Troubles gestuels apraxiques de l’adulte cérébrolésé et vie quotidienne

1. Troubles gestuels apraxiques de l’adulte cérébrolésé et vie quotidienne Pascale Pradat-Diehl, C Taillefer, H Migeot, A Galland Service de Médecine Physique et de Réadaptation Hôpital de la Salpêtrière. Paris pascale.pradat@psl.aphp.fr

2. Les limites d’un concept classique : la dissociation automatico-volontaire de l’apraxie gestuelle

3. C’est la tête docteur? • Mon mari s’est coiffé avec sa brosse à dents? Il a mangé la salade avec une petite cuiller… • Manger des spaghetti avec un couteau • Ne plus orienter son corps correctement pour s’allonger sur le lit, pour s’asseoir sur une chaise • J’ai du lui réapprendre à utiliser les couverts… • Demande d’aide pour allumer une cigarette

4. Définition de l’apraxie gestuelle • Trouble de la réalisation des gestes • en l ’absence, ou ne pouvant être expliqués par • des trouble moteurs, sensitifs, ou des mouvements anormaux • Des troubles cognitifs (agnosie visuelle) ou détérioration intellectuelle

5. Apraxies gestuelles : Problème de terminologie • Apraxies non apraxiques (non gestuelles) • Apraxie constructive • Apraxie de l ’habillage plus spatiale que gestuelle • Des apraxies gestuelles: terminologie sans logique physiopathologique • apraxie idéomotrice • apraxie idéatoire • Apraxie mélokinétique

6. Classifications classiques de l’apraxie gestuelle Classification basée sur le type de gestes, Mais non informative sur le mécanisme du trouble du geste • Apraxie idéomotrice • gestes symboliques • pantomimes d’utilisation d ’objet • imitation • Apraxie idéatoire • séquence d’utilisation d’objets

7. Définir l’apraxie en fonction du geste perturbé • Apraxie pour l’imitation (Goldenberg, Peigneux) • Apraxie pour la réalisation des pantomimes • Apraxie pour l’utilisation des objets • 1 objet ou séquence d’objets

8. Apraxie gestuelle et cerveau

9. L’apraxie est bilatérale • Dominance hémisphérique gauche pour l’organisation des gestes • Masquée à droite en cas (fréquent) d’hémiplégie droite associée • Unilatérale en cas de lésion calleuse • Apraxie unilatérale gauche • Lésion postérieure (inter pariétale)

10. Lésions cérébrales responsables de troubles praxiques • Hémisphériques gauches • 40 à 50% des lésions gauches sont apraxiques • 6 à 8 % des lésions droites • Haaland et al 2000, Zwinkels et al, 2004 • Pariétales (et frontales gyrus moyen ou inférieur) • Hémisphériques droites pour l’apraxie de l’habillage • Acquises (AVC) ou dégénératives • Lésions bilatérales, bipariétales

11. Les modèles d’apraxie

12. Cadres théoriques de la réalisation des gestes • Modèle d’Heilman et de Rothi (1991) • Réalisation de pantomimes • Plusieurs voies d’entrée (verbales, visuelles) • Lexique de gestes • Connaissances sémantiques • Système de production • Modèle de Roy et Square (1985) • Utilisation des objets • Système conceptuel : connaissances sur les objets, leur fonction, leur séquence d’utilisation • Système de production

13. La forme de l’objet guide son utilisation (Affordance) • Pb de choix d’objet • Utilisation d’un objet de substitution (Le Gall) • Utilisation d’un nouvel objet (Goldenberg)

14. Evaluation de l’apraxie

15. Bilan de l’apraxie pour l’utilisation des objetsPeigneux et al 2000; Etchegarry-Bouix et al, 2003; Anicet et al, 2007 • Erreurs et types d’erreurs • Connaissances sur les objets • Choix de l’objet • Reconnaissance des gestes • Influence du contexte • Evaluation en situation • Aide par l’imitation visuelle ou le guidage

16. Utilisation réelle des objets • Analyse des erreurs (Tate et Mc Donald 1995) • erreurs d’orientation de l’objet • erreurs de préhension de l’objet • erreurs d’orientation du geste • geste maladroit ou inexact • utilisation pour un autre objet • persévération • Ne permet pas d’en affirmer le mécanisme • Difficultés de classification (défaut d’agrément interjuge: Goldenberg 2001)

17. La gêne en vie quotidienne est corrélée à l’apraxie • Goldenberg et Hagman, 1998 • Corrélation des scores d’apraxie avec • 3 situations de vie quotidienne • beurrer une tartine • se laver les dents • enfiler un tee shirt • 2 cotations d’erreur • erreur fatale • erreur réparable • 15/ 25 patients 2 mois après AVC étaient incapables de réaliser au moins 2 situations/3 • Hannah-Pladdy et al, 2003

