LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO

1. LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO

2. AGENDA BANDIERINE ROSSE • Dolore addominale • Dolore osteoarticolare • Dolore al rachide • Dolore toracico • Dolore cardiogeno • Cefalea

3. BANDIERINE ROSSE

4. DOLORE ADDOMINALE • Vomito, Risveglio notturno, Dolore lateralizzato, Sintomi urinari • Disturbi dell’alvo (MICI, celiachia) • Febbre (polmonite, IVU, MICI ) • Febbre ricorrente : (FMF, iperIgD) • Scarsa crescita (celiachia-MICI) • Afte orali o genitali (Bechet, PFAPA, MICI...) • Dolori articolari-artrite (MICI) • Lesioni cutanee (Schoenlein –Henoch) • Dispnea (polmonite-miocardite ) • Sangue e muco nelle feci (MICI) • Disturbo vigilanza: invaginazione • Ascessi perianali: (MICI) • Sincope-convulsioni: miocardite • Derivazione ventricolo-peritoneale: ascesso addominale

5. Dolore addominale-acuto Bandierine rosse chirurgiche per età • Neonato con vomito: volvolo (malrotazione) • Lattante: torsione testicolo • 1-3: invaginazione (ma anche neuroblastoma-Wilms), invaginazione oltre 4 anni = linfoma • 2-10: appendicite (sotto i 4 rarissima, và subito in peritonite, l’omento piccolo copre poco) • Adolescente: torsione testicolo, ematometra, ematocolpo, • A tutte le età seppur rari: Meckel, idronefrosi, cisti ovarica ( vomito, dolore lateralizzato, acuto)

6. Dolore Osteoarticolare • Febbre (osteomielite, osteoartrite TBC, Tumori in caso di sintomi sistemici, Artrite) • Caratteristiche: ritmo circadiano, persistenza, localizzazione ossea vs. osteoarticolare, miglioramento con FANS • Sede (rachide, anca) • Zoppia o rifiuto a camminare < 3 aa • Età (sotto i 4 anni) • Obiettività locale

7. Dolore al rachide • Se acuto e febbre: ricoverare sempre Spondilodiscite- spondilitefino a prova contraria • Se subacutoe clinicamente rilevantealto indice di sospetto: indici di flogosi, Mantoux, emocromo, Rx, HLA (B27) e considerare RMN e (Spondilite anchilosante). • Se ad insorgenza torpidapensa a Osteocondrite, spondilolisi, spondilolistesi (segno di Panizon : flessione dorsale su gamba sola a braccia estese con mani incrociate dietro la schiena)

8. Rachialgia e bandierine rosse • Dolore persistente • Età inferiore a 4 anni • Febbre • Stipsi severa • Rigidità colonna, dolorabilità apofisi spinose, cifosi • Entesopatia o disturbi dell’alvo • ROT difficilmente elicitabili • Piede cavo, scoliosi, neurofibromatosi

9. Pensa al tumore se: un decalogo • 1. dolore “osseo” più che articolare • 2. notturno ( nella patologia infiammatoria quasi mai ) • 3. tumefazione ossea, dolorabilità ossea alla pressione • 4. sproporzione tra obiettività articolare (modesta) e sintomatologia dolorosa (importante) • 5. sintomi sistemici: astenia, calo di peso, anoressia, febbricola • 6. segni di accompagnamento : epatosplenomegalia, ecchimosi, ematomi • 7. risposta all’aspirina • 8. osteomielite atipica che non guarisce come atteso • 9. dolore e tumefazione post-traumatica in adolescente che non risolvono (“trauma rivelatore”) • 10. esami alterati all’esordio: emocromo , piastrine bassi, VES alta

10. Dolore toracico • Evenienza frequente • Banale nel 95% dei casi • Di regola “di parete” o psicogeno, difficilmente una patologia d’organo è asintomatica • Dolore cardiogeno: estremamente raro è di regola prodotto-esacerbato da sforzo, si accompagna a malessere generale • Febbre e astenia; • Peggioramentocon atti del respiro (PNX, patologia pleuro-polmonare, frattura costale). • Polipnea, tachicardia, sudorazione, riduzione distrettuale del murmure; • Aritmia, soffi, sfregamento; • Dolore alla spalla in trauma addominale; • Anamnesi positiva per collagenopatia (LES, dermatomiosite), anemia falciforme, fibrosi cistica, pregresso tumore (metastasi), osteopenia

11. Dolore cardiogeno • Quasi sempre associato a stenosivalvolareaortica o polmonare (stenosi subaortica ipertrofica idiopatica) • Pericardite • Miocardite (dolore addominale 60%, sincopi/ convulsione 40 % , dispnea 35% , aritmie 30%, epatomegalia, soffio 25% )

12. Cefalea • Bandierine rosse (età , risveglio notturno, vomito, componente posturale…) • Familiarità • Ipertensione (misurare sempre) • Assunzione farmaci • Duratastoria (storia recente ingravescente versus lunga durata) • Disturbi del tono dell’umore, della sfera emotiva (frequenti in cefalea tensiva)

13. CEFALEA e TSNC:caratteristiche cliniche Localizzatapiùfrequentemente in sedefrontale o occipitale Svegliail bambino di notte, presente al risvegliocon miglioramento in stazioneeretta Tendenza al costantepeggioramentocome intensità e frequenza Peggiorata da manovra di Valsalva Sempre associata ad altri sintomi quali: vomito (50 %),alterazioni del comportamento e difficoltà scolastiche (44 %), disturbi dell’equilibrio ( 40 %) e del visus ( 38 %) Nel 90-95 % alla diagnosi alterazioni dell’esame obiettivo neurologico quali papilledema (38%),deficit nervi cranici (49 %), segni cerebellari(48%) Misura SEMPRE la pressione arteriosa

14. Fattori di rischio per cefalee pericolose • Insorgenza recente, improvvisa e violenta • Peggioramento in breve tempo • Cambiamento del normale pattern cefalalgico • Shunt VP • Risvegli notturni causati dalla cefalea • Associazione con vomito a getto, malessere generale e febbre • Cefalea unilaterale fissa • Insorgenza dopo sforzi fisici

15. Fattori di rischio per cefalee secondarie • Anamnesi familiare positiva per: • Ictus o TIA (in particolare le forme giovanili) • Malattie ematologiche (difetti coagulazione ecc.) Anamnesi personale positiva per: • Disturbi ORL (sinusopatie, adenoidopatie, ecc.) • Disturbi odontoiatrici (malocclusione, alterazione dell’ATM ecc.)

16. CEFALEA quando la RMN? Se caratteristiche “di allarme”. Se alterazioni associate dell’ esame obiettivo neurologico. Presenza di altri sintomi neurologici. Associazione con bassa statura, rallentamento della crescita,diabete insipido. Età inferiore ai 3 anni. NF1 o pregressa radioterapia craniale (LLA).