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Orticaria cronica: indagini utili e le più recenti terapie Sabato 3 Marzo 2007 Salvatore Tripodi U.O.S. Dip. di Allergol - PowerPoint PPT Presentation


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Orticaria cronica: indagini utili e le più recenti terapie Sabato 3 Marzo 2007 Salvatore Tripodi U.O.S. Dip. di Allergologia Pediatrica Ospedale “S. Pertini”- Roma. L’addome è la tomba del medico come L’orticaria è la tomba dell’allergologo.

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Presentation Transcript
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Orticaria cronica: indagini utili e le più recenti terapie

Sabato 3 Marzo 2007

Salvatore Tripodi

U.O.S. Dip. di Allergologia Pediatrica

Ospedale “S. Pertini”- Roma

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L’addome è la tomba del medico

come

L’orticaria è la tomba dell’allergologo

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Classificazione dell’orticaria:criterio temporale

  • Acuta: durata < 6 settimane
  • Cronica continua: eruzione quotidiana di durata > 6 settimane
  • Cronica intermittente: ripetuti episodi di orticaria cronica intervallati da almeno 1 settimana di completo benessere (ancora controverso)

(Greaves MW, Allergy 2000; 55: 309-320)

slide4

Epidemiologia nell’infanzia

Acuta: frequentissima ma prevalenza non nota con certezza.

Cronica-intermittente: prevalenza non nota. Solo il 5% dei pazienti con orticaria cronica che afferiscono ad un un centro inglese di riferimento per l’orticaria ha <16 anni. Prevale dopo l’adolescenza; sesso femminile.

Acuta + Cronica-intermittente: 4,4 - 7,5%

(Greaves MW, Allergy 2000; 55: 309-320)

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Sackesen C et al. The Etiology of Different Forms of Urticaria in Childhood

Pediatric Dermatology 2004;21(2):102–108

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Due o più sottotipi di orticaria possono coesistere nello stesso paziente

  • Così come alcune forme, per es. quella fisica, può anche essere cronica
  • Nella forma classificata come orticaria cronica spontanea non sono evidenti i fattori scatenanti
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Patologie/sindromi NON più classificate come orticaria

  • Malattie correlate all’orticaria per ragioni storiche:
    • Orticaria pigmentosa (mastocitosi)
    • Orticaria vasculitica
    • Orticaria familiare da freddo (vasculite)
    • Angioedema non istaminergico (angioedema ereditario)
  • Sindromi che possono essere associate all’orticaria/angioedema:
    • sindrome di Muckle-Wells
    • sindrome di Schnitzler
    • sindrome di Gleich
    • sindrome di Well
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ORTICARIA VASCULITICA

  • Eruzione orticarioide caratterizzata istologicamente da una vasculite. (rarissima!)
  • Le lesioni sono:
  • “fisse” e durano dai 3 ai 7gg .
  • urenti e dolorose.
  • purpuriche o francamente vasculitiche
  • si accompagnano a pomfi eritematosi e raramente a lesioni bollose.
  • In via di regressione lasciano esiti eritematosi, desquamativi o purpurici.
  • Se presente l’angioedema può esitare in un aspetto ecchimotico con lesioni desquamative o purpuriche.
  • Questa forma non risponde agli antistaminici.
  •  Terapia steroidea
  • INTERESSAMENTO SISTEMICO: 75% articolazioni
  • 30% app.renale
  • 25% app. gastroenterico
  • 20% app.polmonare
  • 10% app.oculare

Collagenopatia

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Orticaria da agenti Fisici

  • Rappresenta il 15% delle forme di orticaria cronica nell’adulto
  • Kobza-Black 1996 Clin Exp Dermatol
  • Rappresenta il 29.5% delle forme di orticaria cronica recidivante nel bambino
  • Brunetti 2001 RIAIP
  • Si possono associare tra loro 2 o più forme fisiche di orticaria.
orticaria da freddo
Orticaria da freddo

FREQUENTE ANCHE NEL BAMBINO: 3-5% DELLE ORTICARIE FISICHE; 2-8% DI TUTTE LE ORTICARIE CRONICHE.

