Evaluation of Facial Soft Tissues

1. Evaluation of Facial Soft Tissues 길병원 교정과 김병천

2. Dentofacial Treatment Paradigm

3. Soft tissue limitation • 입술, 뺨, 혀에 의해 치아에 가해지는 힘 • 치주조직부착의 한계 • 하악골 위치에 미치는 근신경계적 영향 • 안면연조직의 contour • 안면의 기능동안 노출되는 전치부와 입술-치아 관계 -치료계획의 중요한 목적: 개인의 유용한 연조직 적응한계를 인식하고 가장 적절한 경조직/연조직 관계를 확립하는 것이다.

4. 안면연조직의 성장과 성숙 • 입술의 성장과 성숙 • 코의 성장과 성숙 • 연조직 chin의 성숙변화

5. 입술의 성장과 성숙 • 입술의 수직성장은 혼합치열기 동안 다른 하안면의 수직성장보다 느려서 이 시기에 많은 아이들이 입술이 incompetent하고 입술이 분리되어 있지만 성장이 진행되면서 정상적인 관계를 보이는 경우가 많다.

6. 8세 14세

7. 입술의 성장과 성숙 • 안면의 성장에서 하안면이 상안면보다 더 많이 더 오래 성장하듯이 상순보다 하순의 수직성장이 더 오랫동안 이루어 진다. -Male; 십대후반까지 상하순이 성장 -Female; 14세 까지 상순의 성장, 16세 까지 하순의 성장

8. A, 남성과 여성에서 상순의 길이변화(8세-18세) B, 남성과 여성에서 하순의 길이변화(8세-18세)

9. 입술의 성장과 성숙 • 입술의 두께는 사춘기까지 증가하다가 십대 후반에 감소하기 시작한다. (여자;14세, 남자;16세)-입술 두께의 감소는 노화현상인데 흥미롭게도 일찍 시작된다 • 여자의 입술두께는 평생동안 남자보다 더 두껍다.

10. 코의 성장과 성숙 • 남녀 모두 전후방 성장보다 수직 성장이 더 많다. • 소년의 growth spurt은 빠르면 10세 늦게는 15-16세이고 소녀는 소년보다 성장량이 작고 growth spurt이 없을 수도 있다. • 사춘기 코의 성장은 대부분 연골과 연조직의 성장이며 비골의 길이 성장은 10세전에 완료된다.

11. 코의 성장과 성숙 • 2급 안모를 보이는 사춘기 소년, 소녀에서 매부리코가 많다.(2급 골격에서 안모가 convex한 것처럼) • Upper nasal dosum은 전상방으로 회전하고 lower nasal dosum은 하안모의 골격성장 패턴을 따르지만 대개 수직성장이 많아 시계방향으로 회전하게 된다.

12. Nasal growth 양상 수직성장량이 더 많고 남성에서 수직성장량이 더 많다. 코의 성장에 있어서 남성은 growth spurt이 뚜렷 2급 골격에서 매부리 코의 특징을 보이고 있다.

13. 연조직 chin의 성숙변화 • 사춘기전 여자의 연조직 chin은 소년보다 두껍지만(경조직 pg-연조직 pg’) 17세 경에는 비슷해진다. -이것은 연조직의 성장보다는 하악체와 경조직 chin의 성장이 15세를 기점으로 남자의 성장이 우세해지기 때문이다.

14. The aging face • Younger adults에서의 연조직 변화 • Older ages에서의 변화

15. Younger adults에서의 연조직 변화 • 입술이 얇아진다. • 입술이 덜 풍융해지고 vermilion의 길이가 감소하면서 입술이 길어진다. • 하안모가 길어지게 보인다. • 절치상방에 있던 interlabial line이 내려온다. • 상순에 있던 수직근육 섬유의 숫자가 감소한다. • Philtral columns이 덜 현저해진다.

16. Younger adults에서의 연조직 변화 • 상순이 수직성장하면서 상순의 outward curve는 평평해진다. • 측모상에서 상순이 평평해진다. • 비순구가 현저해지면서 턱살이 생기게된다. • 구각부위가 정중부에 비해 하방으로 떨어지고 안모는 뚱한 표정을 띠게 된다. • M-shape(upper), W-shape(lower)의 입술이 평평해져 직선형태를 띠게 된다.

