Caso Clínico Reanimação Neonatal (Hérnia diafragmática)

1. Caso Clínico Reanimação Neonatal(Hérnia diafragmática) Apresentação: Thiago do Amaral Miranda Coordenação: Márcia Pimentel de Castro Programa de Internato em Pediatria ESCS – HRAS/HMIB/2014 www.paulomargotto.com.br Brasília, 17 de agosto de 2014

2. Dados Maternos • Identificação: APJ; 25 anos; Procedência: Novo Gama • Tipo Sanguíneo: A negativo / Coombs indireto negativo em 1ºT • Pré-natal (n° de consultas): 7; 1ª consulta: 1º trimestre • G3 Pn2 A0 • DUM: 03/09/13 Patologias / Intercorrências na Gestação: Mãe refere ITU apenas em primeiro trimestre, tratada com amoxicilina + clavulanato. • Vacinada contra Influenza; fez uso de Sulfato ferroso e Ácido fólico Sorologias: • - HIV: NR - 1°T(x) 2°T() 3°T(). Teste rápido: negativo. • - VDRL: NR - 1°T(x) 2°T() 3°T(). VDRL da admissão: negativo. • - Hepatite B: NR - 1°T(x) 2°T() 3°T(). • - Toxoplasmose: NR - 1°T(x) 2°T() 3°T(). • - Outras: Hepatite C, CMV, HTLV, Chagas NR de 1ºT

3. Dados do Parto • Parto normal • Data: 14/06/14 • Hora: 11:19h • Bolsa Rota no ato; Líquido Amniótico claro • RN em apresentação cefálica com período expulsivo pouco prolongado, chorou forte ao nascer e apresentou tônus adequado.

4. Dados do RN • Peso: 3290g • Estatura: 50cm • PC: 35cm • Sexo: masculino • APGAR:8/9 • IG (DUM): 40 semanas; Idade gestacional (Método Capurro): 39 semanas • Sem diurese e sem mecônio na Sala de Parto

5. Exame físico • BEG, corado, hidratado, acianótico, anictérico, ativo, dispneico. Tônus adequado. • FA: plana e normotensa. Presença de bossa serossanguinea. • Clavículas, palato e coluna vertebral íntegros. • ACV: RCR 2T BNF, não auscultei sopro. • AR: MV simétrico, com boa expansibilidade do tórax, sem RA. TSC + TIC + BAN leves a moderados. FR 65irpm. • ABD: plano, depressível, sem massas ou visceromegalias. • Ortolani e Barlow negativo bilateralmente. • Pulsos femorais presentes bilateralmente, simétricos. • Genitália externa masculina típica, sem alterações aparentes. Testículos tópicos. • Ânus: normoimplantado, sem malformações aparentes.

6. Diagnósticos da Sala de Parto: Recém-nascido a termo - AIG + Desconforto Respiratório (TTRN?/ Pneumonia?) • Conduta da Sala de Parto: Recém-nascido (RN) colocado em berço aquecido, posicionado com leve extensão do pescoço; aspirado boca e narinas, secado, retirados campos úmidos, clampeado cordão, apresentado à mãe. Logo após iniciou com desconforto respiratório moderado e gemência ocasional e foi colocado em berço aquecido, realizado O2 sob Hood, dieta zero e programada reavaliação. • Outras condutas: Rotina de Sala de Parto (vitamina K, vacina para hepatite B, nitrato de prata); TS e Coombs direto do RN.

7. Reavaliação com 3h de vida RN segue em berço aquecido, hemodinamicamente estável, sob Hood, sem melhora da taquidispnéia e com saturações entre 88-95% com FiO2 100%, não tolerando redução de Fi02, gemência ocasional.Em dieta oral zero, diurese presente.EXAME FÍSICO: BEG, corado, hidratado, acianótico, anictérico, ativo, taquidispneico. Tônus adequado.FA: plana e normotensa.ACV: RCR 2T BNF, não auscultei sopros. FC:160bpm.AR: MV simétrico, com boa expansibilidade do tórax, sem RA. TSC + TIC + BAN leves a moderados. FR 70irpm. SatO2 91%.ABD: plano, depressível, sem massas ou visceromegalias.Pulsos femorais presentes bilateralmente, cheios e simétricos. CONDUTA:-Dieta zero e SOG aberta,-Hidratação venosa (HV): TH:80 ml/Kg SG a 10% ( TIG=5mg/kg/min), Ca:2 ml/kg de gluconato de cálcio a 10%(1mEq/kg);-CPAP nasal com pressão de 5 cmH20;-Radiografia de tórax e coleta de triagem com 12h de vida.