FORME DIVERSE; LA PIÙ FREQUENTE

E’ LA FORMA ACQUISITA IDIOPATICA.

IN GENERE ZONE ESPOSTE.

POSSIBILE ANGIOEDEMA E SINTOMI SISTEMICI FINO ANAFILASSI.

RECEDE ENTRO 2 - 3 ANNI.

orticaria da freddo diagnosi
Orticaria da freddo: diagnosi

ICE CUBE TEST:

APPLICAZIONE SULLA SUPERFICIE VOLARE DELL’AVAMBRACCIO DI UN CUBETTO DI GHIACCIO AVVOLTO IN UNA PELLICOLA DI PLASTICA IMPERMEABILE PER 10 - 20 MINUTI.

RISPOSTA POSITIVA:

COMPARSA DI POMFO (NON SEMPLICE ERITEMA !!) CHE RIPRODUCE LA FORMA E LE DIMENSIONI DEL CUBETTO ENTRO 5 - 10 MINUTI DALLA RIMOZIONE DEL GHIACCIO

orticaria da freddo diagnosi15
Orticaria da freddo: diagnosi

IMMERSIONE DELLE MANI IN ACQUA GHIACCIATA (4°C) PER 4 MINUTI.

PERMANENZA CON VESTITI LEGGERI IN STANZA FREDDA ( 4°C) PER 10-20 MINUTI (PERICOLOSO !!)

orticaria colinergica
Orticaria colinergica

LA PIU’ FREQUENTE TRA LE ORTICARIE FISICHE (2 - 6%).

PICCOLI POMFI MONOMORFI PALLIDI O ROSATI CON LARGO ALONE ERITEMATOSO SU TRONCO, COLLO, ARTI.

IN SEGUITO AD ESERCIZIO FISICO, ESPOSIZIONE A CALDO, FEBBRE O STRESS. PUO’ ASSOCIARSI ANGIOEDEMA.

RISOLVE SPONTANEAMENTE IN 2-3 ANNI

orticaria colinergica diagnosi
Orticaria colinergica: diagnosi

1. ESERCIZIO FISICO (CORSA LIBERA PER 30’ O SU CICLOERGOMETRO PER 5-15’, FLESSIONI ECC) PER PROVOCARE LA SUDORAZIONE E L’INNALZAMENTO DELLA TEMPERATURA DI 0.7 - 1 °C. RISPOSTA POSITIVA ENTRO 30’.

2. BAGNO CALDO (40-45°C) PER 10-20 MIN

3. TEST INTRADERMICO ALLA METACOLINA: IN DISUSO

orticaria da pressione ritardata
Orticaria da pressione ritardata
  • MOLTO RARA
  • TUMEFAZIONE ROSSA, PRURIGINOSA E DOLENTE
  • COMPARE TARDIVAMENTE NELLE ZONE DI PRESSIONE;
  • LUNGA DURATA

DIAGNOSI:

APPLICAZIONE DI UN PESO DI ENTITA’ COMPRESA TRA 4,5 E 7 Kg SULLA SUPERFICIE ESTENSORIA DELLA COSCIA PER 10 MINUTI. LETTURA A 30’, 3 ORE, 6 ORE, 24 ORE.

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Possibili meccanismi dell’orticaria

Zuberbier et Al. Journal of Investigative Dermatology Symposium Proceedings 6:123±127, 2001

orticaria cronica diagnosi
ORTICARIA CRONICA - diagnosi

FISICA: test cubetto ghiaccio, calore, pressione

INFETTIVA: EMOCROMO, VES, Markers EPATITE, Ab anti HP, anti-EBV, anti-MYCOPLASMA, FOCI INFETTIVI (TAC seni paranasali)

AUTOIMMUNE: anti-TG e TPO, fT3, fT4, Test i.d. SIERO AUTOLOGO

EOSINOFILIA

RICERCA PARASSITI

FECALI

NORMALI

TEST DI PROVOCAZIONE PER ADDITIVI ?

