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欧洲心脏病学会（ ESC ） 血管紧张素转化酶抑制剂（ ACEI ）共识性文件

欧洲心脏病学会（ ESC ） 血管紧张素转化酶抑制剂（ ACEI ）共识性文件. ESC 成员 : 49 个国家. 方法： 5- 出版物. ACE I. 药理学 . 作用机理 临床使用指征 药物使用的指导原则 使用不足 如何进行贯彻. 血管紧张素原. 肾素. 缓激肽. 血管紧张素 I. ACEI( 激肽酶 II). ACE-i. 血管紧张素 II. 失活肽. 缓激肽受体. AT 1 受体. AT 2 受体. ARBs. 一氧化氮. 扩血管 抗增殖 修复组织. 收缩血管、增殖、纤维化 血管加压素 肾上腺素能系统 醛固酮.

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欧洲心脏病学会（ ESC ） 血管紧张素转化酶抑制剂（ ACEI ）共识性文件

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  1. 欧洲心脏病学会（ESC） 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）共识性文件

  2. ESC 成员: 49 个国家

  3. 方法： 5-出版物

  4. ACEI • 药理学. 作用机理 • 临床使用指征 • 药物使用的指导原则 • 使用不足 • 如何进行贯彻 珠江医院心内科讲座

  5. 血管紧张素原 肾素 缓激肽 血管紧张素 I ACEI(激肽酶II) ACE-i 血管紧张素 II 失活肽 缓激肽受体 AT1受体 AT2受体 ARBs 一氧化氮 扩血管 抗增殖 修复组织 收缩血管、增殖、纤维化 血管加压素 肾上腺素能系统 醛固酮 珠江医院心内科讲座

  6. 不同ACEI的药代动力学特性 贝那普利 依那普利 真正安全－肾功能不全患者无需调整剂量 培哚普利 真正长效－一天一次 福辛普利（蒙诺） CrCl: 肌酐清除率。 * 药物前体。 ** 显著的肝脏清除。 黄色代表在中国常用 真正肝肾双通道 珠江医院心内科讲座 European Heart Journal (2004)25,1454-70

  7. 蒙诺：真正安全的ACEI －真正肝肾双通道排泄的ACEI 珠江医院心内科讲座 Schoolwerth AC et al.Circulation,2001,104:1985-1991

  8. 蒙诺：真正安全的ACEI－肾功能不全患者不需改变剂量蒙诺：真正安全的ACEI－肾功能不全患者不需改变剂量 珠江医院心内科讲座 Eurpean Heart Journal,2004,25:1454-1470

  9. 蒙诺：真正一天一次的ACEI－－权威期刊的谷峰比蒙诺：真正一天一次的ACEI－－权威期刊的谷峰比 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 64% 56% 51% 51% 谷峰比T/P 48% 40% 蒙诺 雷米普利 西拉普利 依那普利 赖诺普利 苯那普利 FDA对每日一次降压药物的要求：谷峰比>50% 珠江医院心内科讲座 Zannad et al. Am J Hypertention 1996;9:633-643.

  10. 药理学小结 • ACEI具有类效应 • 但由于药物临床药理学特性不同，ESC官方批准的ACEI的用法也各不相同，如： • 福辛普利一天一次，患者使用更方便，依从性也更高；此外，福辛普利是真正双通道排泄药物，因此肾衰患者无需调整剂量。 • 相反，贝那普利的推荐用法是一天两次，并且肾衰患者使用时需要降低剂量。 • 如果不按照官方批准的用法，就不能达到理想的疗效。 珠江医院心内科讲座

  11. 培哚普利 PROGRESS (ns) 976 群多普利 PEACE (ns) 534 培哚普利 EUROPA (ns) 526 依那普利SOLVD Prevention (ns) 303 雷米普利HOPE 278 依那普利SOLVD Treatment 77 卡托普利SAVE 61 群多普利TRACE 54 雷米普利AIRE 43 依那普利CONSENSUS 3 二级预防 风险 获益 心力衰竭 左室功能不全 每年挽救1个生命所需治疗患者数（NNT） 珠江医院心内科讲座

  12. 心功能 II - IV 赖诺普利 2.5 - 5mg 32.5 - 35mg 低剂量 高剂量 P 全因性死亡 心血管性死亡 全因性死亡＋任何原因住院 全因性死亡＋心血管事件住院 全因性死亡＋心衰住院 心血管性死亡＋心血管事件住院 717(44.9) 666(42.5) 0.128 641(40.2) 588(37.2) 0.073 1338(83.8) 1250(79.7) 0.002 1182(74.1) 1115(71.1) 0.036 964(60.4) 864(55.1) <0.001 1161(72.7) 1088(69.4) 0.027 ATLAS 珠江医院心内科讲座 ATLAS Circulation 1999;100:2312