8. 14/06/14 1° Rx

9. Reavaliação após exame • Diagnóstico: Hérnia diafragmática a esquerdaEventração diafragmática??? • Criança intubada com tubo 3,5, fixado em 9,5. Cateterizado com cateter umbilical número 7, fixado em 6, com bom fluxo e refluxo. Colhido hemocultura e nova gasometria. Aguardando vaga em UTIN e CIRURGIA CIRURGIA PEDIÁTRICA.

10. Evolução 15/06/14 – Paciente admitido na UTI Neonatal. Estável hemodinamicamente sem uso de drogas vasoativas. Em ventilação mecânica (VM) com os seguintes parâmetros: FiO2 35% / Pressões: 16x4 / Pressão de suporte 10 / Tempo inspiratório: 0,35 / Frequência respiratória (FR) de 40 / Pressão média das vias aéreas (MAP) de 7,1 / Volume corrente (VC) 16, sedoanalgesia realizada com fentanil 0,5ug/kg/min; mantendo desconforto respiratório leve. Iniciada nutrição parenteral total sob acesso venoso umbilical. Programada cirurgia junto a equipe da Cirurgia Pediátrica após realização d0 Ecocardiograma

11. 15/06/14 2° Rx

12. 16/06/14 – Realizada cirurgia de correção da hérnia.Descrição: Punção de veia subclávia esquerda pela técnica de Seldinger, cateter 22 Ga, com bom fluxo e refluxo. Incisão oblíqua em hipocôndrio esquerdo Inventário da cavidade: Hérnia diafragmática póstero-lateral, com folheto diafragmático posterior presente e anterior ausente. Presença de cólon, estômago e baço no interior do tórax. Pulmão em posição superior na cavidade pleural, hipoplásico. Realizado: Retirada das alças e do baço da cavidade torácica. Ressecção da membrana do saco herniário. Liberação do diafragma posterior até os ângulos. Rafia do diafragma com prolene 3-0, pontos separados, ancorando o folheto posterior em caixa torácica anterior e lateralmente, sem tensão. Alças retornaram para a cavidade abdominal sem dificuldade, abdômen depressível. RN retornou da cirurgia de correção de hérnia diafragmática, sedado, com pulsos finos, perfusão lentificada, pouca diurese em sonda vesical de demora (SVD) e drenagem de secreção acastanhada via sonda orogástrica. Feito rocurônio, fentanil e cefazolina no ato cirúrgico. Conduta: Expansão SF0.9% (10ml/kg em 30min - houve melhora da perfusão após a reavaliação). Manter antibióticoterapia profilática por 24h. Vigilância da diurese. Aferir pressão arterial . Iniciar omeprazol 1mg/kg EV.

13. 19/06/14 – Paciente extubado. Iniciado CPAP. SVD retirada. • 20/06/14 – Durante a troca curativo de FO, foi observado saída de secreção purulenta em pequena quantidade. Iniciado cefepime 30mg/kg/dose 12/12h e vancomicina 10mg/kg/dose 12/12h após coleta de hemocultura. • 21/06/14 – Paciente estável hemodinamicamente, em ar ambiente, mantendo boa saturação. Ecocardiograma com resultado normal (sem sinais de hipertensão pulmonar).23/06/14 – Retirada SNG. Iniciada dieta oral de prova. • 28/06/14 – Suspenso antibiótico no dia 8 • 30/06/14 – Ultrassonografia abdominal normal • 01/07/14 – EED: Presença de RGE atingindo esôfago cervical; estômago e duodeno sem alterações, não há sinais de estenose hipertrófica de piloro. • 07/07/14 – Suspensa nutrição parenteral total (22 dias). • 08/07/14 – Suspensa hidratação venosa. • 12/07/14 - Alta com retorno ambulatorial com equipe da NEONATOLOGIA E CIRURGIA PEDIÁTRICA.

14. DISCUSSÃO CLÍNICA

15. Diante do caso exposto responda as seguintes questões: • Quais são as três perguntas que devem ser respondidas para se avaliar a vitalidade ao nascer de um RN? • Após a avaliação inicial do paciente você indicaria o inicio do protocolo de reanimação Neonatal? • A conduta da sala de parto foi adequada considerando o quadro inicial do paciente? • Qual a manobra mais efetiva a ser realizada durante a reanimação neonatal? • Quais as duas principais contra-indicaçõespara a ventilação com pressão positiva e como deve ser feito o manejo dos pacientes portadores dessas condições?

