Comité Consultatif Régional

1. Comité Consultatif Régional Les Territoires de santé dans les Pays De la Loire

2. Les enjeux territoriaux du SROS 3 • Pendant le processus de concertation : identifier les lieux d’organisation des conférences sanitaires • Indiquer dans le SROS une graduation des soins précisant les complémentarités et graduations à mettre en place • Déterminer le cadre d’élaboration de projets médicaux de territoire • Définir le cadre géographique de détermination des objectifs quantifiés de l’offre de soins

3. Les niveaux de graduation des soins • Les territoires de proximité • Les territoires de plateaux techniques • Les territoires de recours • Les territoires de niveau régional • Les territoires de niveau inter-régional

4. PREMIERE PARTIE LES TERRITOIRES DE PROXIMITE

5. LES OBJECTIFS ASSIGNES PAR LA CIRCULAIRE DU 5 MARS 2004 • Identifier des territoires de premiers recours aux soins sur lesquels s’organise la permanence des soins autour de services polyvalents et coordonnés • Développer ou créer des hôpitaux locaux et renforcer les capacités en médecine de certains de ces établissements

6. Localisation des hôpitaux locaux en Pays de la Loire et en périphérie

7. La répartition des hôpitaux locaux dans la région • Une relative densité en Pays de la Loire par rapport aux régions environnantes • Une distribution inégale : concentration plus forte en Loire Atlantique et en Maine et Loire, moindre en Sarthe, Mayenne et en Vendée

8. Les hôpitaux locaux dans leur cadre humain • Zones de moindre densité des hôpitaux locaux • Vendée (sauf NW) • Nord Est Loire Atlantique • Sud Est Mayenne • Sarthe (sauf Nord) • Nord Maine et Loire • Choletais

9. DONNEES HOSPITALIERES Calculs des aires de recrutement observées pour les HL ayant un PMSI 2002 Application à l’ensemble des HL présents d’un rayon moyen d’attraction de 8 à 10 km Croisements avec les zones de recrutement des CH et CHU ELEMENTS COMPLEMENTAIRES Implantations des structures médico-sociales : SSIAD, EHPAD, CLIC Données SIAM Densité des professions médicales et paramédicales Méthodologie proposée pour la délimitation des territoires de proximité

10. Le recrutement des hôpitaux locaux Un recrutement très local, souvent concentré pour l ’essentiel sur un seul canton Part du recrutement du HL

11. Zone de rareté de l’offre hospitalière de proximité en milieu rural Zones de rareté de l’offre hospitalière de proximité

12. Des territoires de proximité à dominante rurale, structurés autour des hôpitaux locaux à l’échelle cantonaleCinq zones particulièrement mal pourvues Les résultats

13. Caractéristiques des zones « mal pourvues » • Cumul des difficultés : • Temps d’accès des personnes âgées aux soins de médecine de plus de 30 minutes • Densité en médecine libérale parmi les plus faibles, et très inégale pour les infirmières libérales • Assez peu de structures d’hébergement • CLIC peu présents

14. Temps d’accès des + de 75 ans en médecine

15. Zone de rareté de l’offre hospitalière de proximité Densité de médecins généralistes

16. Densité d’infirmiers libéraux Zone de rareté de l’offre hospitalière de proximité

17. Zones de couverture des CLIC Niveau 1 Accueil, écoute, information, conseil et soutien aux familles Niveau 2 Evaluation des besoins, élaboration du plan d'aide personnalisé Niveau 3 Mise en oeuvre, suivi, adaptation du plan d'aide

18. Taux d’équipement en structure d’hébergement sanitaires ou médico-sociales pour 100 habitants de + de 75 ans

19. Médecine Soins de suite USLD EHPAD et SCM Localisation de l’offre de médecine, soins de suite, USLD et hébergement médicalisé

20. CONCLUSIONS • Des territoires de proximité, structurés autour des hôpitaux locaux, à dominante rurale et à l’échelle d’un ou plusieurs cantons • La délimitation des territoires de proximité doit tenir compte : • Des bassins de recrutement et de la densité des médecins généralistes et de certaines spécialités libérales • De l’offre médico-sociale existante • 5 zones où la rareté de l’offre hospitalière doit être mise en relation avec les autres

21. Deuxième partie Les territoires d’organisation de l’offre de soins

22. Une conception d ’ensemble • ACCESSIBILITE ET ADAPTABILITE DU SERVICE PUBLIC • L’offre en plateaux techniques de proximité doit être maintenue sauf incompatibilité démontrée avec la qualité de la prise en charge et la sécurité sanitaire • Au cours du SROS II, les restructurations ont déjà été très avancées en Pays de la Loire.

23. Eléments de méthode • L’application de la méthode de la classification ascendante hiérarchique aux données PMSI 2002 : • Elle met en évidence la réalité des flux constatés • Par conséquent, l’identification des territoires élémentaires issus de cette méthode n’est pas contrainte par les frontières départementales et régionales • Dans le cadre de la définition d’une offre de soins graduée, la hiérarchisation avec les territoires de niveau supérieur (de référence, de recours, inter-régionaux) permettra le développement des complémentarités recherchées.

