Indications des EFR en préopératoire. Chirurgie thoracique avec exérèse pulmonaire

1. Indications des EFR en préopératoire. Chirurgie thoracique avec exérèse pulmonaire Deux questions: Le patient peut-il supporter l’intervention? Quelle quantité de parenchyme peut-on enlever?

2. ALGORITHME DE BORRIGER ET PERRUCHOUD 1998

3. Wyser et al. AJRCCR 1999

4. ALGORITHM PEARSON ‘S THORACIC SURGERY 2008 p13

5. Evaluation des risques après résection pulmonaire à partir de la valeur de V02max • Cet examen n’est pas réalisé de façon courante en préopératoire d’une chirurgie d’exérèse. • but : évaluer les patients ayant une fonction respiratoire limite

6. Evaluation des risques après résection pulmonaire à partir de la valeur de V’02 • V’O2<40%théo (<10ml/min/Kg) ►risque elevé de complications fatales, patient inopérable • 40%<V’O2<75% théo(entre 15 et 20 ml/min/kg) ►évaluer les valeurs post opératoires prédictibles • V’O2 superieure à 75%théo(20ml/min/Kg) ►risque de complications faibles, resection jusqu’à la pneumonectomie envisageable

7. Scintigraphie de V/P • Il donne le rapport fonctionnel pulmonaire régional en ventilation et en perfusion. • La scintigraphie pulmonaire de perfusion seule permet l’évaluation de la perfusion régionale, et le rapport fonctionnel pulmonaire régional en perfusion. • L’hypoxémie sévère !! • la réalisation d’une scintigraphie de ventilation-perfusion est recommandée afin de mettre en évidence une éventuelle « discordance inverse ventilation-perfusion », révélatrice de shunt intrapulmonaire fonctionnel.

8. Nombre de segments fonctionnels : 19 Poumon droit : lobe supérieur : 3 lobe moyen : 2 lobe inférieur : 5 Poumon gauche : lobe supérieur : 3 lingula : 2 lobe inférieur : 4

9. Valeurs post-opératoires prédites Split function study La fonction respiratoire va diminuer de 5.26% par segment réséqué • VEMSpop= VEMSpreop x [1 - (0.0526 x S)] • S : nombre de segment à réséquer

10. Valeurs post-opératoires prédites Split function study • VEMSpop= VEMSpreop x [(19-a)-b] / (19-a) • a et b sont les segments respectivement « obstrués » et « non-obstrués » à réséquer BTS, Thorax, 2001

11. Split function : techniques scintigraphiques Analyse de la perfusion par injection intra-veineuse de Technétium 99, ou par TDM quantitative VEMSpop= VEMSpreop x (1-FC) • FC : contribution fonctionnelle du parenchyme à réséquer = fraction de la perfusion totale

12. Carcinome épidermoïde du lobe supérieur gauche VEMSpreop : 2000 mL scintigraphie : poumon droit : 70%, poumon gauche : 30% VEMSpop = 2000 x (1 - 0.3) = 1400mL après pneumonectomie

13. CAS CLINIQUE • Les EFR VEMs à 1.4 litre (57% de la valeur théorique), un capacité vitale à 2.13 litres (66% de la valeur théorique), une DLC0 à 5.6 mmole/kPa min (74% de la valeur théorique). • hypoxémie , Pa02 à 6.25 kPa (47 mmHg), une PaCO2 à 4.32 kPa (33 mmHg) et une saturation en Oxygène à 90%. L'Hématocrite est égal à 44.9 et l'Hémoglobine à 12.9g. • L'épreuve d'effort sur bicyclette montre une diminution du VO2 max à 13 ml/Kg/min (60% de la valeur prédite) et une puissance maximale à 45 Watts. Au cours de ce test, la saturation en Oxygène passe de 86% à 77% et la PaO2 passe de 47 mmHg au repos à 40 mmHg au maximum de l'exercice. • Le patient est considéré comme inopérable.

14. CAS CLINIQUE • La scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion montre que le poumon gauche assure 20% de la perfusion pulmonaire totale, alors que ce poumon n'est pas du tout ventilé (aérosols marqués au Technétium). • "discordance inverse ventilation-perfusion" (voir images de scintigraphie) accompagné d'une hypoxémie sévère suggère l'existence d'un shunt intrapulmonaire. Durant l'occlusion sélective par ballon de l'artère pulmonaire gauche, la pression dans l'artère pulmonaire gauche reste inchangée mais la PaO2 augmente immédiatement de 47 à 72 mmHg ainsi que la saturation en 02 qui passe de 90 à 96.5%.

15. suite • La tumeur est classée T2N2 stade IIIA • En période post-opératoire, les gaz du sang = PaO2 qui passe de 47 mmHg avant chirurgie à 79.5 mmHg après chirurgie. • la saturation en O2 passe de 90 à 96.5%. • La PaCO2 reste normale. Le test en oxygène pur est normal avec une PaO2 à 73.5 Kpa (552 mmHg) et une PaCO2 à 4.1 kPa (31 mmHg). • Le patient sort de l'hôpital et doit subir une radiothérapie post-opératoire. Un an après, il ne présente aucun signe de récidive, ni d'insuffisance respiratoire.