16. Reanimação neonatal – Conceitos introdutórios • No Brasil, nascem cerca de três milhões de crianças ao ano, das quais 98% em Hospitais. • Entre 2005 e 2009, 13 recém-nascidos morreram ao dia devido a condições associadas à asfixia perinatal, sendo cinco deles a termo e sem malformações congênitas.

17. Conceitos introdutórios Necessidade de reanimação ao nascimento: • Ventilação com pressão positiva: 1 em cada 10 RN. • Intubação e/ou massagem cardíaca: 1 em cada 100 RN. • Intubação, massagem e/ou medicações: 1 em cada 1.000 RN, (desde que a ventilação seja aplicada adequadamente) Em RN prematuros: • Nascidos com menos de 1.500g: 2 em cada 3 RN.• Idade gestacional de 34 a 36 semanas: 2 em cada 10 RN.

18. Conceitos introdutórios • As práticas da reanimação em Sala de Parto baseiam-se nas diretrizes publicadas pelo International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) • A atual diretriz brasileira da Sociedade Brasileira de Pediatria de abril de 2013 foi baseada nos trabalhos do ILCOR e no documento Neonatal Resuscitation Program da Academia Americana de Pediatria e Associação Americana de Cardiologia

19. Preparo para a assistência • O preparo para atender o recém-nascido na sala de parto consiste inicialmente na realização de anamnese materna, na disponibilidade do material para atendimento e na presença de equipe treinada em reanimação neonatal.

20. Quadro 1: Condições perinatais associadas à necessidade de reanimação neonatal

21. Quadro 2: Condições perinatais associadas à necessidade de reanimação neonatal

22. Preparo do material • O primeiro passo para se garantir um atendimento ao RN que necessita de reanimação é a verificação do material antes da realização de qualquer procedimento

26. Avaliação da vitalidade ao nascer Imediatamenteapós o nascimento, a necessidade de reanimaçãodependedaavaliaçãorápida de quatrosituaçõesreferentesà vitalidade do concepto, sendofeitasas seguinesperguntas: • Gestação a termo? • Respirandoouchorando? • Tônus muscular bom? • Ausência de mecônio? * * A ausênciaounão de mecônio é um fatorrelacionado a conduta a se tomar, masnãoconstitui um parâmetroespecificoda vital Dade do concept

27. Avaliação da vitalidade ao nascer • A reanimação depende da avaliação simultânea da respiração e da frequência cardíaca (FC). • A FC é o principal determinante da decisão de indicar as diversas manobras de reanimação. • Logo após o nascimento, o RN deve respirar de maneira regular, suficiente para manter a FC acima de 100 bpm. • A FC deve ser avaliada por meio da ausculta do precórdio com estetoscópio, podendo eventualmente ser verificada pela palpação do pulso na base do cordão umbilical. Tanto a ausculta precordial quanto a palpação do cordão podem subestimar a FC* *O ideal é verificar através da oximetria de pulso

28. Avaliação da vitalidade ao nascer • Atenção:A avaliação da coloração da pele e mucosas do RN não é mais utilizada para decidir procedimentos na sala de parto. • A avaliação da coloração é muito subjetiva e mesmo naqueles RN que não precisam de procedimentos de reanimação ao nascer, a saturação de oxigênio com 1 minuto de vida se situa ao redor de 60-65%, só atingindo valores entre 87-92% no quinto minuto.

29. Avaliação da vitalidade ao nascer O boletim de Apgar não deve ser utilizado para determinar o início da reanimação nem as manobras a serem instituídas no decorrer do procedimento. No entanto, sua aferição longitudinal permite avaliar a resposta do RN às manobras realizadas e a eficácia dessas manobras. Se o escore é inferior a sete no 5º minuto, recomenda-se sua aplicação a cada cinco minutos, até 20 minutos de vida.

