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妊娠合并内科疾病 Pregnancy with Internal Medical Diseases. 编者:杜鹃 张淑兰 (中国医科大学). 妊娠合并内科疾病. 第十七章. 第一节 妊娠合并心血管疾病 Pregnancy with Cardiovascular Diseases. 妊娠对心脏的影响 妊娠合并心脏病的种类 对胎儿的影响. 诊断 处置 防治 进展. 妊娠合并心脏病. 妊娠合并心血管疾病. 妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响. 妊娠合并心血管疾病. 妊娠合并心脏病的种类. 妊娠合并心血管疾病. 先心病 风湿性心脏病
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妊娠合并内科疾病Pregnancy with Internal Medical Diseases 编者:杜鹃 张淑兰 (中国医科大学)
妊娠合并内科疾病 第十七章 第一节 妊娠合并心血管疾病Pregnancy with Cardiovascular Diseases
妊娠对心脏的影响 妊娠合并心脏病的种类 对胎儿的影响 诊断 处置 防治 进展 妊娠合并心脏病 妊娠合并心血管疾病
妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响 妊娠合并心血管疾病
妊娠合并心脏病的种类 妊娠合并心血管疾病 • 先心病 • 风湿性心脏病 • 妊娠期高血压疾病性心脏病 • 围生期心肌病 • 贫血性心脏病 • 围生期心肌病等
左→右分流性先心病 房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭 无分流性先心病 肺动脉口狭窄 主动脉缩窄 马方综合征(Marfan) 右→左分流性先心病 先天性心脏病 妊娠合并心血管疾病
风湿性心脏病 妊娠合并心血管疾病 • 二尖瓣狭窄 (mitral valve stenosis, MS, MVS): • 妊娠期血容量↑,分娩及产褥早期回心血量↑,肺循环血量↑,MVS造成左心房的压力↑,PVP↑,急性肺水肿 • 二尖瓣关闭不全 (mitral insufficiency, MI): • 单纯MI能耐受妊娠、分娩及产褥
风湿性心脏病 妊娠合并心血管疾病 • 主动脉瓣狭窄(aortic valve stenosis, AS, AVS): • 重型可发生肺水肿和低排量性HF • 主动脉瓣关闭不全(aortic insufficiency, AI): • 重型AI可发生LHF,易合并细菌性心内膜炎 (bacterial endocarditis, BE)
妊娠期高血压疾病性心脏病 妊娠合并心血管疾病 • 妊娠期高血压疾病孕妇,以往无心脏病病史及体征,而突然发生以LHF为主的全身衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病; • 心肌供血不足,心肌间质水肿、点状出血及坏死,浓缩型,血液粘度↑,加重供血不足,或合并重度贫血,出现HF。
妊娠期高血压疾病性心脏病 妊娠合并心血管疾病 • 易误诊为上感和支气管炎,早期诊断及为重要; • 病因消除后多能恢复。
围生期心肌病 (peripartum cardiomyopathy, PPCM) 妊娠合并心血管疾病 • 既往无心血管疾病病史,发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病 (dilated cardiomyopathy) ; • 临床:呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等; • 心脏扩大,心缩力、射血功能↓;ECG:心律失常、左室肥厚、S-T段、T波异常; • 一部分因HF、PI、心律失常而死亡; • 病因尚不十分清楚。