  13. 副作用 • 低血压 • 干咳 • 高钾血症 • 肾功能衰竭 • 血管神经性水肿 • 过敏 珠江医院心内科讲座

  14. 药物的相互作用 • 抗酸制剂：生物活性下降 • 非甾体类抗炎药：减弱生物学效应 • 血管紧张素受体拮抗剂和醛固酮拮抗剂 ：影响血肌酐、血钾水平 • 锂离子制剂：血清ACEI水平升高 • 利尿剂：增加血肌酐、血钾水平 • β-受体阻滞剂：低血压 • 补钾剂, 保钾利尿剂：增加血液中钾离子水平 珠江医院心内科讲座

  15. 药理学. 作用机理 • 临床使用指征 • 药物使用的指导原则 • 使用不足 • 如何进行贯彻 珠江医院心内科讲座

  16. ESC 推荐水平 I 级 治疗有用或有效的证据或共识 II级 证据有矛盾或观点有差异 a 有利 b 不确切 III级 ESC指南无 • 证据水平 A 多个随机试验或荟萃分析证据 B 单一的临床试验或非随即化研究的证据 C 共识、回顾性研究和注册方面研究的证据

  17. 使用 ACE-I的举例 • 适应症 推荐级别 证据水平 • 心力衰竭及LVEF下降 I A • 二级预防 I A • 高血压 I A

  18. ESC 指南中ACE-i使用建议 　　　　　　　　　　　　　　　　推荐级别　　证据水平 ESC 参考文献 慢性心力衰竭 I A 1 无症状的左室功能不全 I A 1 急性心肌梗死, 起病后24小时内, 高危 I A 2 进展性AMI (> 24h), 高危 I A 2 心梗后二级预防 I A 2 高血压 I A 3 1. ESC chronic heart failure guidelines. Eur Heart J 2005 (in press) 2. Management of ST segment elevation AMI. Eur Heart J 2005 3. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Eur Heart J 1998;19:1434 珠江医院心内科讲座

  19. 死亡率 • 住院事件 • 症状 • 急性心肌梗死 • 房颤 • 糖尿病, 其它 心力衰竭 • Consensus • Solvd P & T • Save • Aire • Trace • Atlas • Network • VheFT • Elite -2 • Optimaal • Overture 珠江医院心内科讲座

  20. 所有试验 安慰剂 ACE-I 累计死亡率（％） 随机分组后时间（年） 风险病例数 安慰剂 ACE-i 对心衰患者存活率的影响 珠江医院心内科讲座 Lancet 2000;355:1575

  21. 长期生存率 CONSENSUS 珠江医院心内科讲座

  22. ACEI　VS　ARB ARB ARB vs 其它 临床情况 死亡 住院 Vs ACE-i ELITE II氯沙坦 /卡托普利 充血性心力衰竭 - - OPTIMAAL氯沙坦 /卡托普利 心梗后心室功能不全 - - VALIANT缬沙坦/卡托普利心梗后心室功能不全 - - 或充血性心力衰竭 Vs 安慰剂 ValHeft缬沙坦 /安慰剂 充血性心力衰竭 - + CHARM added坎沙坦+ACEi /安慰剂 充血性心力衰竭 - + CHARM altern. 坎地沙坦 /安慰剂 充血性心力衰竭 -/+ + CHARM preser.坎地沙坦 /安慰剂舒张性心力衰竭 - + 珠江医院心内科讲座

  23. 心肌梗死 • 急性心肌梗死 • ns Consensus 2 • Gissi 3 • ISIS 4 • Smile • 高危患者死亡率 • 再次心梗 • 房颤 • 糖尿病 • 急性心肌梗死后 • ns CCS1 • Save • Trace • Aire 珠江医院心内科讲座

  24. 35 安慰剂 30 p = 0.002 25 死亡率% 20 雷米普利 15 10 相对危险度＝: 0,73 ( 95% CI: 0,60 a 0,89) 5 0 0 6 12 18 24 30 急性心肌梗死后时间（月） ACE-I. 急性心肌梗死患者临床获益 n = 1986 急性心肌梗死后 临床心衰 心功能II - III 心梗后3 - 10天 随机分组 AIRE Lancet 1993; 342: 821 珠江医院心内科讲座

  25. 安慰剂 (7.33%) 8 n=27442 p = 0.04 6 卡托普利 (6.87%) 死亡率% n=27382 4 2 0 7 14 0 21 35 28 天数 ACE-I在急性心肌梗死早期治疗中的应用 急性心肌梗死< 24 h 卡托普利 6.25 mg 逐渐增量到 50 mg ，2次/日 ISIS-4 珠江医院心内科讲座 Lancet 1995;345:669

