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Pneumopathies communautaires

Pneumopathies communautaires. Outils diagnostiques. SPIF 18 Mars 2006 Jean-baptiste Stern. jean-baptiste.stern@imm.fr. Radiographie scanner. ECBC. hémocultures. Sérologies Myc. Leg. Clam . Diagnostic microbiologique. Antigénuries legionelle Pneumocoque. Ponction transP.

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Pneumopathies communautaires

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Presentation Transcript

  1. Pneumopathies communautaires Outils diagnostiques SPIF 18 Mars 2006 Jean-baptiste Stern jean-baptiste.stern@imm.fr

  2. Radiographie scanner ECBC hémocultures Sérologies Myc. Leg. Clam Diagnostic microbiologique Antigénuries legionelle Pneumocoque Ponction transP PCR bactériennes LBA, Brosse PCR virus Outils diagnostiques Interrogatoire Ex clinique Biologie

  3. Généralitésrecommandations de l’ATS mars 2001 • « le diagnostic de PAC doit etre evoqué chez tout patient ayant des nouveaux symptômes respiratoires (toux, expectoration, dyspnée), notamment si ces signes sont accompagnés de fièvre et de signes auscultatoires » • Cas particuliers : sujets âgés ou immunodéprimés • La radiographiedoit être pratiquée avec pour but : • différentier PAC d’autres diagnostiques • détecter abcès, tuberculose, épanchements pleural

  4. Signes cliniquessignes habituellement retenus • Toux, fièvre, expectoration Pneumopathie vs bronchite: • Signes de gravités : fièvre>38.5°, Pouls >100/min,FR >25/min • Signes en foyer à l’auscultation • Absence de symptômes ORL (angine, rhinorrhée..) (Gennis et al. J Emerg med 1989; Singal et al Ann emerg Med 1989…)

  5. Reconnaître la pneumopathiebronchite vs pneumopathie : pièges • Symptômes finalement peu informatifs • Mauvaise reproductibilité de l’examen clinique • Sujets âgés = symptômes trompeurs • meilleurs signes discriminants : - Foyer de crépitants - Matité  la radiographie pulmonaire est recommandée

  6. Cas clinique-1 sujet agé • F-83 ans IAo • AEG asthénie, anorexie • Fièvre à 38°c oscillante depuis 10 j • Toux sêche • SaO2 95% AA Pao2 67mmHg • GB 10000, CRP 238 UI/ml • Hemoc- ECBU neg • RP « normale » • Tavanic au urgences (allergie Peni) • J10 : • Amélioration • CRP 5 • scanner thoracique J10

  7. Cas clinique sujet agé : scanner thoracique Abcès LIG / dystrophie bronchique

  8. Prédiction cliniqued’avoir infiltrat radiologique OR • Temp > 37.8 2.69 • Pouls > 100/min 2.35 • Foyer de crépitants 3.73 •  M. vésiculaire 3.58 • absence d’asthme connu 3.98 1150 patients suspect de IRB Heckerling Ann Intern Med 1990

  9. Rôle des signes cliniques pour prédire l’étiologie microbienne • Peu sensibles • Mycoplasme ? • S’intéresser plutôt • au terrain, aux comorbidités • Sujet institutionnalisé • contexte épidémique

  10. Contexte épidémiologique • Lieu géographique d’acquisition • Pays du pourtour méditérranéen Legionella spp • Région nord-ouest de l’Espagne, Canada Coxiella burnetii • Afrique du Sud Klebsiella pneumoniae • Italie Entérobactéries à Gram négatif • Région Sud-Ouest des USA Coccidioidomycose • Situation épidémique • Épidémie grippale Virus influenza • Épidemie de légionellose Legionella spp • Autres virus SARS, H5N1 • Contacts avec animaux • Chauve-souris Histoplasma capsulatum • Oiseaux Chlamydia psittaci, • Cryptococcus neoformans • Lapins Francisella tularensis • Animaux de la ferme Coxiella burnetii