妊娠合并心脏病对胎儿的影响 妊娠合并心血管疾病 • 心功能控制不良者影响胎儿发育 • 抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性 • 先天性心脏病的遗传性
诊 断 妊娠合并心血管疾病 • 病史 • 症状 • 体征 • 辅助检查
体征及辅助检查 妊娠合并心血管疾病 • 舒张期杂音(DM) 或Ⅲ级以上收缩期杂音(SM) ; • 严重心率失常,心房颤动、扑动,ⅢºAVB、舒张期奔马律 (diastolic gallop, DG) ; • X-ray:心界扩大; • ECG:心肌受累、心律失常; • UCG
根据患者主观症状分Ⅰ~Ⅳ级 Ⅰ级:一般活动无受限 Ⅱ级:一般活动稍受限 Ⅲ级:一般活动明显受限 Ⅳ级:失代偿、不能进行任何活动 根据客观检查分A~D级 A级:无心血管病的客观依据 B级:客观上属轻度心血管病患者 C级:属中度心血管病者 D级:属重度心血管病者 心功能代偿分级(NYHA分级) 妊娠合并心血管疾病
早期心衰的诊断 妊娠合并心血管疾病 • 轻微活动后即出现胸闷、心悸气短 • 休息时HR>110次/分,呼吸>20次/分。 • 夜间阵发性呼吸困难 (nocturnal paroxysmal dyspnea ) • 肺底出现持续性湿啰音
处 理 妊娠合并心血管疾病 • 妊娠前详细检查,确定是否可以妊娠及妊娠的时机 • 可否妊娠的依据 • 妊娠各期处理 • 分娩方式 • 心脏手术问题
不宜妊娠或尽早终止者 妊娠合并心血管疾病 • 心功能Ⅲ~Ⅳ级者 • 以往有过HF者 • PAH,重度AVS,ⅢºAVB,Af、AF,舒张期奔马律 • 紫绀型心脏病 • 活动性风湿或细菌性心内膜炎者
妊娠期处理 妊娠合并心血管疾病 • 定期产前检查 • 心衰的早期预防 • 充分休息 • 高蛋白、高维生素,低盐饮食,限制体重 • 早检查勤检查提前入院 • 控制引起心衰的诱因:感染、贫血、预防PIH • 早期心衰者药物治疗 • 心衰的治疗
有关分娩方式的选择 妊娠合并心血管疾病 • 阴式分娩: • 心功能Ⅰ~Ⅱ级; • 胎儿不大,宫颈条件好者。 • 剖宫产
分娩中的处理 妊娠合并心血管疾病 • 第一产程: • 应用镇咳药,注意不能抑制新生儿呼吸; • 半卧位,面罩吸氧,注意BP、R、P、心律; • 根据情况给西地兰0.4mg+5%GS20ml iv 慢速; • 产程开始给抗生素至产后一周。
分娩中的处理 妊娠合并心血管疾病 • 第二产程: • 会阴侧切,阴式助产,缩短第二产程; • 第三产程: • 禁用麦角,以防静脉压↑; • 产后立即注射吗啡或哌替啶; • 腹部压沙袋,控制液体速度。
产褥期 妊娠合并心血管疾病 • 产后24小时心脏、血氧、血压监测; • 心功能Ⅲ级以上者不哺乳; • 预防性应用抗菌素。
心脏手术问题 妊娠合并心血管疾病 • 一般不主张在孕期手术 • 尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术; • 必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术 • 孕期进行主动脉瓣膜球囊扩张术是十分危险的; • 抗凝剂最好选用肝素,而不用华法令 • 华法令可通过胎盘并进入母乳,有引起胎儿畸形及胎儿、新生儿出血的危险。
妊娠合并内科疾病 第十七章 第二节 妊娠合并急性病毒性肝炎Pregnancy with Acute Viral Hepatitis
急性病毒性肝炎 妊娠合并急性病毒性肝炎 病例: • 妊娠34周,出现皮肤瘙痒及黄染,伴腹痛,来诊。 • 考虑哪些?