30. Assistência ao recém-nascido de termo com boa vital Dade ao nascer • O RN deve ser posicionado no nível da placenta por um a três minutos, antes de clampear o cordão umbilical. • O contato pele a pele com a mãe imediatamente após o nascimento, em temperatura ambiente, reduz o risco de hipotermia em recém-nascidos de termo, com boa vitalidade, desde que cobertos com campos pré-aquecidos. • A OMS recomenda que o aleitamento materno seja iniciado na primeira hora de vida, pois se associa a um maior período de amamentação, melhor interação mãe-bebê e menor risco de hemorragia materna.

31. Assistênciaaorecém-nascido com líquidoamnióticomeconial • Na presença de líquido amniótico meconial, fluido ou espesso, o obstetra não deve realizar a aspiração das vias aéreas A conduta do pediatra frente à presença de líquido tinto de mecônio depende da vitalidade ao nascer. • Caso o neonato apresente, logo após o nascimento, movimentos respiratórios rítmicos e regulares, tônus muscular adequado e FC >100 bpm, levar o paciente à mesa de reanimação, posicionar sua cabeça com extensão do pescoço, aspirar, a seguir, secar, verificando novamente a posição da cabeça e, então, avaliar a respiração e a FC. Se a avaliação resultar normal, o RN receberá cuidados de rotina na sala de parto. • Quando o neonato com líquido amniótico meconial fluido ou espesso, não apresentar ritmo respiratório regular e/ou o tônus muscular estiver flácido e/ou a FC <100 bpm, o pediatra deve realizar a retirada do mecônio residual sob visualização direta com aspiração através da cânula traqueal, com o uso de dispositivo de aspiração de mecônio. Aspirar o excesso de mecônio uma única vez.

32. Assistênciaaorecém-nascido com necessidade de reanimação • Se o RN é prematuro e apresenta boa vitalidade ao nascer, clampear o cordão umbilical em 1 minuto. Se, no entanto, o neonato ao nascer, prematuro ou a termo, não está respirando e/ou apresenta-se hipotônico, é preciso clampear o cordão umbilical de forma imediata. Todos os pacientes <37 semanas de gestação e aqueles de qualquer idade gestacional sem vitalidade adequada ao nascer precisam ser conduzidos à mesa de reanimação.

34. Primeiros passos da reanimação • prover calor, • posicionar a cabeça em leve extensão, • aspirar vias aéreas (se necessário), • secar o paciente.

35. Primeiros passos da reanimação O primeiro passo no cuidado ao recém nascido é prevenir a perda de calor através das seguintes ações: colocando o neonato sob fonte de calor pré-aquecida e secando rapidamente o líquido amniótico e removendo os campos úmidos. A Hipotermia é fator independente de risco para a mortalidade e a morbidade por agravar ou favorecer: • o desequilíbrio ácido-básico, • o desconforto respiratório, • a enterocolite necrosante, • a hemorragia peri/intraventricular em RN de muito baixo peso

36. Jucille Menezes, 2011

37. Primeiros passos da reanimação • A fim de manter a permeabilidade das vias aéreas, posiciona-se a cabeça do RN, com uma leve extensão do pescoço. Evitar a hiperextensão ou a flexão exagerada do mesmo. Por vezes, é necessário colocar um coxim sob os ombros do paciente para facilitar o posicionamento adequado da cabeça.

38. Primeiros passos da reanimação • Na sequência, se houver obstrução à respiração espontânea por secreções ou caso o paciente necessite de ventilação com pressão positiva, a boca e depois as narinas são aspiradas delicadamente com sonda traqueal conectada ao aspirador a vácuo, sob pressão máxima aproximada de 100 mmHg. • ATENÇÃO: Evitar a introdução da sonda de maneira brusca ou na faringe posterior, pois pode induzir à resposta vagal e ao espasmo laríngeo, com apneia e bradicardia; evitar aspirar hipofaringe, pois pode causar atelectasia, trauma e prejudicar o estabelecimento de uma respiração efetiva.

39. Reavaliação (30 segundos) • Uma vez feitos os passos iniciais da reanimação, avalia-se a respiração e a FC. Se houver vitalidade adequada, com respiração rítmica e regular e FC >100 bpm, o RN deve receber os cuidados de rotina na sala de parto. Se o paciente, após os passos iniciais, não apresenta melhora, indica-se a ventilação com pressão positiva.

