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How To Limit Allogenic Blood Transfusion in Children

How To Limit Allogenic Blood Transfusion in Children. Pediatric Anesthesia 2005 (review article) R3 김상영. Indroduction. 수혈 : may be lifesaving 수혈부작용이 문제

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How To Limit Allogenic Blood Transfusion in Children

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Presentation Transcript

  1. How To Limit Allogenic Blood Transfusion in Children Pediatric Anesthesia 2005 (review article) R3 김상영

  2. Indroduction • 수혈 : may be lifesaving • 수혈부작용이 문제 • blood incompatibilities, transmission of diseases, immunological sensitization • 수혈받는 환자의 평균연령 : 70세 이상 • => 어린이에게는 심사숙고해야 할 대상 • 부모들의 선호도 (가급적 수혈 피하고 아니면 자가수혈원함) • RBC수혈의 유용성이 크진 않다 • 수혈의 적절한 순간을 Hb수치에만 의존해서는 곤란 • 전반적인 상태 고려하여 결정

  3. Preparation for Surgery • initial Hct가 낮을수록 수혈할 확률이 높아진다 • elective surgery시엔 가능한 높여주는 것이 필요

  4. Anemia : 철결핍성 빈혈시 교정 가능 • iv 제재 - 교정 속도 빠르다 • Erytyropoietin • 1997년부터 미국에서 사용 • 어린이에게는 정해진 guideline이 없다 • regimens 여러가지 있다

  5. Table 1. Formulae for calculating tolerated blood loss and transfusion needs

  6. Intraoperative Fluid and Blood Replacement • NPO시 고형물은 8시간 준수. 물 사과쥬스등은 2~3시간 전에 약간 먹으면 더좋다 • fluid • glucose containing solution으로 줌 • maintenance속도로만 유지. blood lose보충은 다른 fluid로 • (dilutional hyponatremia, hypertonic nonketotic hyperglycemia) • blood loss는 crystalloid로 교정 (Lactated Ringer's solution) • "when" & "how much"가 "what"보다 더 중요

  7. Crystalloids: 'normal'(0.9%) saline and 'balanced' crystalloid solutions (lactated Ringer's) • normal saline • chloride가 높다 => hyperchloremic acidosis • Lactated Ringer's => head injury환자에서는 조심 • Gelatin solutions • 혈장확장 효과지속시간이 cystalloid보다 짧다 • intraoperative hemodilution시에는 효과적

  8. Figure 1. Strategy to avoid allogenic blood transfusion.

  9. Hydroxyethyl starch (HES) • 혈장확장시간 • 450000/0.7 (>24 h), 200000/0.5 & 130000/0.4 (4 h), • 200000/0.6 (6 h) • 확장능 • 6% 100ml => 100 ~120ml • 10% 100ml => 140ml • 부작용 예방위해 dose limitation정해놓음 • 주의할 환자 • severe sepsis or septic shock, acute renal failure • brain-dead kidney donors

  10. Autologous Blood Transfusion • Preoperative autologous blood donation (PAD) • 유용하고 안전한 방법 • 단점 : 정맥로 잡기가 어렵다, stressful, expensive, not always cost-effective • BM의 RBC생산능력이 떨어져 있는 환자(IDA등)에서는 주의

  11. table 2. Blood volume to be withdrawn from children participating in PAD program

  12. Acute Normovolemic Hemodilution (ANH) • Acute Normovolemic Hemodilution (ANH) • 수술중 실혈이 예상될때 그전에 미리 WB를 빼내 저장하고 volume의 부족분은 colloid나 cystalloid로 보충하는 방법 • Calculation of the volume of blood to be withdrawn during acute normovolemic hemodilution • V = EBV * {(Hct0 - Hctf)/Hcm} • V = the volume of blood to be withdrawn • EBV = estimated blood volume = 70 ml/kg • Hct0 = initial hematocrit • Hctf = final hematocrit after blood withdrawal(most often 30%) • Hctm = mean hematocrit = 0.5(Ht0 + Htf)

  13. A-line은 필수, int.jugular cannula있으면 더 좋다 • strict aseptic technique필수 • anticoagulant들어있는 bag에 피를 보관 • 대량출혈이 끝난 후 피를 보충 • 처음에 모은 unit이 가장 Hb이 높다. 가장 나중에 사용 • initial Hb이 높고 blood loss가 큰 수술에 유리한 방법 • massive transfusion이 예상되는 환자에 유리

  14. Compensatory mechanisms of hemodilution • RBC를 갑자기 빼면 CO이 증가 (systemic vascular r. 감소때문) • 산소운반능은 Hct 25~30%나 Hct 35~45%나 별 차이 없다 • The limits of safe hemodilution • 정확한 연구는 이루어지지 않음 • critical Hb : 3.5~4,7 g dl • 소아의 경우 산소요구량이 증가 => 보상성 tachycardia => 심근산소요구량 증가 • Hct : 14~17%까지 안전하다는 보고 • 그래도 Hb을 6 이하로는 낮추지 않도록 권장함

  15. 'Augmented' intrapoperative normovolemic hemodilution • 낮아진 Hb을 hyperoxic ventilation으로 보상 => 가장 간편한 방법중 하나 • moderate hypothermia : 논란의 여지가 있다

  16. Cell salvage • 수술중 흘린 피를 모아서 다시 주는 방법 • PRBC의 형태로 다시 주입된다 (no platelet, no clotting factor) • 몇몇 수술에서 제한적으로 유용하다

  17. Other Techniques Limiting Allogenic Blood Transfusion in Children

  18. Antifibrinoltic agents • aprotinin • inhibition of plasmin • 반복되는 open heart surgery시에 수혈양을 줄여준다 • anti-inflammatory action • platelet function에 긍정적 영향 • pediatric lung transplantation에도 유용 • Epsilon aminocaproic acid (tranexamic acid) • 비교적 저렴. 효과는 aprotinin이 더 우수

  19. Recombinant activated factor VII (rFVIIA) • trauma victims에서 uncontrollable hemorrhage는 치사율이 매우 높음 • 마치 DIC, hyperfibrinolysis, hemodilution, massive transfusions, hypothermia, metabolic abnormality • 현재는 hemophillia환자에서 사용. 몇몇 국가에서는 위의 경우에도 사용

  20. In The Future

  21. Volume kinetics • blood loss는 rough하게 추산되어지고 있다 • Hb을 marker로 삼는 computor-assisted simulation 개발 • 몸에서의 fluid distribution을 알려줄 것으로 예상

  22. Artificial oxygen carriers • Homoglobin-based oxygen carriers (HBOC) • Eschericha coli에서 추출 • 낮은 PaO2에서도 많은 양의 산소를 운반하는데 기여 • 아직 임상적으로 사용 가능한 제품은 나오지 않았다 • Perfluorocarbon emulsions (PFC) • Hb과는 달리 산소를 dissolved gas처럼 운반. 혈장내 산소 운반을 늘려주고, RBC와 조직간의 산소 분포를 돕는다

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