种类 妊娠时肝功变化 妊娠与肝炎相互影响 诊断及鉴别诊断 处置 预防 进展 急性病毒性肝炎 妊娠合并急性病毒性肝炎
甲肝 乙肝 丙肝 丁肝 戊肝 己肝 庚肝 肝炎种类 妊娠合并急性病毒性肝炎
血清蛋白 血清胆固醇及脂类 血清总胆红素 血清转氨酶 凝血因子 BSP试验 妊娠时肝功变化 妊娠合并急性病毒性肝炎
妊娠与肝炎(妊娠对肝炎) 妊娠合并急性病毒性肝炎 • 不增加对肝炎病毒的易感性 • 使病毒性肝炎病情加重、复杂 • 重症肝炎及肝昏迷的发生率高
妊娠早、中期 妊娠反应加重 流产、胎儿畸形发生率高 与唐氏综合征的发病相关 妊娠晚期 妊娠期高血压疾病的发病率增加 产后出血的发生率较高 妊娠与肝炎(肝炎对母儿的影响) 妊娠合并急性病毒性肝炎
肝炎病毒的垂直传播 (以乙肝为主) 妊娠合并急性病毒性肝炎 • 宫内传播 • 产时传播 • 产后传播 • 父婴传播
诊 断 妊娠合并急性病毒性肝炎 • 流行病学病史 • 临床表现 • 实验室检查 • 妊娠合并肝炎的类型
抗HAV-IgM(+) 抗HAV-IgG(+) HBs-Ag(+) HBs-Ab(+) 抗HBc-IgM(+) Hbe-Ag(+) Hbe-Ab(+) 病毒血清学检查 妊娠合并急性病毒性肝炎
妊娠合并肝炎的类型 妊娠合并急性病毒性肝炎 • 急性肝炎 • 慢性活动性肝炎 • 急性重症肝炎
黄疸加深 鼓肠腹水 肝性脑病 肝功重创 肾功衰竭 凝血功能障碍 实验室检查 诊断(重肝诊断要点) 妊娠合并急性病毒性肝炎
鉴别诊断 妊娠合并急性病毒性肝炎 • 妊娠期肝内胆汁淤积症 • 妊娠期急性脂肪肝 • HELLP综合征 • 妊娠剧吐引起的肝损害 • 药物性肝损害
处 置 妊娠合并急性病毒性肝炎 • 原则 • 休息营养保肝对症 • 重肝处理要点 • 保肝,预防脑病及DIC
计划 妊娠 妊娠期 产褥期 分娩期 新生儿处理 产科处置 妊娠合并急性病毒性肝炎
乙肝的预防 加强宣教 围产保健 免疫预防 丙肝的预防 管理传染源 切断传播途径 保护易感人群 预 防 妊娠合并急性病毒性肝炎
最新进展... 妊娠合并急性病毒性肝炎 • 应用聚合酶连反应监测乙肝病毒宫内感染...
妊娠合并内科疾病 第十七章 第三节 妊娠合并糖尿病Pregnancy with Diabetes Mellitus
概 念 妊娠合并糖尿病 妊娠期间的糖尿病有两种情况: • 糖尿病合并妊娠 • 原有糖尿病的患者妊娠 • 妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM) • 妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退,妊娠期才出现或发现的糖尿病
妊娠期糖尿病(GDM)的流行病学 妊娠合并糖尿病 • 在美国的发生率为2%~5% • 我国的发生率为1%~5%,近年来有明显的增高趋势 • GDM对母儿均有较大危害,虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常,但中年以后患2型糖尿病的机会增加,所以必须引起重视。
妊娠期糖代谢的特点 妊娠合并糖尿病 • 正常妊娠时空腹血糖较非孕期低,在孕早中期空腹血糖约下降10%。 • 胎儿从母体获取葡萄胎增加; • 孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加,但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加,导致部分孕妇排糖量增加; • 雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。
妊娠期糖代谢的特点 妊娠合并糖尿病 • 到妊娠中晚期,孕妇体内抗胰岛素样物质增加,如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等,使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。 • 为了维持正常糖代谢水平,胰岛素需求量就必须相应增加,对于胰岛素分泌受限的孕妇,妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高,使原有糖尿病加重或出现GDM。
妊娠期糖尿病对孕妇的影响 妊娠合并糖尿病 • 高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡,流产发生率达15%~30% • 合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2~4倍。 • 未很好控制血糖的孕妇易发生感染。
妊娠期糖尿病对孕妇的影响 妊娠合并糖尿病 • 羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍 • 难产、产道损伤、手术产的机率增高,产程长易发生易发生产后出血 • 易发生糖尿病酮症酸中毒 • GDM孕妇再次妊娠时的复发率高达33%~69%
妊娠期糖尿病对胎儿的影响 妊娠合并糖尿病 • 巨大胎儿发生率高达25%~42% • 胎儿生长受限(Fetal Growth Restriction FGR)的发生率为21% • 易发生流产和早产 • 胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇
妊娠期糖尿病对新生儿的影响 妊娠合并糖尿病 • 新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高 • 新生儿易发生低血糖