modificata da C. Caffarelli

orticaria additivi
Orticaria & additivi
  • Pochi studi rigorosi e controllati (adulti)
  • Fattori confondenti:
    • Tipo di dieta d’eliminazione pre challenge
    • Quali additivi testati
    • A quale dosaggio?
    • Se e quanto tempo prima del challenge è stata interrotta la terapia

Rara causa di orticaria cronica

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Cause infettive di CU

  • Infezioni parodontali, sinusiti, IVU
  • Epatite B e C (correlazione più frequente nel Nord Europa rispetto al Sud)
  • Helicobacter pylori
  • Forse sovrastimate. Rara corrispondenza tra trattamento dell’infezione e remissione dell’orticaria
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ALIMENTI RICCHI DI ISTAMINA O ISTAMINO-LIBERATORI

  • Fragole, agrumi, banane, ananas, lamponi, avocado.
  • Pomodori, spinaci, fecola di patate.
  • Arachidi, noci, nocciole e mandorle.
  • Fave, piselli, ceci, lenticchie, fagioli.
  • Albume, formaggi fermentati, yogurt, lievito di birra.
  • Cioccolato, insaccati, alimenti in scatola, dadi per brodo.
  • Bevande fermentate (vino, birra), cola, caffè.
  • Crostacei, frutti di mare, pesce conservato (aringhe, alici, sardine, salmone, tonno).
  • ALIMENTI RICCHI DI TIRAMINA
  • Emmenthal, Brie, Camembert, Parmigiano, Roquefort, Mozzarella
  • Caviale
  • Aringhe affumicate, Aringhe secche, Tonno
  • Salsicce, salami ecc.
  • Selvaggina
  • Cioccolato
  • Uva,Vino rosso ebianco
  • Estratto di lievito
  • Avocado, fave, fichi
  • Patate, Cavolo, Cavolfiore, Spinaci
  • Pomodoro
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Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Sep;91(3):233-40

Intolerance to dietary biogenic amines: a review.Jansen SC, van Dusseldorp M, Bottema KC, Dubois AE.

REVISIONE SISTEMATICA

Solo lavori DBPCFC

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Orticaria cronica idiopatica (CIU)

o Spontanea

Prevalenza

0,1% della popolazione generale

Durata media

3-5 anni (adulti)

Greaves MV. Chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 2000;105:664-672

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E nei bambini?

  • 14%
  • 93 bambini CU su 680 nuovi casi di Orticaria, visti c/o la Clinica Pediatrica di Bari tra l’Agosto 2000 e l’Ottobre 2002:
  • CUI 52%
  • O. Fisica 20%
  • O. infettiva 18%
  • Altre cause 10%

Brunetti L et al.High prevalence of autoimmune urticaria in children with chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 2004;114:922-7

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Grattan CE, Francis DM, Hide M, Greaves MW. Detection of circulating histamine releasing autoantibodies with functional properties of anti-IgE in chronic urticaria.

Clin Exp Allergy 1991;21:695-704

“L’iniezione intradermica di siero autologo causa la comparsa di pomfo in 20/25 pazienti affetti da orticaria cronica.

Non si ha risposta in 10 controlli sani ed in 5 pazienti con dermografismo.

In vitro identificano tale attività dovuta ad immunoglobuline di tipo IgG in grado di legarsi alle IgE fissate sul loro recettore (FCεRI)”

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Meccanismi di attivazione di basofili e mast-cellule attraverso il network IgE-FcεRI

Marone G et al. Clin Exp Allergy 1999;29:17-27

slide30

Hide M, Grattan CE, Francis DM, Hakimi J, Kochan JP, Greaves MW.

Autoantibodies against the high-affinity IgE receptor as a cause of histamine release in chronic urticaria.

N Engl J Med 1993;328:1599-604.

“Presenza, in circa il 60% dei pazienti, di autoanticorpi contro il recettore FcεRI quale causa di rilascio di istamina da basofili e mast cellule cutanee in soggetti con orticaria cronica.