17. 25세 35세 40세

18. Younger adults에서의 연조직 변화 • 노화에 따른 입술-치아 관계는 종족이나 성별에 따라 다르지만 대체로 상악절치는 노화에 따라 노출량이 감소(안정시나 미소지을 때)하고 하악절치는 노출량이 증가한다. • 상악절치 노출도는 youthful smile의 척도이며 상악절치가 미소지을 때 75-100%보이는 것이 젋은미소의 이상적 조건이다.

19. 30세 이하 30-39세 40-49세 50-59세 60세 이상 연령변화에 따른 안정시 절치노출도

20. Younger adults에서 성별에 따른 차이점 • 남성 • 측모가 평평해지고 입술이 들어가 보인다. • 코의 크기가 모든 방향에서 증가한다. • pogonion에서 연조직의 두께가 증가한다. • 여성 • 측모가 평평해지지 않고 입술의 후퇴도 두드러지지 않다. • 코의 성장은 남성보다 적다. • 연조직 pogonion의 두께가 감소한다.

21. Older ages에서의 변화(40대 중반 이후) • Nasal projection • 코의 돌출도가 증가하고 nasal tip이 하방이동한다.(남성에서 더 현저) • Lip thickness • 입술이 돌출이 덜 현저해지고 얇아진다. • 상악절치 노출도가 감소 • Nasolabial change • 비순각이 acute해지는데 이것은 nasal tip이 하방이동하고 입술이 내려오기 때문이다.

22. Smile evaluation의 최신지견 • smile의 평가방법 • 자연치열과 연관된 미소 • 교정치료시 발생하는 smile arc flattening

23. smile의 평가방법 • Posed smile(social smile) • Static, voluntary • 입으로 짓는 미소, 재현성 • 사람에 따라 경직된 미소와 자연스런 미소로 나눌 수 있다. • 임상사진에서 필요한 미소는 voluntary, static, unstrained, natural smile • Spontaneous smile(enjoyment smile) • 입과 눈으로 짓는 미소 • involuntary

24. smile의 평가방법 • Ackerman 방법 Smile mesh사용 교합평면과 치아정중선을 기준점으로 사용 7개의 수평선과 5개의 수직선이 적용 미소의 15가지 항목을 계측

25. 자연치열과 연관된 미소 • 절치와 잇몸 노출량 • Posed smile의 일반적 기준은 상악절치의 잇몸선이 거의 보여야 한다. • 남성에서는 상악절치가 덜 보이고 하악절치가 더 보이는 경향이 있고 노화에 따라 상악절치가 덜 보인다. • 어느정도는 치아가 많이 보일 수록 젋고 여성스러운 미소를 특징짓게 된다.

26. Posed smile, 재현성이 있고 자연스럽다.

27. 자연치열과 연관된 미소 • 미소의 횡적인 폭경 • Broadness to the smile • Buccal corridors(negative space)가 적을수록 매력적인 미소 • 일차적으로 상악의 폭경과 관련되어 있지만 상악의 전후방적인 위치와도 연관

28. 상악궁을 전방이동 시킴으로서 buccal corridors가 감소

29. The smile arc • 이상적인 smile arc는 상악절치 절단연의 curvature가 하순의 curvature와 평행 • 교정치료시 smile arc를 평평하게 만드는 경향이 있으므로 주의

31. 교정치료시 발생하는 smile arc flattening • 치아에 근거한 브라켓 부착의 문제점 • 하순의 curvature를 고려한 상악절치의 bonding이 필요, 가령, flat smile을 보이는 환자에서 상악절치를 정출시킬 수 있도록 브라켓을 부착 • 구치부에 비해 상악절치 절단연을 상방에 위치시키는 브라켓 부착

32. 상악절치의 상대적 함입을 보인다.

33. 교정치료시 발생하는 smile arc flattening • 하악절치를 정출시키고 수직피개를 개선하기 위해 상악절치를 압하하도록 브라켓을 부착

35. 교정치료시 발생하는 smile arc flattening • 미소시 하순의 외형을 고려하지 않고 상악잇몸의 노출을 줄이기 위해 상악절치를 압하하는 경우 • 환자의 선천적인 성장패턴 • 골격적으로 단안모(skeletal deep bite)인 경우, 교정치료에 의해 smile arc가 flattening될 가능성이 높다. • 습관 • thumb sucking에 의한 상악전방부의 수직성장 감소 • 교모