40. Ventilação com Pressão Positiva (VPP) • O ponto crítico para o sucesso da reanimação neonatal é a ventilação pulmonar adequada, fazendo com que os pulmões do recém-nascido se inflem e, com isso haja dilatação da vasculatura pulmonar e hematose apropriada. • Após cuidados para manter a temperatura e a permeabilidade das vias aéreas do RN, a presença de apnéia, respiração irregular e/ou FC <100 bpm indica a ventilação por pressão positiva (VPP). Esta precisa ser iniciada nos primeiros 60 segundos de vida (“The Golden Minute”). A ventilação pulmonar é o procedimento mais simples, importante e efetivo na reanimação do RN em sala de parto.

41. OU O CFR (HRAS)

42. CFR

43. Saturação de O2 • Após os passos iniciais, se o RN ≥34 semanas apresentar apnéia, respiração irregular e/ou FC <100 bpm, deve-se iniciar a ventilação com ar ambiente. Uma vez iniciada a ventilação, recomenda-se o uso da oximetria de pulso para monitorar a oferta do oxigênio suplementar. • Aplicar sempre o sensor neonatal no membro superior direito: no RN ≥34 semanas, de preferência, na região do pulso da radial e, no RN <34 semanas, no pulso ou na palma da mão.

44. Saturação de O2 • Quando o RN ≥34 semanas não melhora e/ou não atinge os valores desejáveis de SatO2 com a VPP em ar ambiente, recomenda-se o uso do oxigênio suplementar. Indica-se, de preferência, a aplicação da mistura O2/ar, ajustando-se a concentração de oxigênio desejada por meio de um blender. • Quando o oxigênio suplementar é indicado, oferecer inicialmente O2 a 40% e ajustar a oferta conforme saturação desejável Obs: Não havendo misturador ar e oxigênio, iniciar com ar!

45. INDICAÇÕES de Intubação Traqueal Outras: Jucille Menezes, 2011

46. Massagem Cardíaca • A asfixia pode desencadear vasoconstrição periférica, hipoxemia tecidual, diminuição da contratilidade miocárdica, bradicardia e, eventualmente, parada cardíaca. • A ventilação adequada do RN reverte esse quadro, na maioria dos pacientes. A massagem cardíaca só é iniciada se, após 30 segundos de VPP com oxigênio suplementar, o RN apresentar ou persistir com FC <60 bpm. • A massagem cardíaca diminui a eficácia da ventilação assim, as compressões só devem ser iniciadas quando a expansão e a ventilação pulmonares estiverem bem estabelecidas.

47. Massagem Cardíaca • A compressão cardíaca é realizada no terço inferior do esterno preferencialmente por meio da técnica dos dois polegares, com os polegares posicionados logo abaixo da linha intermamilar, poupando-se o apêndice xifoide. As palmas e os outros dedos devem circundar o tórax do RN. • De modo eventual, pode-se aplicar a técnica dos dois dedos, posicionando-se o dedo indicador e o médio no terço inferior do esterno, usando a outra mão como contraforte, no dorso do paciente. A técnica dos dois polegares é mais eficiente, pois gera maior pico de pressão Sistólica e de perfusão coronariana, além de ser menos cansativa. • As complicações da massagem cardíaca incluem a fratura de costelas, com pneumotórax e hemotórax, e laceração de fígado.

49. Massagem Cardíaca • A profundidade da compressão deve englobar 1/3 da dimensão ântero-posterior do tórax, de maneira a produzir um pulso palpável. • É importante permitir a reexpansão plena do tórax após a compressão para permitir o enchimento das câmaras ventriculares e das coronárias; no entanto, os dedos não devem ser retirados do terço inferior do tórax.

50. Massagem Cardíaca • No RN, a ventilação e a massagem cardíaca são realizadas de forma sincrônica, mantendo-se uma relação de 3:1, ou seja, 3 movimentos de massagem cardíaca para 1 movimento de ventilação, com uma frequência de 120 eventos por minuto (90 movimentos de massagem e 30 ventilações). • A massagem deve continuar enquanto a FC estiver <60 bpm. Lembrar que a VPP, durante a massagem cardíaca, deve ser ministrada através da Cânula Traqueal • Deve-se aplicar a massagem cardíaca coordenada à ventilação por 45 a 60 segundos, antes de reavaliar a FC, pois este é o tempo mínimo para que a massagem cardíaca efetiva possa restabelecer a pressão de perfusão coronariana. O oxímetro é útil para avaliar de forma contínua a FC sem interromper a massagem, entretanto, se a perfusão periférica estiver comprometida, a oximetria de pulso pode não detectar a FC. 1,2,3, VENTILA...1,2,3 VENTILA...