與禁食反覆出現---將其限制為三餐並注意熱量,減少零食特別是睡前,計算理想體重,通常維持以14-15Kcal/kg/day;使用”75-90%rule”要求其要吃至少75%的食物,但也要求要留10%,因為這些患者相當害怕失去控制的感覺,也因此才會去催吐,如此做可以減輕其焦慮。
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暴食症的治療方法
  • 主要的目標在於減輕或消除暴食與催吐的行為,依據NIMH (2001)需要 nutritional rehabilitation, psychosocial intervention, and medication ;特別的是治療需包含建立規則、非暴食的進食方式,改正相關的態度,鼓勵健康但不過度的運動,處理合併的焦慮與情緒症狀。
  • Evidence-based Treatments
  • 1: Cognitive behavioral psychotherapy–為個人治療著重於飲食的症狀與背後的認知問題,一般認為對於暴食症最有效,可以有效降低暴食行為、嘔吐與利尿劑的濫用 (APA, 2000).
  • ·2:Pharmacological treatments– 藥物主要為SSRIs類的抗憂鬱劑,一般認為可以有效治療暴食症,可以減少混亂的飲食行為,也可以減少合併的精神症狀,減少暴食與催吐的行為達50 to 75 %,一般建議服藥至少六個月最好一年以上(APA),藥物認為對於合併焦慮與憂鬱的病人最有效,而且能夠預防復發 (NIMH, 2001).
  • 3:Combined treatments–合併藥物、認知與行為治療的效果,比單獨使用任何一種好 (APA)。
  • 4:Group psychotherapy– 目前發現此類的治療有中等的效果,許多臨床醫師將其與個人治療合併使用(APA).
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陣發性暴食行為(BED)的治療
  • 治療的目標與步驟類似於暴食症;兩者差別在於BED的問題與體重過重有關而不是營養不良,所以他們造成的內科問題並不同,BED常有如高血壓、高血脂、糖尿病與心臟疾病(APA, 2000);治療的步驟放在注意內科的問題上;目前並沒有很多臨床的研究 與治療方式 (NIMH, 2001),若能打破其 binge-eating cycle並建立結構式的飲食習慣,讓他們減少對於食物與飲食行為有過多飢餓感、空虛感與負面情緒,其中負面感覺與飢餓感若能減少,也可以減少暴飲暴食出現的機率。
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心理治療的處置
  • 行為治療---以傳統減敏感模式,將患者對於哪些食物、情境與時間認為最危險,最容易暴食、催吐與禁食,將其順序排出逐步暴露以達減輕壓力的效果。
  • 認知治療---主要教育其瞭解這種衝動、感覺對其飲食行為的影響,找出其認知扭曲、自動性想法對於身體與食物的關連性,改正其perfetionism、 powerlessness、 ineffectiveness、 deprivation、depenency、depression、low self esteem and fear of expression等錯誤認知,用body-drawing and mirror-analysis來改正其body-image distortion。
  • 患者年紀越小家庭治療越重要,患者需要家庭支持但並不是要其負責催促患者進食,盡量減少關於其體重與體型的評論。
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藥物治療的方式
  • 由於與affective disorder有高度相關,所以常使用藥物治療的模式,如抗精神病藥物與抗憂鬱劑(TCAs,MAOI,SSRI)等,其中高劑量的fluoxetine 60mg/day對暴食症很有效有六成以上可以減少50%的暴食與催吐症狀,厭食症的治療則需要體重先回復才會有效,且fluoxetine也有預防的效果,BED由於與serotonin有強烈關係,對於抗憂鬱劑(主要SSRIs,其次TCAs-desipramine若都沒效才會用MAOIs )有很好的效果,其他如dexfenfluramine(食慾抑制劑)與naltrexone(鴉片拮抗劑)也曾被拿來治療BED 。
  • 一般以門診治療,有下列情形則需考慮住院:體重迅速減少至理想體重的80%,身體狀況對生命造成威脅,嚴重憂鬱與自殺傾向等。
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預後
  • 限制型神經性厭食症患者整體死亡率有5-18%,死亡的原因多為有心率不整、腸胃道出血與自殺等,約有3/4體重會回復到原來的75%,有1/2-3/4會恢復月經週期,有高比例會回復工作能力,但其人際關係、身體形象與飲食行為仍會有障礙(有一5年的追蹤59%不再符合症狀,1/3達到復原,且與治療方式、長短無關),且常伴隨憂鬱症狀,通常有意願住院,否認程度較低,自尊心可以獲得提升是預後良好的指標;體重過低、經常暴食與催吐、體重恢復慢者預後較差,與其發病的長短無關,有30-50%的神經性厭食症患者半年後會轉變成神經性暴食症,神經性暴食症預後優於神經性厭食症,有1/3預後良好,1/3部分改善,有1/3預後不佳(有一5年研究有3/4達完全復原,與治療的方式長短有關),預後好壞取決於病前的社會功能與負面的身體形象。