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Bon usage de la Troponine (Tn) pour la prise en charge des syndromes coronariens aigus (SCA) . Position du problème. SCA = 1° cause de mortalité dans les pays occidentaux avec 140000 décès par an en France soit 25% des décès

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bon usage de la troponine tn pour la prise en charge des syndromes coronariens aigus sca

Bon usage de la Troponine (Tn) pour la prise en charge des syndromes coronariens aigus (SCA)

EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr

position du probl me
Position du problème
  • SCA = 1° cause de mortalité dans les pays occidentaux avec 140000 décès par an en France soit 25% des décès
  • Amélioration considérable du pronostic depuis quelques décennies liée à une meilleure compréhension de la physiopathologie
  • Au SAU de Roanne, les douleurs thoraciques (tout venant) représente 3% des admissions

EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr

physiopathologie
Physiopathologie

Représentation de la physiopathologie des syndromes coronariens aigus avec rupture de plaque, activation des fonctions plaquettaires et de la cascade de coagulation

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le thrombus est il occlusif ou non
Le thrombus est il occlusif ou non ?
  • Occlusif = SCA ST +
    • Le patient souffre
    • Et surtout sur l’ECG = Sus décalage persistant de ST

ou BBG nouveau

    • Il faut ouvrir sans délai
  • Non Occlusif = SCA ST -
    • Le patient ne souffre plus
    • ECG normal, ou ST sous décalé ou T inversées
    • Maintenir ouvert

EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr

douleur thoracique spontan e
Douleur thoracique spontanée
  • Sa fréquence, sa gravité, parfois sa relative discrétion, oblige à considérer le SCA comme suspect N° 1
  • Recherche des FRCV associés +++ = Diabète, HTA, Hypercholestérolémie, Tabagisme (score TIMI)
  • ATCD : coronariens, vasculaires (AVC, AOMI)

EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr

occlusion coronaire re perfuser
Occlusion coronaire : re perfuser
  • Check-list des TTmt médicamenteux
    • Les antiagrégants plaquettaires : Aspirine, Plavix
    • Anticoagulants : Héparine ou HBPM
    • La thrombolyse : Métalyse
  • Les procédures intra coronaires primaires = angioplastie

EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr

quelle place pour la biologie
Quelle place pour la biologie ?
  • SCA ST + : le dosage de la Troponine est systématique, mais attendre les résultats serait une faute, intérêt pronostic avant tout (corrélation entre le taux de tropo et la masse myocardique atteinte notamment à J4)
  • SCA ST - : intérêt pronostic et thérapeutique, stratification du risque

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Ca++

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Korff et al., Heart, 2006; 92: 987-993

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Cinétique des marqueurs après IDM

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Place de la troponine T dans le SCA

Angor stable

Syndrome Coronaire Aigu

SANS sus-décalage ST

(NSTEMI)

ST +

(STEMI)

T -

T +

IDM

Angor Instable

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int r t de la troponine
Intérêt de la Troponine
  • Aide au diagnostic du SCA : si Interrogatoire imprécis ou impossible
    • Personnes âgées : diminution des perceptions sensorielles
    • Difficulté d’expression, démences etc..
  • SCA ST – à ECG normal (inter critique) ou modification préalable interdisant l’interprétation (ttt digo)

EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr

troponine
TROPONINE
  • Révolution dans la PEC des SCA (SAU), - non pas pour les SCA ST + typiques

- mais pour les douleurs atypiques

  • Taux de Tn est proportionnel à l’étendue de la souffrance myocardique Ischémique
  • Extrême sensibilité = Intérêt +++ dans les SCA où l’élévation même peu importante est un signe d’alarme :
  • ( TnT>0,10µg/l ou TnI>0,30 µg/l = du risque d’IDM ou de décès dans les 30 jours)
  • Sa valeur diagnostique est fonction de la probabilité pré test

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causes d erreurs
Faux +

l’insuffisance cardiaque aiguë

l’embolie pulmonaire

l’insuffisance rénale aiguë

les péricardites ou myocardites (témoin de l’extension vers le myocarde (myopéricardites).

traumatismes (contusions myocardiques)

Faux –

Dosage trop précoce (élévation 4 à 6h après le début de la douleur)

Anticorps hétérophiles

Causes d’erreurs

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slide14

Probabilité

faible

2° Tn (4 à 6h)

Tropo -

Tropo +

Autre diagnostic

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conclusion
Conclusion
  • Le diagnostic de SCA est : clinique+ECG
  • La troponine est très utile dans :

les SCA ST-

les ECG non interprétables

les situations cliniques à faible probabilité de SCA

  • Dans les situation incertaines : cinétique (H+6)
  • Tn à J4 : Evalue l’étendue de la nécrose
  • Retenir que les dosages de troponine peuvent être élevés dans d’autres circonstances cardiogéniques :

En l’absence de tableau clinique caractéristique, l’élévation du taux de troponine n’implique pas que ces dosages soient liés à un SCA. Dans ces circonstances, on doit rechercher activement une autre cause de positivité des dosages.

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