Identificano tale attività in una frazione IgG in grado di legarsi alla catena α del FcεRI”

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Meccanismi di attivazione di basofili e mast-cellule attraverso il network IgE-FcεRI

Marone G et al. Clin Exp Allergy 1999;29:17-27

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TEST INTRADERMICO CON SIERO AUTOLOGO

  • Sangue coagulato a temperatura ambiente per 30’
  • Plasma separato per centrifugazione a 500 giri per 15 minuti
  • Iniezione intradermica di 50 μL (=0,05 ml)
  • Lettura a 30 minuti
  • Positivo se pomfo (+alone eritematoso) >1,5 mm del controllo con fisiologica

10 μL

salina

50 μL

Istamina

10 mg/ml

100 μL

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Sabroe RA, Grattan CEHG, Francis DM, Barr RM, Korza Black A, Greaves MW

The autologous serum skin test: a screening test for autoantibodies in chronic idiopathic urticaria. British Journal of Dermatology 1999; 140: 446–452.

Test rapido e affidabile

Sensibilità 65-71% (cut off ≥ 1,5 mm + salina)

Specificità 78-81% (cut off ≥ 1,5 mm + salina)

Distingue i pazienti con componente autoimmune

Correla con la gravità dell’orticaria

Utile per la scelta della terapia (ciclosporina A, plasmaferesi, IG endovena) nei casi che non rispondono agli antiistaminici

slide35

Brunetti L et al. High prevalence of autoimmune urticaria in children with chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 2004;114:922-7.

  • AU in circa il 40%
  • ASST:
    • Sensibilità = 78%
    • Specificità = 85%
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Toubi E et al. Clinical and laboratory parameters in predicting chronic urticaria duration: a prospective study of 139 patients

Allergy 2004;59:869-873

AST = siero autologo

ATA = anticorpi antitiroide

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basopenia correla con Ab anti IgE-FcεRI

Blood basophil numbers in chronic ordinary urticaria and healthy controls: diurnal variation, influence of loratadine and prednisolone and relationship to disease activity

C. E. H. Grattan, G. Dawn, S. Gibbs and D. M. Francis

CEA 2003, 33: 337-341

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“Il concetto che l’orticaria cronica (CU) sia spesso di origine autoimmune è supportato da:

  • associazione di CU con una varietà di malattie autoimmuni (tireopatie autoimmuni, artrite reumatoide giovanile, diabete mellito, celiachia)
  • i pazienti con autoanticorpi che non rispondono agli antiistaminici possono trarre beneficio da terapie quali plasmaferesi, immunoglobuline EV, ciclosporina
slide39

Levy Y et al. Chronic urticaria: association with thyroid autoimmunity. Arch Dis Child 2003;88:517-519

In alcuni pazienti anticorpi antitiroide sono stati trovati alcuni anni dopo l’esordio dell’orticaria

I dati della letteratura indicano che la tireopatia autoimmune associata alla CU è un processo in evoluzione che si può manifestare prima, durante o dopo la comparsa dell’orticaria

Anche i soggetti eutiroidei con anti-TPO positivi hanno un rilevante rischio di progressione verso l’ipotiroidismo

E’ raccomandata, pertanto, una rivalutazione annuale della funzione tiroidea nei soggetti con CU.

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Attualmente esistono raccomandazioni di grado Asolo per la terapia sintomatica con gli antistaminici non sedativi !!

