Pati ntpresentatie rob rouhl 2 november 2005
Download
1 / 31

- PowerPoint PPT Presentation


  • 728 Views
  • Uploaded on

Patiëntpresentatie Rob Rouhl 2 november 2005. Patiënt 1: Dhr. van L. . Second opinion op verzoek behandelend neuroloog i.v.m. volgende klachten: Sinds 1 jaar: Eten zakt niet Harde slikgeluiden Soms braken Goede eetlust Gewichtsverlies: 5 kg in enkele maanden Geen problemen met spreken.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about '' - bernad


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
Pati ntpresentatie rob rouhl 2 november 2005

Patiëntpresentatie

Rob Rouhl

2 november 2005


Pati nt 1 dhr van l
Patiënt 1: Dhr. van L.

  • Second opinion op verzoek behandelend neuroloog i.v.m. volgende klachten:

    • Sinds 1 jaar:

      • Eten zakt niet

      • Harde slikgeluiden

      • Soms braken

      • Goede eetlust

      • Gewichtsverlies: 5 kg in enkele maanden

      • Geen problemen met spreken


Pati nt 1 voorgeschiedenis
Patiënt 1: Voorgeschiedenis

  • 1999 longembolie (na claviculafractuur)

  • Medicatie: geen

  • Patiënt rookt niet, drinkt af en toe alcohol

  • Familie-anamnese: moeder diabetes


Pati nt 1 onderzoek
Patiënt 1: Onderzoek

  • Algemeen intern onderzoek

    • RR 140/90 mmHg, pols 80 regulair, aequaal

    • Cor/pulmones: gda

    • Abdomen soepel

  • Neurologisch onderzoek

    • E4M6V5

    • Hersenzenuwen:

      • PR 3+/3+, oculomotoriek: geconjugeerd

      • Gelaat: symmetrische motoriek en sensibiliteit

      • Tong: symmetrisch

      • Gehemeltebogen: iets asymmetrie t.n.v. links

      • Wurgreflex links verminderd


Pati nt 1 onderzoek1
Patiënt 1: Onderzoek

  • Vervolg neurologisch onderzoek

    • Extremiteiten

      • Kracht: 5/5

      • Sensibiliteit: geen afwijkende bevindingen

      • Coördinatie: geen afwijkende bevindingen

      • Reflexen: BPR 0/0, TPR 0/0, RR -1/-1, KPR -2/-2, APR -1/-1, VZR: beiderzijds dubieus pathologisch

    • Lopen ongestoord


Pati nt 1 differentiaaldiagnose
Patiënt 1: Differentiaaldiagnose

  • Slikklachten, pathologische voetzoolreflexen

    • Motor neuron disease (ALS)

    • Stampathologie

      • Demyelinisatie

      • Ischaemie

  • Slikklachten

    • Neuromusculair (myasthenia gravis??)

    • Toch mechanische obstructie (pharyngeaal, oesophageaal)??


Pati nt 1 aanvullend onderzoek
Patiënt 1: Aanvullend onderzoek

  • Analyse KNO (Weert): geen afwijkingen

  • CK 311 (CK-MB 5,1%)

  • EMG: geen aanwijzingen voor motor neuron disease

  • MEP: normale geleiding naar armen, naar benen grensnormaal

  • Logopedie: niet te duiden slikklachten, slikfunctie en slik-act intact


Pati nt 1 aanvullend onderzoek1
Patiënt 1: Aanvullend onderzoek

  • CT-spieren: geen vervetting/atrofie

  • PA spierbiopt: beeld passend bij milde neurogene atrofie

  • MRI-cerebrum: geen afwijkingen

  • Herhaling EMG (2004): geen afwijkingen

  • SF-EMG: geen aanwijzingen voor neuromusculaire transmissiestoornis

  • Her-analyse KNO (Weert): geen afwijkingen


Pati nt 1 diagnose
Patiënt 1: Diagnose?

  • Neuromusculaire aandoening? (dd Inclusion Body Myositis of ondanks negatieve bevindingen EMG toch (beginnende) motor neuron disease?)

  • Toch KNO-aandoening?  Verwijzing naar Dr. Baijens (foniater, azM)


Pati nt 2 dhr l
Patiënt 2: Dhr. L.

