Il dolore osteoarticolare nel bambino: diagnosi differenziale

1. Il dolore osteoarticolare nel bambino: diagnosi differenziale Francesco Zulian Unità di Reumatologia Pediatrica Dipartimento di Pediatria Università di Padova Incontro ACP Verona 1 Febbraio, 2005

2. Dolore osteoarticolareTumefazione monoarticolareRachialgia

3. Dolore osteoarticolare Mattina • Distribuzione nella giornata •Stagionalità • Entità sproporzionata all’ obiettività Sera Notte

4. Mattina Distribuzione nella giornata Notte Artrite Idiopatica Giovanile  Osteoma osteoide Sera  Neoplasie Sindrome iperlassità ligamentosa benigna (SILB) Dolori di crescita

5. Mattina Artrite Idiopatica Giovanile Distribuzione nella giornata

6. Frequency of the Pediatric Rheumatic Diseases No. % Juvenile rheumatoid arthritis 7,368 12.8 Connective tissue diseases 3,861 6.7 Spondyloarthropathy & reactive arthritis 2,973 5.1 Psoriatic arthropathy 173 0.3 Infectious arthritis & osteomyelitis 1,620 2.8 Malignancy/hematologic 290 0.5 Chronic pain syndromes 4,483 7.8 Hypermobility & overuse syndromes 2,745 4.7 Other disorders 34,216 59.3 57,729 diagnoses from 48,934 consecutive patients with definite diagnoses entered into the Pediatric Rheumatic Disease Registry of the Pediatric Rheumatology Database Research Group 1992-2002. Courtesy of Suzanne Bowyer, MD.

7. Frequency of Juvenile Chronic Arthritis • Incidence: 2–23/100,000/yr (14, 1983) (12, 1994) • Prevalence 94-113/100,000

8. Types of Onset of JCA Polyarthritis Oligoarthritis Systemic Frequency 30% 60% 10% No. of joints>5 <4 Variable F:M ratio 3:1 5:1 1:1 Systemic Moderate Not present Prominent involvement Uveitis 5% 5-15% Rare RF 10% Rare Rare (increases with age) ANA 40-50% 75-85% 10% (in girls with uveitis)

9. Oligoarticular JIA • Girl • < 6 years of age at onset • Oligoarthritis • ANA seropositive • Chronic uveitis

10. Juvenile Systemic Arthritis • Fever, rash • Joint swelling/pain • Hepatosplenomegaly • Adenopathy • Serositis

12. IV steroid pulse IA steroid Methotrexate Etanercept Cyclosporin A Azathioprine Cyclophosphamide Experimental therapy Stem cell transplantation Medical Therapy of JRA Oligoarthritis Polyarthritis Systemic Disease NSAID NSAID, prednisone NSAID Methotrexate IA steroid Prednisone Synovectomy IA steroid Methotrexate Etanercept Etanercept

13. JIA: Onset-Types and Course Onset-Type Course-Subtype Profile Outcome Oligoarthritis (122) ANA Seropositive (66) Female Excellent < 4 joints Young age (except eyes) lower extremities Chronic uveitis RF Seropositive (8) Polyarthritis Poor Erosions Unremitting HLA-B27 Positive (9) Male Good Older age Seronegative (38) Good Subcommittee on Classification of JRA, 1986

14. JCA: Outcome at 15-20 Years • Active disease 45% • Functional capacity III-IV 17% Levinson JE, Wallace CA: J Rheumatol 1992

15. Mattina Distribuzione nella giornata Notte Artrite Idiopatica Giovanile  Osteoma osteoide Sera  Neoplasie Sindrome iperlassità ligamentosa benigna (SILB) Dolori di crescita

16. Sindrome da Iperlassità Ligamentosa Benigna (SILB)

17. Score di Beighton • Dorsiflessione passiva della 5a MCF > 900 • Opposizione pollice/avambraccio • Iperestensione gomito > 100 • Iperestensione ginocchio > 100 • Mani piatte sul pavimento senza piegare le ginocchia • MASSIMO TOTALE 9 Beighton et al Ann Rheum Dis 1973; 32: 413-417

18. Dolori di crescita • Nessuna relazione con crescita • Età 3-10 anni • Usualmente limitati a polpaccio, gamba e coscia, bilaterali e notturni • Esame obiettivo ed esami di laboratorio nella norma • Buona risposta al calore, ai massaggi e a blandi analgesici

19. Mattina Distribuzione nella giornata Notte Artrite Idiopatica Giovanile  Osteoma osteoide Sera  Neoplasie Sindrome iperlassità ligamentosa benigna (SILB) Dolori di crescita

20. Neoplasie con sintomi osteoarticolari • Localizzate • benigne • osteoma osteoide, granuloma eosinofilo • maligne • sarcoma • Sistemiche • leucemia, neuroblastoma, linfoma • dolore sproporzionato al grado di infiammazione articolare; notturno + febbre

21. Sindromi dolorose nell’adolescenza • Perfezionismo • Maternal enmeshment • Depressione • Ambizione N.B. Dolore come sintomo principale ha valore predittivo NEGATIVO per l’AIG (McGhee et al, Pediatrics 2002; 110: 354-359)

22. Più frequente coinvolgimento estremità inferiori Sintomi autonomici associati Trauma accidentale scatenante Ridotta o aumentata captazione alla scintigrafia ossea Importanti fattori psicosociali Buoni risultati con terapia del dolore combinata Algodistrofia o Distrofia Simpatica Riflessa

23. F >> M Dolore e “dolorabilità” diffuse Sintomi associati astenia emicrania colon irritabile ASSENZE DA SCUOLA Disturbi del sonno “Tender points” (11/18) Fibromialgia

24. Fibromialgia in età pediatrica • Comune negli adolescenti • Iperlassità ligamentosa frequente • Migliora con il tempo • Pochi “tender points” ma prevalenti disturbi del sonno Siegel at al Pediatrics 1998; 101: 377-382 Buskila et al J Rheumatol 1993; 20: 368-370 Buskila et al J Rheumatol 1995; 22: 525-528

25. Tumefazione monoarticolare

26. Rachialgia Sempre sintomo “sospetto” in età pediatrica  Se ingravescente o notturno !! MAI associato a scoliosi  Se indici di flogosi  !!  Se modificato da postura  Se associato a sintomi sistemici!!

27. Rachialgia - altre cause • Dolore muscolofasciale • Osteoporosi Idiopatica Giovanile • Osteoma osteoide corpi vertebrali • Neoplasie: midollari, ossee, sistemiche (leucemie, linfomi, neuroblastoma)

28. …la rachialgia nel bambino ha sempre una causa organica finchè non dimostrate il contrario… B.H. Athreya, 1990

29. DOLORE AGLI ARTI Unica Sede NO SI FEBBRE Acuto Cronico • Artrite Settica • Osteomielite • Trauma • Coxalgia • Benigna • Algodistrofia • Osteocondrosi • Lussaz. Epifisi • Femor. • Osteoma osteoide • Frattura da stress

30. DOLORE AGLI ARTI Sedi Multiple SI NO FEBBRE Acuto Cronico • RAA • Artriti Virali • Miositi Virali • Vasculiti • Dolori di crescita • ACG • SILB • Poliartralgie ndd • Artr. psicogena • Artr. Cronica Giov. • LES • Artrite Reattiva • Neoplasie