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Conférence Descartes

Conférence Descartes. Vassilis Tsatsaris Maternité Port Royal Inserm U767 PremUP Fundation. Cas clinique. Mme V, 33 ans consulte pour des métrorragies depuis 48 heures à 5 semaines d’aménorrhée. Un test de grossesse urinaire a été effectué il y a 2 jours et était positif.

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Presentation Transcript

  1. Conférence Descartes Vassilis Tsatsaris Maternité Port Royal Inserm U767 PremUP Fundation

  2. Cas clinique • Mme V, 33 ans consulte pour des métrorragies depuis 48 heures à 5 semaines d’aménorrhée. Un test de grossesse urinaire a été effectué il y a 2 jours et était positif. • Mme V n’a pas d’antécédent particulier. Il s’agit de sa première grossesse. • A l’échographie pelvienne l’utérus est de taille normale sans sac gestationnel, les annexes sont normales. Il n’y a pas d’épanchement intra-abdominal.

  3. Q1 : Quels diagnostics évoquez-vous à ce stade ? • Grossesse intra-utérine évolutive 3points • Fausse couche précoce 3points • Grossesse extra-utérine 4points Q1 : 10 pts

  4. Métrorragies du premier trimestre • GIU évolutive • GEU • FCS, grossesse arrêtée, œuf clair • GIU non évolutive • Mole Hydatiforme

  5. Métrorragies du premier trimestre

  6. Q2 : Quels examens demandez-vous? • NFS plaquettes 2points • TP/TCA 1point • Groupe Rh 3points • RAI 2points • bhCG quantitatifs 3points • Sérologie toxoplasmose 1point • Sérologie Rubéole 1point • Sérologie HIV 1point • TPHA/VDRL 1point Q2 : 15 pts

  7. Cas clinique • Le taux de bhCG sériques est à 940 UI/ml. • Quarante huit heures plus tard le taux est à 1050 UI/l. Cliniquement les métrorragies persistent et sont de faible abondance. La pression artérielle est de 125/65 mmHg et la fréquence cardiaque à 70 bpm. • Vous optez pour un traitement médical.

  8. Modalités du traitement médical • Ce traitement repose sur le méthotrexate. • une dose unique par voie intramusculaire (IM de 1 mg/kg). • Le méthotrexate in situ sous échoguidage: n’est plus vraiment indiqué (grossesse isthmique ou cornuale) • L’administration du méthotrexate par voie cœlioscopique est proscrite en dehors de certaines localisations (grossesses cornuales). • Surveillance de la décroissance des taux d’hCG en ambulatoire • Les algies pelviennes succédant à l’administration de méthotrexate sont fréquentes, traduisant un remaniement nécrotique de l’hématosalpinx. Bien qu’elles amènent à discuter la possibilité d’une fissuration tubaire, elles ne doivent pas conduire à une cœlioscopie systématique.

  9. Indications du traitement médical • Les taux de succès : 65 à 95 % • Les CI au traitement médical sont: – hémodynamique instable ; – hCG > 10 000 mUI/ml ; – hématosalpinx > 4 cm à l’échographie ; – contre-indication au traitement médical ; – impossibilité d’un suivi ambulatoire. • Le traitement médical est recommandé, en concertation avec la patiente, si tous les critères suivants sont présents : – hCG < 5 000 mUI/ml ; – GEU pauci ou asymptomatique ; – GEU non visible à l’échographie.

  10. Bilan pré-thérapeutique

  11. Effets secondaires du méthotrexate

  12. Q3 : Décrivez votre conduite à tenir • Injection de 300 mg de gglobulines Anti-D 2points • si Rh négatif 2points • Bilan pré-méthotrexate 2points • NFS plaquettes 2points • Ionogramme sanguin 2points • Urée Créatininémie 2points • ASAT/ALAT 2points • Methotrexate 4points • 1mg/Kg IM 1point • par voie intra-musculaire 1point Q3 : 20 pts

  13. Q4 : Quels conseils donnez-vous à la patiente • Consulter en urgence si 1point • Malaise 2points • Douleur abdominale 2points • Métrorragies abondantes 2points • Consultation sytématique à J5 1point • bhCG quantitatifs à J5 2points Q4 : 10 pts

  14. Cas clinique • Cinq jours plus tard la patiente se présente pour des douleurs pelviennes. • L’abdomen est sensible en fosse iliaque droite sans défense. • La pression artérielle est de 100/52 mmHg et la fréquence cardiaque à 95 bpm. • A l’échographie pelvienne l’utérus est de taille normale sans sac gestationnel. Les deux ovaires sont normaux et il n’est pas visualisé de masse annexielle. Il existe un épanchement intra-abdominal de moyenne abondance.

  15. Q5 : Quels est votre diagnostic ? • Grossesse extra-utérine 3points • Droite 3points • Rompue 3points • Avec hémopéritoine 1point Q5 : 10 pts

  16. Q6 : Quels informations donnez-vous à la patiente? • Diagnostic de GEU rompue le plus probable 2points • Indication à une intervention chirurgicale en urgence 2points • Coelioscopie première 2points • Possibilité de laparoconversion 2points • Traitement conservateur premier 2points • Possibilité de salpingectomie 3points • Possibilité de transfusion sanguine 2points Q6 : 15 pts

  17. Q7 : Quelle est votre CAT thérapeutique ? • Urgence chirurgicale 1point • PIV 1point • Remplissage vasculaire 1point • Coelioscopie 2points • Sous anésthésie générale 1point • Exploration première 1point • Traitement conservateur dans un premier temps 2points • Salpingectomie si échec de traitement conservateur 2points • Inspection de toute la cavité abdominale 1point • Aspiration lavage de l’hémopéritoine 1point • Transfusion de CG si Hb<8g/dL 1point • hCG de contrôle si traitement conservateur 1point Q7 : 15 pts

  18. Q8 : Contraception • L’évolution après traitement est favorable. Mme V. souhaite une contraception. • Que lui expliquez-vous ? • Contre-indication au DIU 1point • Contre-indication aux micro-progestatifs 1point • Contraception par oestro-progestatifs possible 1point • Implant possible 1point • Contraception mécanique possible 1point Q8 : 5 pts

  19. Conférence Paris Descartes Bonne continuation

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