  11. Sero mycoplasme : 1/32e; IgM  : 3.3 UI Cas clinique-2 • 45 ans chirurgien • Fièvre à 38.5 oscillante depuis 10 j • Automédication (amox-clav 3g/j) • Asthénie, toux seche, myalgies, dyspnée effort , SaO2 94% AA • GB 15000, CRP 93 UI/ml

  12. Radiographie pulmonaire Condensation LSDt Typique de …légionellose (75%)

  13. Radiographie pulmonaire • Ne prédit pas l’étiologie microbiologique • Variation inter-observateur :(Novack Eur. J. Int. med 2006) • Interniste/radiologue/pneumologue; suspicion PAC: • Infiltrat présent pour les 3 : 71 dont 65 PAC • Pas d’infiltrat pour les 3 : 77 dont 56PAC • Mauvais agrément pour le diagnostic final de PAC • Pas d’incidence sur le pronostique • Bon agrément IO pour: (Boerma Respir Med. 2005) - L’extension de la PAC - détecter les complications (abcès, ep. Pleural..)

  14. Radiographie pulmonaire Difficulté techniques • Sujet agé • RP au lit • Patient dyspnéique AGurie légionelle positive

  15. Scanner thoracique vs RP • 47 pts suspect de PAC • Lecture par 2 radiologues (bon agrément) RP TDMHR p Prévalence de PAC 18 (38%) 26 (55%) 0.004 PAC Bilatérale 6 (13%) 16 (34%) 0.001 5 patients avec RP « normale » et PAC au scanner Impact sur le pronostic : ? Irradiation Coût - bénéfice Syrjala CID 1998

  16. TDM :Infiltrat bilatéral • LSdt, apical LIG, • pyramide basale Scanner vs radiographie Syrjala CID 1998

  17. H 70 ans ATCD AC/FA (sinusal) Dyspnée depuis 10 j Fièvre 38.5, sueurs noctunes Amoxicilline depuis 6 jours CRP 250 UI; 11300GB; 900 eosino PaO2 : 55 mmHg • verre depoli, lignes septales • ep pleuraux Intérêt du scanner cas clinique-2 Cordarone ±IVG

  18. Scanner thoracique • Pas recommandé dans l’évaluation initiale de PAC • à envisager dans les situations suivantes : • Immunodéprimé • Échec de traitement • Recherche d’une complication (abcès, ep. Pleural) • Diagnostic de PAC incertain (EP, PHS, lymphangite, tuberculose..) (avis d’experts)

  19. CRP selon microbiologie (n=89) 200 160 120 80 40 0 viral (n=25) pneumocoque (n=43) légionelle (n=5) Microbio négative (n=112) Coxiella b. (n=9) Chlamydiae (n=40) Mycoplasma (n=15) CRP était plus élevé chez les patients sévères C-reactive protéine CRP Almiral et al. Chest 2004 • 201 patients avec PAC (89 documentée bactério) • 25 suspect de PAC non confirmée CRP mediane 120 100 80 60 40 20 0 certaine PAC PAC Ctrole non confirmée

  20. Procalcitoninerôle dans l’aide à la (non) prescription d’antibiotiques •  si infection bactériennes sévères • 243 pts suspects d’infection respiratoire basse • Un groupe connaît la valeur de la Procalcitonine • < 0.1 g/L: ATBQ fortement déconseillés • 0.1-0.25 : ATBQ déconseillés • 0.25-0.5 : ATBQ suggérés • > 0.5 : ATBQ fortement recommandés Christ Crain Lancet 2004

  21. Procalcitoninerôle dans l’aide à la (non) prescription d’antibiotiques • Aucun intérêt diagnostique • sans danger •  Prescription d’ATBQ dans exacerbation BPCO Christ Crain Lancet 2004

  22. Score %mort 0 I 0.1 ambulatoire <70 II 0.6 ambulatoire 71-90 III 2.8 court séjour 91-130 IV 8.2 hospitaliser >130 V 29.2 hospitaliser Les « outils » servent surtout à identifier les patients sévères patient biologie radio Fine et al. NEJM 1997 Pneumonia Patient Outcome reseach group

