Ateneo central Sanatorio San Carlos 11 de mayo de 2011

1. Ateneo central • Sanatorio San Carlos • 11 de mayo de 2011

2. Caso clínico • 33 años, masculino • Consulta a Clínica en oct/10 por distensión abdominal de 8 semanas de evolución con un eco abdominal con hepato-esplenomegalia realizado en otro centro.

3. Caso clínico • Antecedentes personales: • FRC: ex tabaquista (dejó en 2006) • Pangastritis erosiva severa en 2002 tratado con lanzoprazol. • Pericarditis con derrame leve en el año 2002 tratado con AAS con buena respuesta. Un eco de control en el 2005 fue normal. • Várices en MMII operadas en 2006. • Varicocele operado en 2007 • Neumonía por gripe A en 2009 que requirió UTI y VNI

4. Caso clínico • Antecedentes familiares: • Padre fallecido por CA de pulmón, DBT • Madre con FA • Hermanos sanos • Hijos: 1, sano Hábitos: No alcohol, no drogas, pareja estable NO se cuenta con datos del examen físico en ese momento • Trae estudios de otro centro: eco abd y LAB

5. Eco 24/09 • INFORME: • Higado aumentado con esteatosis grado I • Vesícula biliar alitiásica de paredes engrosadas (6,8 mm), Focos de colesterolosis. Multiples pólipos de hasta 3 mm. • Via biliar no dilatada. • Bazo normal (13,9 cm) • Riñones, vejiga y páncreas normales. • Sin liquido

6. Caso clínico • LAB (02/10): • Hto 45%, Bcos 5000, pl 140000, • VSG 3, • TGO 25.9, TGP 17, FAL 249, BT 12, BD 5, GGT 100, LDH 219 Prot T 7.4, Alb 4,6 • monotest negativo, • ceruloplasmina 31, cobre 1.1, • HBV Neg, HCV negativo, Ferritina 347, HIV negativo,

7. Caso clínico • ¿diagnósticos posibles? • ¿cómo se sigue?

8. Caso clínico • Se solicitó IC con Hematología, nueva eco abdominal y TAC.

9. Caso clínico • Hematología: • PMOmédula normal; se descarta enfermedad de Gaucher • Se indica fólico 5 mg/d por trombocitopenia leve • No se observa en médula ni en sangre periférica elementos sugerentes de enfermedad linfoproliferativa como causa de la esplenomegalia

10. Caso clínico: Eco 2 de noviembre • Eco de abdomen: • Eco estructura hapática normal. Doppler de venas suprahepáticas, porta y arteria hepáticas normales. • Vía biliar intrahepática y conducto hepático común dilatados • Bazo normal. • Riñones normales. • Sin líquido libre.

11. Caso clínico • TAC de abdomen: • Calcificaciones pericárdicas. • Bazo de 17 cm • Hígado levemente aumentado de tamaño: 200 mm, sin lesiones. • Vía biliar sin litiasis, paredes finas y contenido homogéneo • Páncreas con leve aumento de tamaño en porción caudal, sin lesiones focales. • Nodulillos ganglionares intercavo-aórticos y lateroaórticos. Sin adenopatías retrop. • Mínima cantidad de líquido en retrovesical.

12. Caso clínico • ¿diagnósticos posibles? • ¿cómo se sigue?

13. Caso clínico • El paciente decide consultar otra opinión. • Un clínico le solicita: • Eco Doppler venoso de miembros inferioresbaja probabilidad de TVP; sistema profundo suficiente; insuficiencia de colaterales superficiales • Otro eco abdominal !

14. Caso clínico • Ecografía abdominal (12/12): • Hepatomegalia leve homogénea • Vía biliar normal. Vesícula de paredes engrosadas con un pólipo de 5 mm. • Esplenomegalia homogénea (429 cc) • Dilatación de vena suprahepática (17 mm) y vena cava inferior (38 mm) sin colapso inspiratorio. Flujo en la suprahepática con ondas “a” marcadas y “v “pequeñas. • Vena porta normal • Sin derrame pericárdico, ventrículo derecho impresiona de poco volumen con calcificaciones en su superficie

15. Caso clínico • Es derivado a Cardiología.

16. Caso clínico • Examen: • 110/60, FC: 72, regular, FR: 16 x’ • CV: bien perfundido, pulsos de amplitud normal, igual, regular, con edemas 2/6 en ambos MMII, IY 2/3 con colapso parcial, HM de 3 TDRC, con RHY +, no R3 ni R4, no soplos ni frote; knock pericárdico • Resp: MV normal, sin ruidos agregados

17. ECG previo Julio 2007

18. ECG dic 2010

19. Aurícula izquierda dilatada. Ventrículo izquierdo normal. Movimiento paradojal del septum; Función sistólica conservada. Aurícula derecha dilatada; Ventrículo derecho con diámetro normal, motilidad de la pared libre disminuída y función sistólica reducida (TAPSE: 18 mm). La vena cava inferior dilatada con escasa variación respiratoria (27/18 mm). Las venas suprahepáticas se hallaron dilatadas. Válvulas sin alteraciones morfológicas. Leve derrame pericárdico posterior e inferior con incremento del grosor del pericardio visceral (>3 mm). Eco Doppler cardíaco

20. Válvula mitral: Gradiente diastólico normal con variaciones respiratorias >60% (decrece velocidades de E y A en inspiración) Válvula tricúspide: Gradiente diastólico normal con variaciones respiratorias >45% (incrementa velocidades de E y A en inspiración) Conclusiones: Incremento del grosor pericárdico con patrones hemodinámicos sugestivos de constricción. Ventrículo derecho con función sistólica deprimida. Dilatación biauricular. Eco Doppler cardíaco

21. Eco Doppler cardíaco Flujo transmitral Insp Vena cava inferior

22. AI AD

23. Flujo tricuspídeo Insp Esp

24. TAC tórax 16 cortes con contraste • Engrosamiento pericárdico difuso con espesor máximo de 4 mm con múltiples calcificaciones focales milimétricas, a predominio diafragmático y anterosuperior. • Ingurgitación VCI y venas SH • Nodulillos ganglionares en espacio restrocavopretraqueal (conglomerado de 18 x 13 mm), prevascular y adyacente a vasos supraaórticos. • Pleura y pulmones normales

25. Diagnóstico • Pericarditis constrictiva. • Probable origen viral.

26. Tratamiento • 11/03/11 (H Austral)--->Pericardiectomía total • Complicaciones: • 1. taponamiento-->reoperado el día 1 • 2. FA--->CVE exitosa-->propafenona-->susp al mes • Alta con OMP, AAS, clonazepam, ac valproico, eplerenona 25

27. Seguimiento • Control (SSC) el 20/04 • Asintomático. • EF: 90/60, sin edemas, HM 3 TDRC, sin frote, herida sp • ECG:

28. ECG previo Abr 2011

29. Válvula mitral: Gradiente diastólico normal con variaciones respiratorias <25% (incrementa velocidades de E y A en inspiración) Válvula tricúspide: Gradiente diastólico normal con variaciones respiratorias <15% (incrementa velocidades de E y A en inspiración) Conclusiones: Ventrículo izquierdo con función normal (fey 70%) Ventrículo derecho con función sistólica deprimida (TAPSE 18mm). Dilatación biauricular. Patrón hemodinámico sugestivo de constricción. Venas cava inferior y suprahepáticas dilatadas. Eco Doppler (02/05/11):

30. Desafío Dx