36. Assessment of facial soft tissues: frontal view • Vertical facial proportions • Transverse facial and dental proportions

37. Vertical facial proportions Facial third 이상적인 안모, 안모의 vertical thirds는 동등하다.

38. Philtral height는 상악절치 및 구각부위 와 연관해서 중요하다. • Commissure height는 정상적으로 성인에서 philtral height 보다 2-3mm 더 길다. • 이상적인 lower third에서는 상방 1/3은 상순이 하방2/3는 하순과 턱이 차지하고 있어야 한다. • 하안모가 긴 경우, 상악의 과도한 수직성장을 보이는 경우(하악을 후하방 회전시킴)와 chin의 수직길이가 과도한 경우로 나눌 수 있으므로 감별을 요함

39. Vertical facial proportions • Tooth-lip relationships • 안정시 상악절치는 사춘기에서 3-4mm 노출되며 미소를 지을 때는 치관이 모두 보여야 한다. • 과도한 치아노출 • Philtral height가 짧은 경우(유아에서는 주의) • 과도한 상악골의 수직성장 • 과도한 치관노출 • 상악절치의 설측경사 • 정상적인 2급골격의 보상, 상악절치 견인시 torque control의 결여

40. Vertical facial proportions • 부족한 절치노출 • 과도한 philtral height:노화에 따른 연조직 탄력성의 감소 • 상악골의 수직성장의 결여 • 짧은 임상치관 • 전방경사진 상악절치 • 3급 환자의 compensation시에

41. Transverse facial and dental proportions Rule of fifths 이상적인 시상면상의 안모 눈 하나의 폭경으로 균등하게 5등분되고 있다.

42. Transverse facial and dental proportions • The cental fifth of the face • Inner canthus 사이의 폭은 코의 ala base와 일치한다. • The medial fifths of the face • 동공간거리는 구각폭과 같다. • Outer canthus 사이의 거리는 bigonial width 와 같다.

43. Soft tissue proportions: profile view 이상적인 측모

44. Soft tissue proportions: profile view • Forehead 의 돌출도 • 측모상에서 glabella는 코의 기저부와 일직선상에 위치 • glabella에서 상방으로 5도의 경사를 이룬다. • Convex profile에서는 이 각도가 더 크고 flat profile에서는 이 각도가 더 작다.

45. Soft tissue proportions: profile view • Nasal and paranasal relationships • 이상적인 코의 형태에서 radix에 의해 반대편 눈썹이 가려져야 한다. • Nasal dosum은 straight 해야 한다. • 뺨의 convexity는 부분적으로 ala base를 감춘다. • Paranasal deficiency를 보인는 경우는 중안모가 함몰되 보이는 상악골 열성장 환자에서 관찰되며 이것이 코를 더 도드라지게 보이게 할 수도 있다.

46. Soft tissue proportions: profile view • Lip projection • Lip thickness • Vermilion borders의 노출도 • Lip protrusion의 진단시 입술이 돌출되 있어도 vermilion border의 노출이 적을 수 있다. • 치성 돌출 혹은 후퇴 • 입술이 everted되어 있지 않고 안정시 분리되어 있지 않으면 일반적으로 치성돌출은 심하지 않은 것으로 간주한다.

47. 상하악골의 돌출 혹은 후퇴 • Lip base의 위치에 직접적으로 영향을 미친다. • 입술과 코 및 턱과의 관계 • 입술 돌출도를 줄이기 위해 • 전치를 견인하는 통상적인 교정치료 or genioplasty ??? →교정치료에 의한 방법은 protrusion이 감소되는 만큼 입술의 길이를 약간 길게 만드는 것이고 advanced genioplasty는 하순을 거상시키는 효과(어느정도는 상방이동시키면서 전방이동시켜야 하기 때문)

48. 입술의 돌출을 주소로 advanced genioplasty만 하고 교정치료는 하지 않았다.

49. 입술돌출을 주소로 4개의 소구치를 발치하고 통상적인 교정치료하였다.

50. Lip projection • Labiomental sulcus는 shallow S curve를 그리는 것이 정상이며 절치를 덮고 있는 lip support와 face height에 따라 달라진다. • 하악절치가 직립할수록 sulcus가 얇아지고 하악절치가 전방경사지거나 과도한 overjet이 있을 때 상악절치에 의해 하순이 변위될 때는 sulcus가 깊어진다. • 단안모의 경우 sulcus가 깊어진다.