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Déficit neurologique rapidement progressif

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Déficit neurologique rapidement progressif. Cas clinique et mise au point. Patient. Homme 69 ans ATCD : Allergie Pénicilline Pas de traitement Maçon, marié, vit à domicile avec sa famille. Histoire Médicale Récente. M-4 : Trauma thoracique

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d ficit neurologique rapidement progressif

Déficit neurologique rapidement progressif

Cas clinique et mise au point

patient
Patient
  • Homme 69 ans
  • ATCD :
    • Allergie Pénicilline
  • Pas de traitement
  • Maçon, marié, vit à domicile avec sa famille
histoire m dicale r cente
Histoire Médicale Récente

M-4 : Trauma thoracique

  • Fractures K4 à K8 + emphysème sous cutané + pneumothorax apical minime
  • Contusions Pulmonaires
  • Traité par Cotrimoxazole (Bactrim®) et CPAP
slide4
J-11 : Hospitalisation en CH
  • Troubles Mnésiques et Confusion évoluant depuis 1 mois
    • Cliniquement : Obnubilation, ROT vifs, RCP en flexion, pas de déficit sensitivo-moteurs
    • TDM rendue normale
    • Biologie normale

J-8 : Sortant sous :

    • Olanzapine (Zyprexa®)
    • Prazépam (Lysanxia®)
slide6
J-4 : Hospitalisation en Neurologie (CHU)
  • Confusion, troubles de la vigilance, mnésiques, des fonctions exécutives, hallucinations visuelles et auditives
  • Syndrome tétrapyramidal prédominant à droite
  • TDM
slide9
J-2 : Syndrome infectieux, marbrures
    • T°: 39°; CRP: 111; GB 17G;
      • Iono, Coag, Iono U, Bilan Hépatique: Normaux
    • PL :
      • R0/B0
      • Prot: 0,58; Gluc: 2,8; Pas de bandes, HSV -
    • Empâtement de l’hypochondre droit
      • TDM abdominale normale
      • Non retrouvé par le chirurgien
    • Ofloxacine (Oflocet®)Amikacine (Amiklin®)
a la pec en r animation

J0: 22h Appel pour coma

A la PEC en Réanimation
  • Motif: Coma (G=4)
  • IOT + VM d’emblée (aspiration purulentes)
  • Anisocorie (EC Normal par ailleurs)

Diagnostic Initial:

    • Pneumopathie d’inhalation sur déficit neurologique d’étiologie indéterminée
biologie
PL :

R141/B17 ED-, Culture-

Prot: 0,53; Gluc: 5,2 (Gly= 8,2); Cl: 127

NFS: GB: 12G

Iono: RAS

GdS: P/F= 300 en VAC

BH: discrète cytolyse avec cholestase

Bactériologie: -

Virologie: -

Parasitologie: -

Bilan Immuno: -

Biologie
biologies
Biologies
  • Recherches: -
  • Aucune réponse aux traitements
    • Aciclovir
    • Antibiothérapies
      • Ceftriaxone, Métronidazole, Ofloxacine (puis Levofloxacine)
slide23

Petite inclusion intranucléaire neuronale entourée d’un

halo clair dont on ne peut en préciser l’origine (HES Gr x 100 )

traitement evolution
Traitement - Evolution
  • Dc anatomo-pathologique (J+47):
    • LeucoEncéphalite Aiguë Hémorragique (Sd Hurst)
    • Doute sur Whipple (éliminé par colo fibro biopsie et 30j de Rocéphine)
  • Traitement spécifique:
    • Solumédrol 15mg/kg puis décroissance x 30j
    • 4 échanges plasmatiques
    • Ig Polyclonales 4j
slide25
Amélioration respiratoire
  • Absence d’amélioration neurologique
    • Sd tétrapyramidal avec apparition d’une spasticité
    • Déficitaire à droite
    • RCP en extension à D, indifférent à G
    • ROS - ROC - RAD -
    • Poursuite oculaire
  • EOT J+10
  • EEG à J+35
    • Tracé pathologie lent aspécifique et asymétrique (pointes lentes)
  • Jéjunostomie, trachéotomie M+1
syndrome de hurst leucoencephalite aigu h morragique