  23. PAC sévère • Pas de définition unanime • Différents scores : • PSI score (fine) • CURB 65 (Lim et al Thorax 2003; Swedish guidelines): • Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure? Age>65 • 0-1 : ambu 2 : hospitaliser 3-5 : ICU • Nécessité de documentation bactériologique • Ne pas retarder le début de l’antibiothérapie

  24. Le diagnostique microbiologique est-il utile ?

  25. Diagnostic microbiologique ECBC Antigénuries legionelle Pneumocoque PCR bacteriennes PCR virus Diagnostic microbiologique hémocultures Ponction transP LBA, Brosse Sérologies Mycoplasme Legionelle. Chlamydiae Pas nécessaire au diagnostique de PAC

  26. hémocultures • PAC ambulatoire : 2 % d’HC  • PAC hospitalisée : 5-7 % d’HC  • PAC en réanimation : 15-26 % d’HC  Modifie très peu la prise en charge thérapeutique en dehors de la réa Pas de valeur pronostic 2HC recommandés dans PAC sévères

  27. ECBC • Techniquement peu conforme aux recommandations • Résultats décevants • PAC à pneumocoque bactériémiques • ECBC  ex direct : 20-70% • Culture isole Pneumocoque : 30-90% • Ne doit pas retarder l’ATBthérapie • PAC ambulatoire : ATS: non; BTS : si échec • PAC hospitalisée : ATS  ; BTS si échec ou pas d’ATBQ • PAC sévère : ATS  ; BTS oui

  28. Impact de la microbiologie sur la prise en charge • PAC ambulatoire :(Campbell Emerg J Med 2003) • Modification du TTT induit par HC  : 2/289 (0.6 %) • PAC hospitalisée :HC/ECBC/sérologies(Lidman Scand J inf Dis 2002) • Donnée microbiologique : 132/482 : 27 % • adaptation du TTT 16/482 : 3.3 % • Mortalité non modifiée • PAC en réanimation :(Rello Chest 2003) • microbiologie exhausitive :  dans 117/204 : 57 % des cas • Modification ATBQ : 41 % des cas (5,5 % car germe résistant au TT initial) • Impact sur la mortalité dans les PAC ventilées

  29. Empirique vs documentation microbiologique Van der erden Thorax 2005 60:672-8 Empirique (n=128) microbio exhaustive (n=134) TTT : betalac+erythro (cefta si réa) selon germe suspecté (monothér+) Bactério neg : 46% 37% ns PneumoC : 34% 37% ns Mortalité : 18 (14%) 10 (7%) p=0.09 Échec clinique : 21% 19% ns ATB inadequate : 5 (4%) 8 (6%) ns Durée hospi: 12.8 jours 13.7 jours ns Effet II médic : 60% (gastro++) 17% p<0.001 ECBC ou LBA, PDP serologies, AGuries, plèvre…

  30. Antigénurie pneumocoque (test Binax Now®, polysaccharide C de la paroi) % test positif 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 pas de PAC 118-169 pts PAC non pneumocoque 107-156 pts PAC PNCq probable 16-52 pts PAC PNCq certaine 13-77 pts séries

  31. Antigénurie pneumocoque % du test 100 80 60 45 patients 40 20 0 jours J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 Smith et al J. Clin Microb 2003

  32. PAC non grave : peu/pas d’investigation : Clinique – radiographie – terrain/sévérité OK ambulatoire Réévaluation 48-72h Réévaluation 48-72h PAC gravité moyenne : peu d’investigation Clinique – radiographie - biologie hôpital Scanner si : doute diagnostic complication PAC sévère : on peut (on doit) se lâcher ! Microbio++ conclusion

  33. Cas clinique-4 H 46 ans tabac 20PA Temp 38°c depuis 5 j (pas d’ATBQ) SaO2 90% AA CRP 205 UI/ml Fine II Aurait pu être traité en ambulatoire Amox-clav amélioration Hémoc, AGurie légionelle ECBC négatifs « Sur-investigué »

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