Hospital Materno Infantil de Brasília - HMIB Bruno Oliveira e Lima Residente de Pediatria

1. Hospital Materno Infantil de Brasília - HMIB Bruno Oliveira e Lima Residente de Pediatria www.paulomargotto.com.br Brasília, 3 de abril de 2013

2. Joseph J. Zorc and Caroline Breese Hall Bronchiolitis: Recent Evidence on Diagnosis and Management. Pediatrics 2010;125;342; originally published online January 25, 2010; “Constelação de sinais e sintomas clínicos, incluindo um pródromo de infecção viral de vias aéreas superiores, seguido por aumento do esforço respiratório e sibilos em crianças menores de 2 anos.”

3. Principal causa de internação hospitalar em crianças menores de dois anos. Pico de incidência entre 2 e 6 meses de vida. Baixa mortalidade (400/ano) Maior mortalidade entre menores de 1 ano com comorbidades.

5. Fisiopatologia • Reprodução viral nas vias aéreas superiores. • Disseminação aos brônquios e bronquíolos. • Edema e necrose da parede brônquica. • Obstrução da luz brônquica por plugs e edema. • Reepitelização com células cubóides não ciliadas. • Resposta muscular pouco envolvida. • Alguns pacientes reagem com produção de IgE com mecanismo similar à asma.

6. Fisiopatologia

7. 1 a 3 dias de tosse, coriza e febre baixa (<38,3°C) • Evoluindo com esforço respiratório • Aumento da FR • Hiperinsuflação pulmonar • Retrações subcostais, intercostais, de fúrcula. • Batimento de asa de nariz • Tempo expiratório prolongado • Gemência • Hipercapnia • Hipoxemia • Apneia

8. A ausculta de paciente com bronquiolite pode se apresentar de maneira extremamente variável. • Sibilos • Crepitações • Roncos • MV rude • Diminuição do MV

9. Malformações cardíacas e de vias aéreas • Prematuridade • Idade < 12 semanas • Displasia broncopulmonar • Doença neurológica • Imunodeficiência

10. Nos casos típicos de bronquiolite todos os exames são desnecessários. • Hemograma completo • Radiografia de tórax • Oximetria de pulso/ Gasometria arterial • Pesquisas virais

11. Piora clínica de 5 a 7 dias. • Resolução do quadro em 12 – 15 dias. • 30% dos pacientes apresentarão sintomas à terceira semana de evolução. • 10% apresentarão ainda na quarta semana. • Menores de 6 meses e com comorbidades tendem a ter um curso clínico mais arrastado.

12. Baixa ingesta, letargia, toxemiae desidratação. • Sat O2 < 95%. • Desconforto respiratório moderado/severo. • Apneia. • Dificuldade de tratamento domiciliar.

13. A dificuldade respiratória limita a ingesta na maioria dos pacientes que necessitam de internação. • Lembrar que o paciente tem necessidades aumentadas. (febre, taquidispneia) • Pacientes podem apresentar SSIHAD – sempre reavaliar. • Pode ser realizada VO com diminuição dos intervalos e duração da ingesta e EV.

14. Obstrução nasal pode aumentar o esforço respiratório do paciente. A limpeza com SF ou aspiração nasal estão indicadas.

15. Fontes são discordantes quanto ao ponto de corte que indicaria O2 suplementar. Uptodate defende que seja mantida Sat O2> 94% Pacientes que persistem hipoxêmicos ou com hipercapnia devem ser intubados ou colocados em CPAP.

16. Em geral não são indicados. Não alteram mortalidade, nem diminuem o tempo de internação. Não há evidência de que corticóides associados a broncodilatadores sejam efetivos.

17. Evidência de benefício são esporádicas. Maioria das fontes não recomendam seu uso. AAP defende que seja feito teste terapêutico e que os pacientes respondedores mantenham o uso.

18. Tratamento – Salina hipertônica Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Wainwright C, Klassen TP. Nebulizedhypertonic saline solution for acutebronchiolitis in infants. October 2009 • Potencialmente reduz o edema e a obstrução causada pelos plugs necróticos. • Uma metanálise (n=282) evidenciou diminuição no tempo de internação hospitalar (diferençanamédia: -1.16 dias, IC 95% -1.55 a -0.77 dias). • O mesmo estudo concluiu vantagem na solução a 3% em relação a solução 0,9%.

19. Tratamento – Salina hipertônica Outras 5 metanálises não encontraram vantagem significativa no uso de salina a 3% ou 0,9% A maioria dos estudos utiliza solução a 3%. Geralmente administrada em associação com broncodilatadores.

20. Helióxido Montelucaste Surfactante Ribavirina Anticorpos específicos

21. FR < 70 irpm. Estabilidade sem o uso de O2. Capacidade dos cuidadores. Domicílio adequado.

22. Vacina anual contra influenza. Os principais vírus implicados não tem vacina disponível. Uso de imunobiológicos trouxe resultados desanimadores.

23. A Noite Estrelada, Vincent Van Gogh, 1889.

24. Joseph J. Zorc and Caroline Breese Hall; Bronchiolitis: Recent Evidence on Diagnosis and Management. Pediatrics 2010;125;342; originally published online January 25, 2010; Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Wainwright C, Klassen TP. Nebulized hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. October 2009 Lara W. Johnson, Janie Robles, Amanda Hudgins, Shea Osburn, Devona Martin and Amy Thompson; Management of Bronchiolitis in the Emergency Department: Impact of Evidence-Based Guidelines?: Pediatrics 2013;131;S103 Long: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 4th ed.  2012 Saunders, An Imprint of Elsevier Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases,7th ed. 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier Bronchiolitis in infants and children: Treatment; outcome; and prevention, acessado em uptodate.com Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis, acessado em www.uptodate.com