  • Luchtembolieën na uittrekken dialyselijn (diabetische nefropathie)

  • Suf, respiratoir insufficiënt  IC

    • Initieel neurologisch onderzoek

      • E1M3V2, intacte stamreacties

      • Geen lateralisatie, symmetrische reflexen

    • CT-cerebrum: geen afwijkingen

    • EEG: geen epileptiforme activiteit

    • Conclusie: encephalopathisch, meest waarschijnlijk postanoxisch


Pati nt 2 vervolg
Patiënt 2: Vervolg

  • Na 2 weken wisselend neurologisch beeld en epileptische insulten herstel echter patiënt slikt niet

    • Neurologisch onderzoek (lage dosering Fentanyl®):

      • E4M6Vtracheostoma

      • Hersenzenuwen:

        • Pupillen isocoor en lichtreactief

        • Symmetrisch gelaat, motorisch en sensibel

        • Corneareflexen beiderzijds aanwezig

        • Gehemeltebogen symmetrisch

        • Opgeheven wurgreflex

      • Extremiteiten: lichte parese linkerarm (graad 4), symmetrische reflexen


Pati nt 2 differentiaaldiagnose
Patiënt 2: Differentiaaldiagnose

  • Niet slikken in combinatie met parese arm

    • Stampathologie

      • Ischemie / (bloeding)

  • Niet slikken

    • Post-intubatie








Slikken
Slikken

  • Centrale ‘controle’

    • Gyrus precentralis (pars inferior), bilaterale activatie

      • Supplementaire motorische cortex, Gyrus cinguli anterior, anterieure deel van insula (rechts), cerebellum (links)

    • Hersenstam: mediale formatio reticularis

    • Hersenstam: nucleus ambiguus, dorsale kern van de nervus vagus

    • Pharyngeale musculatuur (26 paar spieren)


Slikken1
Slikken

  • Orale fase

    • Kauwen, speekselproductie, tong brengt voedsel naar oropharynx

  • Pharyngeale fase

    • Snelle opeenvolging: afsluiting nasopharynx en trachea (sluiting epiglottis); heffen van larynx; opening oesophagus (m. cricopharyngeus); pharyngeale ‘pers’; relaxatie

  • Oesophageale fase

    • Peristaltische beweging naar maag


Slikken2
Slikken

  • Mechanische dysfagie (vooral ‘vast’ voedsel)


Slikken3
Slikken

  • ‘Neuromusculaire’ dysfagie (vooral vloeibaar voedsel)


Slikken4
Slikken

  • ‘Neurogene’ dysfagie (vooral vloeibaar voedsel)


Slikstoornis post intubatie 1
Slikstoornis post-intubatie1

  • Kan ontstaan reeds na 24 uur beademing via tube

  • Ongeveer 50% van patiënten

  • Duur tot ongeveer 1 week, langer bij comorbiditeit (o.a. herseninfarct, M. Parkinson) en hogere leeftijd

  • Gevolg van

    • (micro-)traumata aan larynx en trachea

    • Hyposensibiliteit trachea door continue prikkeling door cuff van tube

    • Hypoxemie (alleen acuut)

    • (Langdurige) inactiviteit van larynxspieren

1 de Larminat V, Montravers Ph, Dureuil B, Desmonts JM. Alteration in swallowing reflex after extubation in intensive care unit patients. Critical Care Medicine 1994;23:486-490

El Solh A, Okada M, Bhat A, Pietrantoni C. Swallowing disorders post orotracheal intubation in the elderly. Intensive Care Medicine 2003;29:1451-1455


Slikstoornis post intubatie
Slikstoornis post-intubatie

  • Prognose: geen goed onderzoek gedaan!

    • Stoornis kan (in lichtere mate) langdurig (maanden?) blijven bestaan

  • Behandeling: voorkomen aspiratie


Onderzoek
Onderzoek

  • Anamnese (aanwijzingen voor lokalisatie slikprobleem?)

    • Begin van het slikken Oraal

    • Herhaaldelijk slikken? Oraal

    • Blijft het voedsel hangen? Oesophageaal

    • Moeite met vast voedsel Mechanisch

    • Regurgitatie Zenker-divertikel

    • Halitosis Zenker-divertikel

  • Neurologisch onderzoek (aanwijzingen voor onderliggend neurologisch lijden?)

    • Functie lippen en tong

    • Reflexen (stamreflexen, waaronder wurgreflex)

    • Glas water laten drinken (hoesten?)


Onderzoek1
Onderzoek

  • Slikfoto/slikvideo

  • Fibre-optic Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES; KNO-arts)

  • Pharyngeale (oesophageale) manometrie

  • Videomanofluorometrie

  • EMG

    • Aanwijzingen voor neuromusculaire aandoening





Diagnose pati nt 2
Diagnose: Patiënt 2

  • Waarschijnlijk multifactorieel bepaald

    • Focale ischemie (hersenstam, hemisferaal)

    • Analgetica (Fentanyl®)

    • Post-intubatie