18. La gêne en vie quotidienne est corrélée à l’apraxie • Goldenberg et Hagman, 1998 • Hannah-Pladdy et al, 2003 • Corrélation entre un score d’apraxie de réalisation de pantomimes • Avec une échelle d’incapacité (PSMS) • Plus pour les items de toilette que pour la prise des repas et l’habillage

19. Récupération spontanée de l’apraxie? • Récupèration spontanée (Basso et al,1987) • Seuls 25% des patients restent apraxiques à 2 ans • Contredit par Basso et al 2000 • 40 à 60% des patients n’ont pas récupéré à 2 ans

20. Etudes expérimentales de la rééducation de l’apraxie Efficacité de la rééducation spécifique • En vie quotidienne, sans généralisation aux tâches non entraînées Réentraînement procédural à 3 tâches de vie quotidienne (Goldenberg et al 1998) • centrée sur le geste guidé • et en imitation et sur l’objet • en situation pragmatique • En vie quotidienne avec généralisation (Smania 2006, 2000) • Travail des pantomimes et de l’imitation

21. Conclusion • Gêne en vie quotidienne • Peut toucher les objets les plus fréquents • Réapparaît lorsque le patient est confronté à des objets nouveaux ou rares • Aide : guidage du geste/ imitation • Efficacité de la rééducation • Peut être limitée à un réentraînement des objets usuels

23. Therapy of activities of daily living (Goldenberg et al, 1998) • 3 situations de vie quotidienne • beurrer une tartine • se laver les dents • enfiler un tee shirt • 2 cotations d’erreur • erreur fatale • erreur réparable

24. Faut il rééduquer l’apraxie gestuelle ? • Oui, car pas de récupération spontanée • Oui, car pas de dissociation automatico-volontaire • Oui, car les modèles de réalisation des gestes vont permettre une meilleure analyse • Oui, car les premières études expérimentales montrent une efficacité.

25. L’apraxie ne régresse pas spontanément Basso et al (1987) (imitation) • 1/2 des patients ont récupéré à 1 an 3/4 des patients ont récupéré à 2 ans Contredit par • Basso et al Neuropsychological Rehabilitation , 2000, 10, 1-13 – Apraxie ideo -motrice (imitation): 44 patients – 34 (critères sévères d ’apraxie) à 57 % (critères moins stricts) des patients ont récupéré – 66- 43 % n’ont pas récupéré – récupération essentiellement la 1ere année • Goldenberg et Hagman

26. Apraxie et gêne en vie quotidienne Goldenberg et Hagman • – lien statistique entre apraxie et 3 épreuves de vie quotidienne Hanna - Pladdy et al Neurology , • 2003, 60, 487-490 Pantomime – sur ordre (mesure quantitative de la sévérité 1-6/ erreurs qualitatives) et Reconnaissance de gestes – Echelle d’incapacité en vie quotidienne (toilette, habillage…) PSMS – Corrélation sévérité de l’apraxie et PSMS, • entre la • mais pas avec erreurs qualitatives et reconnaissance – Cet effet est la toilette, le bain et aller aux toilettes • plus important pour • Que pour la prise des repas, l ’habillage, et les déplacements

27. Observation et cotation des AVQ Van Heugten et al, 2001 4 activités n – se laver le visage et la partie sup du corps – habillage : mettre une chemise – Alimentation : préparer et manger un sandwich – une activité spécifique au patient 4 scores n – indépendance 1 à 3 – initiation – exécution – contrôle

28. Therapy of activities of daily living (Goldenberg et al., 1998) • 25 patients après AVC hémiplégie droite + aphasie age moy 56 ans, délai moy 6,8 (4,9) sem • bilan d ’apraxie • bilan en vie quotidienne

29. Therapy of activities of daily living (Goldenberg et al, 1998) • 3 situations de vie quotidienne • beurrer une tartine • se laver les dents • enfiler un tee shirt • 2 cotations d’erreur • erreur fatale • erreur réparable

30. Therapy of activities of daily living (Goldenberg et al, 1998) • 15 patients / 25 : > = 2 erreurs fatales • Sont inclus dans un programme de rééducation expérimentale • centrée sur le geste guidé et en imitation • et sur l’objet • en situation pragmatique • Intervention alternée sur chaque situation

33. Therapy of activities of daily living(Goldenberg et al, 1998) • Lien significatif entre apraxie et gêne en vie quotidienne • Efficacité de la rééducation spécifique • Absence de récupération spontanée • Pas de transfert aux situations non entraînées

34. Assessment and therapy of daily living in apraxia. (Goldenberg, 2001) • 6 patients, lignes de base multiples • Comparaison de 2 techniques de rééducation: • entraînement direct du geste par guidage proprioceptif et imitation visuelle : efficacité • observation entre structure le l ’objet et fonction sans utilisation directe: pas d ’efficacité

35. The Rehabilitation of Limb Apraxia (Smania et al., 2000) • 10 patients après AVC aphasie + apraxie • Bilan d’apraxie • idéatoire: utilisation des objets • idéomotrice: imitation de gestes symboliques ou sans signification • reconnaissance des gestes