16. Split function : techniques scintigraphiques • %VEMSpopprédictif de complication : < 40% VP • %TCOpop hautement prédictif de complication (fatale) : < 40% VP • %V’O2pop hautement prédictif de complication < 35% VP C Bolliger, ERJ, 1998

17. Valeurs post-opératoires prédites Split function study • Tomodensitométrie quantitative : Bonne corrélation entre VEMSpop et VEMS post-opératoire Remplacera les études scintigraphiques ? • IRM quantitative et SPECT : intérêt à confirmer

18. L’hypoxémie < 60 mmHg n’est pas une contre-indication à la résécabilité. L’hypercapnie sévère est considérée comme une contre-indication à la chirurgie d’exérèse pulmonaire.

19. Cathéterisme cardiaque et blocage de l’ artère pulmonaire Il est indiqué dans le exérèses pulmonaires : - patients qui ont une fonction limite - patient avec HTAP - patients qui doivent subir une pneumonectomie avec un poumon tumoral encore perfusé et un bilan EFR VO2 max limite. L’épreuve de blocage doit durer en principe 5 minutes au minimum, et au mieux 10 minutes. • Pendant toute la période de blocage, on note les troubles du rythme, les modifications de la tension artérielle. • Sont étudiés, de façon rigoureuse, le débit cardiaque, la pression dans l’artère pulmonaire et les gaz du sang.

20. Contre-indications à une pneumonectomie lors du blocage de l’artère pulmonaire : • augmentation de pression moyenne ds AP> 25 mmHg • les troubles du rythme cardiaque • la chute du débit cardiaque • le gradient d’élévation de la PAP moyenne > 5 mmHg • une désaturation du sang artériel périphérique

21. TABLE 2-2 -- Preoperative Values for Assessing Risk Before Major Lung Resection Preoperative Values for Assessing Risk Before Major Lung Resection

22. Facteurs prédictifs de mortalité postopératoire • (Essentials of thoracic surgery. 2004. L Kaiser. S. Singhal). • PaCO2 > 46 mmHg • PaO2 < 70 mmHg relatif ++ • Dl CO < 50 % de la théorique • VEMS < 0,8 (60 % CV) • VO2 max < 10ml/kg/min • CR < 50%

23. Préparer le patient à l’intervention et organiser la prise en charge post opératoire Stratégies préopératoires • Sevrage tabagique 8 semaines • traitement optimal des patients (asthme, BPCO) • Décaler l’intervention si possible , BPCO et asthmatiques en état instable et prescrire une courte cure de corticoïdes oraux si nécessaire. • Décaler l’intervention si possible si infection respiratoire et traiter si nécessaire par antibiotiques • Mettre en oeuvre la kinésithérapie respiratoire (manœuvres d’inspiration profonde), VNI, réentraînement à l’effort.

24. Préparer le patient à l’intervention et organiser la prise en charge post opératoire Stratégies postopératoires • Prescrire une kinésithérapie respiratoire incluant des exercices d’inspiration profonde • Encourager une mobilisation aussi précoce que possible • Préférer une analgésie locale aux antalgiques de type opiacé par voie générale • Veiller à un traitement inhalé optimal chez les patients souffrant de BPCO et asthme

25. Emphysème et chirurgie de réduction de volume (1) NETT (National Emphysema Treatment Trial) Benéfice fonctionnel faible et haut risque de mortalité: VEMS<20% Et • DLCO <20% • Ou un emphysème de distribution homogène

26. Affiner l’évaluation du risque opératoireRéduire le risque opératoire Age • risque opératoire plus élevé si > 70 ans • pneumonectomie associée à un risque de mortalité important chez les patients âgés Etat nutritionnel • dénutrition associée à une mauvaise cicatrisation et un plus grand risque infectieux post-opératoire • Pas de seuil de dénutrition définissant un risque de complications accru

27. Réduire le risque opératoire L’arrêt du tabac Idéalement : arrêter le tabac 6-8 semaines avant l’intervention La réhabilitation En cours d’évaluation Influence des traitements radio-chimiothérapeutiques pré-opératoires Discutée ! n’augmente pas ou peu le risque, sauf si une pneumonectomie droite est nécessaire

28. Réduire le risque opératoire : techniques chirurgicales et anesthésiologiques Limiter la résection de parenchyme • Segmentectomie • Chirurgie plastique et reconstructrice • Réduction de volume pulmonaire Réduire la douleur post-opératoire et la durée d’hospitalisation : • Vidéothoracoscopie Réduire le risque opératoire • Techniques anesthésiologies • Qui doit être hospitalisé en unité de soins intensifs ?

29. Effets à long terme des résections pulmonaires Résection  lobe : • Perte précoce de fonction respiratoire • Puis déficit minime (environ 10 %) et capacité à l’exercice conservée

30. Effets à long terme des résections pulmonaires Pneumonectomie : • Perte de 25-30% de la capacité ventilatoire • À l’exercice, capacité altérée de 15-20% Les formules « split fonction » donnent une meilleure appréciation du risque péri-opératoire que de la fonction résiduelle

31. CONCLUSION 1 • PaCO2 & PaO2 • VEMS • CV • DLCO • VO2max • Cathété. AP • Sevrage tabagique • VNI • Préparation préopératoire

32. CONCLUSION 2 Compte tenu du très mauvais pronostic du cancer bronchique en l’absence de traitement chirurgical, l’évaluation préopératoire doit être complète chez les patients présentant une fonction respiratoire « limite » afin de ne pas les priver d’une intervention potentiellement curative et comportant un risque acceptable. La décision finale sera pluridisciplinaire et la prise en charge de ces patients sera idéalement réalisée dans un centre ayant un volume d’activité significatif en chirurgie thoracique oncologique.