24. Eléments de méthode • 19 bassins de santé reconnus à partir de la synthèse de l ’analyse des PMSI des établissements selon 5 thèmes analysés séparément : Chirurgie, Obstétrique, Pédiatrie, Chir. Ambu, Endoscopie • Une synthèse qui accorde un poids plus important à la chirurgie, du fait de son importance dans le dispositif

25. LES TERRITOIRES DE PLATEAUX TECHNIQUES - LA CHIRURGIE Zone de recrutement hors région Zone rattachée à un territoire Hors région

26. LES TERRITOIRES DE PLATEAUX TECHNIQUES - LA GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE Zone de recrutement hors région Zone rattachée à un territoire Hors région

27. Critères de sélection des Territoires de Santé • UN SEUIL MINIMAL DE 80 000 HABITANTS • Un seuil découlant de données objectives … nombre de lits nécessaires pour garantir la viabilité d’un établissement x (nombre de nuitées possibles / DMS constatée) x probabilité d’hospitalisation x taux de réponse du pôle à la demande du territoire (= 4/3) = 80 000 • … et concordant avec les connaissances empiriques • Ce critère permet aussi de garantir la présence d ’un nombre d ’établissements suffisant pour l’élaboration d’un projet médical de territoire qui ne soit pas qu ’un projet d ’établissement

28. Critères de sélection • UN SEUIL MINIMAL D ’ACTIVITE • Ce seuil est fixé pour la chirurgie à 1500 séjours PMSI (circulaire du 5 mars 2004) • A titre complémentaire, l’activité produite par le territoire peut utilement être mise en relation avec l’activité réalisée pour la population du territoire

29. Critères de sélection • Ces deux critères, d’application souple doivent être mis en relation avec d’autres éléments comme par exemple : • Les variations saisonnières de la population • La connaissance des problématiques locales

30. T P ERRITOIRES DE PLATEA UX OPULATION R R SA SA DÉCISION ( en milliers TECHNIQUES PRODUITS CONSOMMÉS d’habitants) Le Mans 407 40 000 33 600 Oui - Sablé/La Flèche 61 2 600 6 000 Oui - Mayenne 72 2 900 5 300 Oui - Laval 134 9 700 9 400 Oui - Château Gontier 84 2 300 6 400 Oui - Saint Nazaire 208 15 000 17 400 Oui - Châteaubriant 60 3 800 4 800 Oui - La Roche sur Yon 223 15 200 18 900 Oui - Les Sables d’Olonne 44 4 300 4 900 Oui - Challans 78 1 900 6 000 Oui - Nantes 803 90 000 65 600 Oui - Cholet 234 14 000 16 900 Oui - Fontenay 76 4 700 6 500 Oui - Saumur 104 5 500 8 600 Oui - Angers 399 40 400 28 400 Oui - Ancenis 71 1 200 Non - La Ferté Bernard 27 700 Non - Mamers (1) 17 600 Non - Luçon (2) 38 500 Non - (1) Rattaché au CH d’Alençon depuis la fusion du 1er janvier 2004 (2) Rattaché au CHD multisites depuis la fusion du 19 juillet 2002

31. 19 Territoiresélémentaires 8 territoires 8 territoires répondant aux répondant aux 11 territoires 11 territoires critères de critères de ambigus ambigus sélection sélection 7 territoires 7 territoires 4 territoires 4 territoires « « décidés décidés » » « rejetés » Non retenus Angers Angers Challans Challans La Ferté Bernard Cholet Cholet Château Gontier Château Gontier La Roche sur Yon La Roche sur Yon Ancenis Châteaubriant Châteaubriant Laval Laval Mamers (1) Fontenay le Comte Fontenay le Comte Le Mans Le Mans Luçon (2) Les Sables d’Olonne Les Sables d’Olonne Nantes Nantes (1) Rattaché au CH d’Alençon depuis la fusion du 1er janvier 2004 (2) Rattaché au CHD multisites depuis la fusion du 19 juillet 2002 Mayenne Mayenne Saint Nazaire Saint Nazaire Sablé/La Flèche Sablé/La Flèche Saumur Saumur 15 territoires d’activité de 15 territoires d’activité de plateau technique plateau technique

32. TERRITOIRES DE PLATEAUX TECHNIQUES ET LIMITES DEPARTEMENTALES

33. TERRITOIRES DE PLATEAUX TECHNIQUESET LIMITES DES ANCIENS SECTEURS SANITAIRES

34. TERRITOIRES DE RECOURS ET TERRITOIRES DE NIVEAU REGIONAL

35. T T T ERRITOIRES DE ERRITOIRES DE ERRITOIRES DE PLATEAUX TECHNIQUES RECOURS NIVEAU RÉGIONAL Le Mans Le Mans Le Mans - Sablé/La Flèche Le Mans Le Mans - Mayenne Laval Angers /Rennes - Laval Laval Angers /Rennes - Château Gontier Angers Angers - Saint Nazaire Saint Nazaire Nantes - Châteaubriant Nantes Nantes - La Roche sur Yon La Roche sur Yon Nantes - Les Sables d’ Olonne La Roche sur Yon Nantes - - Challans Nantes Nantes Nantes Nantes Nantes - Cholet Cholet Nantes / Angers - Fontenay La Roche sur Yon Nantes - Saumur Angers Angers - Angers Angers Angers -

36. TERRITOIRES DE RECOURS ET LIMITES DEPARTEMENTALES

37. Territoires de santé en Pays de la Loire • Des territoires chevauchant les frontières régionales et départementales • 7 sous ensembles de niveau de référence : La Roche sur Yon, Cholet, Saint-Nazaire, Nantes, Angers, Laval, Le Mans • 15 Territoires de plateaux techniques : Fontenay le Comte, La Roche sur Yon, Les Sables d’Olonne, Challans, Cholet, Saint-Nazaire, Nantes, Châteaubriant, Angers, Saumur, Château-Gontier, Laval, Mayenne, Sablé-La Flèche, Le Mans