36. The Rehabilitation of Limb Apraxia (Smania et al., 2000) • Basée sur la réalisation de pantomimes • Selon 3 situations • pantomime d’utilisation d ’un objet • gestes symboliques • imitation de gestes sans signification • Selon 3 niveaux de difficulté • 1 groupe expérimental/1 groupe contrôle

37. The Rehabilitation of Limb Apraxia (Smania et al., 2000) • Efficacité de la rééducation de l’apraxie: amélioration des scores au bilan d’apraxie uniquement dans groupe traité • Généralisation à des situations non entraînées • Absence d’amélioration spontanée • Effet en vie quotidienne non étudié

38. Rehabilitation of Limb Apraxia improves ADL (Smania et al., 2006) • 41 patients apraxiques, AVC plus de 2 mois • Corrélation entre apraxie et ADL • 2 groupes : • Un groupe expérimental R de l’apraxie • Un groupe contrôle • 30 séances de 50 min (3/ semaine)

39. Rehabilitation of Limb Apraxia improves ADL (Smania et al., 2006) • Amélioration significative dans le groupe expérimental • Tests d’apraxie idéo_motrice et idéatoire • Compréhension des gestes • Tests ADL (questionnaire des aides externes) • Maintien à 2 mois

40. Propositions de rééducations spécifiques • Apraxie par trouble conceptuel • Imitation visuelle • travail dans le contexte • Apraxie par trouble de production • Guidage proprioceptif • travail hors contexte

41. Etudes expérimentales de la rééducation de l’apraxie • Therapy of activities of daily living in patients with apraxia. (Goldenberg & Hagmann, Neuropsychological Rehabilitation, 1998) • Assessment and therapy of complex activities of daily living in apraxia. (Goldenberg, Daumüller & Hagmann, Neuropsychological Rehabilitation, 2001) • The rehabilitation of Limb Apraxia: A study in left-brain-damaged patient(Smania et al., Archives of Physical Medicine and Rehabilitation; 2000) • Rehabilitation of Limb Apraxia improves daily life activities in patients with stroke. Smania et al, Neurology, 2006)

42. Rééducation de l’action Se rapproche des rééducations des fonctions exécutives

43. Entraînement de stratégies de compensation (Donkervoort et al 2001, Geusgens, et al 2006) • Sélection du plan d’action et choix des objets nécessaires • Exécution du plan sélectionné • Contrôle du résultat et correction si nécessaire

44. Entraînement de stratégies de compensation (Donkervoort et al 2001, Geusgens, et al 2006) • 4 situations en ADL • Laver le visage et la moitié sup du corps • Mettre une chemise • Préparer et manger un sandwich • Préparer une tasse de chocolat chaud (non entraînée) • Cotation indépendance, initiation, exécution, contrôle

45. A comparer à la rééducation de la désorganisation de l’actionBickerton, Humphreys, Riddoch 2006 • Patient de 34 ans, anoxie cérébrale, Apprentissage répété d’un script (préparation du thé) en 6 étapes • Teabag in cup • Hot water in cup • Teabag out of cup • Add milk • Add sugar • And stirr • Amélioration du plan, mais aussi du contrôle et de la correction des erreurs après chaque séance d’entraînement; pas de maintien des acquis • Pas de généralisation • et surtout on ne sait pas si il se prépare du thé à la maison… ni si il sait faire chauffer l’eau!

46. Faut il rééduquer l’apraxie gestuelle ? • Non, car récupération spontanée • Non, car dissociation automatico-volontaire • Non… car on n’y comprend rien!!! • Cadre théorique absent • problème de terminologie

47. Rôle du cortex pariétal dans le contrôle des gestes • Connaissances temporelles • Connaissances sur la correspondance geste-objet • Connaissance sur le corps et sa représentation structurale • Configuration de la main

48. En faveur du rôle du lobe pariétal Gauche dans l’apraxie Haaland et al, Brain 2000 • Imitation de gestes sans et avec signification • 41 patients lésion H G; 37 lésion HD • apraxie • 41% des lésions HG, • 8% des HD • Recoupement des lésions corrélées à l’apraxie • lésion gyrus frontal moyen • Et sillon intra parietal G

49. Imitation et pantomime sur commande verbale (1)Makuuchi et al, JNNP 2005 • 22 sujets sains droitiers • IRM fonctionnelle • Comparaison • imitation de postures de la main sans signification • pantomime des postures sur commande verbale • mouvements flexion extension du poignet

50. La région postérieure du sillon pariétal gauche • Substrat neuronal commun au geste en imitation et pantomime • Rejoint l’hypothèse d ’Heilman et Rothi • En accord avec Halland et al (2000) • 41 patients CLG dont 40% apraxie • zone maximum de recouvrement des lésions • Impliquée dans la pantomime d’utilisation d’objet ( fMRI sujets normaux, réalisation ou imagination de pantomimes Moll et al 2000)