EAACI/GA2LEN/EDF guideline: management of urticaria

Allergy 2005 DOI: 10.1111/j.1398-9995.2005.00962.x

anti h 1 non sedativi strategia d impiego
ANTI H1 NON SEDATIVI:STRATEGIA D’IMPIEGO
  • DOSAGGIO PIU’ IMPORTANTE DELLA SCELTA DEL COMPOSTO;
  • DOSAGGIO PIENO (AI LIMITI DELLA TOLLERABILITA’: fino a 4 volte il dosaggio standard!);
  • ASSUNZIONE QUOTIDIANA REGOLARE (NON DISCONTINUA “AL BISOGNO” !!)
  • ORARIO DI SOMMINISTRAZIONE “INDIVIDUALIZZATO” (o. cronica)
anti h 1 non sedativi strategia d impiego43
ANTI H1 NON SEDATIVI:STRATEGIA D’IMPIEGO
  • TERAPIA CONTINUATIVA PROTRATTA;
  • SOSPENSIONE NON SUBITO DOPO LA REMISSIONE MA:

DOPO ALMENO 1 SETTIMANA DI STABILE REMISSIONE (O. ACUTA)

DOPO ALCUNE SETTIMANE DI STABILE REMISSIONE (O. CRONICA)

antistaminici h 1 sedativi
ANTISTAMINICI H1 SEDATIVI
  • DIFENIDRAMINA, CLORFENIRAMINA, IDROSSIZINA (è il + potente).
  • IN DISUSO IN EUROPA, NON NEGLI USA (!!)
  • CERTAMENTE EFFICACI (> PLACEBO) NEL RIDURRE IL PRURITO ED IL N°, LA DURATA E L’ESTENSIONE DEI POMFI
  • POCO COSTOSI
  • SVANTAGGIO: BASSA TOLLERABILITA’ E RIDOTTA EMIVITA (3 - 4 SOMMINISTR./ DIE)
steroidi ed o cronica
STEROIDI ED O. CRONICA
  • MAGGIORI EVIDENZE DI LETTERATURA.
  • POSOLOGIA E DURATA: ??? (DOSE MINIMA EFFICACE PER IL PERIODO PIÙ BREVE POSSIBILE).
  • NELLE FORME CRONICHE REFRATTARIE (SEMPRE IN ASSOCIAZIONE AD ANTI H1);
  • BREVI CICLI PER CONTRASTARE OCCASIONALI RIPRESE MOLTO “DISTURBANTI”;
  • BREVI CICLI PER CONTRASTARE LA TACHIFILASSI AGLI ANTI H1;
  • DI SCELTA NELL’ORTICARIA VASCULITICA (3-4 settimane) E NELLA O. RITARDATA DA PRESSIONE.
o cronica ed insuccesso che fare

new

o. cronica ed insuccesso: che fare ?
  • Compliance e fattori aspecifici (stress, alcool, FANS, abiti stretti!!)
  • Sostituzione anti H1 di 2° generaz.
  • Aggiungere anti H1 di 1° gen. (serale)
  • Associare anti H2 ? (adulto)
  • Associare antileucotrienico ? (adulto)
  • Associare brevi cicli di steroide per os
  • Se inefficace: ciclosporina A, IgG e.v., plasmaferesi, dapsone, PUVA altre terapie specialistiche.
slide47

160 pazienti con CUI

  • 111 F, età 18-69 anni
  • criteri d’esclusione:
    • ASST +
    • ASA/FANS intoll.
    • Orticaria fisica
    • Allergia alimentare
    • Intolleranza additivi
    • Orticaria allergica
    • Orticaria vasculitica

40 p. desloratadina 5mg + montelukast placebo

40 p. desloratadina placebo + montelukast 10 mg

40 p. desloratadina 5 mg + montelukast 10 mg

40 p. desloratadina placebo + montelukast plac.

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Placebo

Desl+Mont

Montelukast

Desloratad

TERAPIA INTERROTTA

25/40 gruppo Montelukast

35/40 gruppo Placebo

altre terapie sperimentali adulti
Altre terapie sperimentali (adulti)

se Ab anti recettore-IgE + :

  • Ciclosporina (2,5-5 mg/kg/die per 3-4 mesi) danni renali
  • Plasmaferesi impraticabile per lungo tempo
  • IgG e.v.(0,4 g/kg/die per 5 gg) dati contrastanti (piccoli numeri, aperto)

se Ab anti Tiroide + (anche in caso di eutiroidismo)

  • Levotiroxina  dati contrastanti, rischio di ipertiroidismo