- Syndrome de Hurst - Leucoencephalite aiguë hémorragique

Acute Haemorrhagic Leukoencephalitis

(AHLE)

epid miologie

(1) Hurst, Med J Aust, 1941

(2) NEJM, 1999

Epidémiologie
  • Encéphalopathies auto-immune (2)
    • Encéphalite post virale (Infection ou Vaccination)
      • Encéphalomyélite Aiguë Disséminée (ADEM)
  • Extrêmement rare: (1)
    • Décrit en 1941, 100 cas rapportés depuis
    • 2% des ADEM
  • 70% de mortalité
  • 3 à 14 j post infection (souvent respiratoire)
clinique

(1) NEJM, 1999

(2) Sonneville, Réanimation, 2007

Clinique
  • Fièvre récidivante (après guérison) (2)
  • Déficit Neurologique évoluant rapidement (1)
    • Ataxie, déficit longueur dépendante, paires crâniennes
    • Démyélinisation monophasique
    • Signes de focalisations ou non (côté plus touché)
    • Altération de la conscience (confusion, inattention, somnolences), coma
    • Décès (en 6 à 14 jours)
physiopathologie

(1) NEJM, 1999

(2) Rivers, J Exp Med, 1935

Physiopathologie

(3) Davies, Immunol Cell Biol, 1997

  • Origine Immunologique (1)
    • Post-viral et Post-vaccination
    • Variole et Cerveau de lapin
  • Molecular Mimicry (3)
    • Anticorps Anti Myelin-Basic-Protein
    • Épitopes en commun?
    • Reproduit par l’injection d’extrait de (2) cerveau de lapin
biologie30
Biologie
  • Hyperleucocytose (jusqu’à 40 G/L)
  • LCR:
    • PCR HSV -
    • Normoproteinorachie, Normoglycorachie
    • Pleiocytose à polynucléaires (variable)
    • Bandes oligoclonales sans signification
    • Présence de Globules Rouges
    • Augmentation de la pression d’ouverture
slide31
TDM
  • Elimine:
    • Abcès (lésions au contours réhaussés)
  • Atteint SB
    • Hypodensité diffuse SB
    • Epargne relative SG
    • Rehaussement diffus SG
  • Souvent asymétrique
  • Confusion HSV
slide32

(1) Gibbs, Journal of computer assisted tomography, 2005

(2) Tshibanda, JBR-BTR, 2007

IRM

(3) Kuperan, Neurology, 2007

  • SB >> SG
  • FLAIR: (1) (2) (3)
    • Hyperintense: 1 grand ou plusieurs petites zones
    • évoquant une SEP
  • Diffusion:
    • Augmentation du coefficient de diffusion.
  • Ganglions de la base - thalamus - tronc
  • Hémorragies pétéchiales, oedème massif, lésions larges et confluentes corrélées au pronostic
anatomo pathologie33

NEJM, 1999

Anatomo-Pathologie
  • Macro:
    • Lésions hémorragiques
  • Micro:
    • Vaisseaux au parois très fines et accumulation de macrophages spumeux
    • Lésions de démyelinisation
    • Démyélinisation, inflammation et infiltration cellulaire périvasculaire
    • Hémorragies périvasculaires en anneau par perte de cellules endothéliales
traitement

(1) Taferner, Intensive care medicine, 2001

(2) Markus, Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry, 1997

Traitement

(3) Ryan, Transfusion, 2007

  • Contrôle aggressif de la PIC
    • craniectomie plus duroplastie (1)
  • Immunosuppression
    • Corticoides
    • Cyclophosphamide
    • Echanges Plasmatiques (3)
    • Ig Polyclonales IV
  • Seul en addition ou en combinaison
  • A initier le plus tôt possible (2)