  26. 血压控制 • 器官保护 • 其它: 肾, 白蛋白尿, 糖尿病 • Stop 2 • ABCD • CAPPP • UKPDS • Allhat 高血压 珠江医院心内科讲座

  27. 药物强制性适应症 推荐药物 高危状况 ACEI ARB 醛固酮 拮抗剂 β阻滞剂 利尿剂 钙拮抗剂 心衰 心肌梗死后 高危险冠心病 糖尿病 慢性肾病 预防中风复发 JNCVII report JAMA 2003;289:2534 珠江医院心内科讲座

  28. 恐龙! ARBs 开玩笑 浪费时间 告诉你 ACE-i! 不 钙拮抗剂 我还是去打高尔夫！ 我不相信，我仍然有高血压 Β受体阻滞剂 利尿剂 高血压 珠江医院心内科讲座

  29. 高血压 • AECI是有效的药物 • 心衰、心梗后、高危患者的药物选择----ACEI • 其它药物可能同样有效 • 控制血压最重要 珠江医院心内科讲座

  30. 心脑血管疾病二级预防 • Hope • Europa • Part 2 • Quite • Scat • Progress • Peace • 高危患者致残率-致死率 珠江医院心内科讲座

  31. 心血管疾病 ACE-i 适用于所有患者 低危患者中不适合 珠江医院心内科讲座

  32. 药理学. 作用机理 • 临床使用指征 • 药物使用的指导原则 • 使用不足 • 如何进行贯彻 珠江医院心内科讲座

  33. ACE-i 禁忌症 • 低血压 (症状性) • 肾衰 (肌酐> 2.5 mg/dl , 220μmol/L ) • 高血钾 (K > 5 mmol/L) • 肾动脉狭窄 • 过敏 • 咳嗽 • 妊娠 珠江医院心内科讲座

  34. 如何使用 • 低剂量起始 • 24-48 小时内增量到靶剂量 • 监测 • 血压 • 肌酐 • 血钾 珠江医院心内科讲座

  35. 使用ACEI的实践指南问题解决 (如有疑问，请寻求专家建议) 症状性低血压 • 重新考虑是否有必要继续使用其它降压药 • 如无体液储留，减量或停用利尿剂 • 减少剂量 咳嗽 • 排除其它原因: 肺部、支气管疾病, 肺水肿 • 如症状严重或反复发作, 停用ACEI，考虑换用ARBs 肾功能恶化 • 开始治疗时常发生一过性的肌酐和血钾升高 • 重新考虑是否有必要继续使用非甾体类消炎药, K补充剂, 保K 利尿剂 • 如无体液储留征象, 利尿剂减量 • 如肌酐或血钾持续升高， 剂量减半 • 使用双通道清除的 ACE-I (肾和胆汁途径) 珠江医院心内科讲座

  36. 药理学. 作用机理 • 临床使用指征 • 药物使用的指导原则 • 使用不足 • 如何进行贯彻 珠江医院心内科讲座

  37. 靶剂量 150mg 20mg 10mg 20mg 4 mg 10 mg 4 mg 100 80 60 % 40 20 福辛普利 依那普利 卡托普利 0 培哚普利 群多普利 赖诺普利 雷米普利 100% 剂量 Euro Heart Failure Survey 2002 欧洲心衰 Survey-2研究中ACEI剂量

  38. 药理学. 作用机理 • 临床使用指征 • 药物使用的指导原则 • 使用不足 • 如何进行贯彻

  39. 珠江医院心内科讲座

  40. 规范化心衰出院用药方案减少再次入院率和死亡率规范化心衰出院用药方案减少再次入院率和死亡率 干预前 (n=11,038) 95* 100 干预后 (n=8,045) 65 相对危险度 0.80 P<0.0001 治疗率 (%) 46 50 相对危险度 0.77 P<0.0001 38* 23 18* 0 1年死亡率 ACEI 再次入院 Intermountain Health Care: 10 Hospitals Pre- 1/96-12/98 n=11,038 to 1/99-3/00 n=8,045. Pearson. Circulation. 2001;104:II-838. 珠江医院心内科讲座

  41. 血液透析 雷米普利高危 雷米普利HOPE人群 雷米普利低危 心梗后ACEI(AIRE) 心梗后ACEI(SAVE) 心梗后β阻滞剂 他汀类（4S） 他汀类（WOSCOP） 轻度高血压治疗 心梗后造影检查 司机座位气囊 费用-效果 每年节省英磅数 费用 Probstfield J. Am J Cardiol 2003;91:22-G

  42. 表1 心血管病不同治疗的费用-效果分析 挽救生命的每年费用 治疗 人群 β阻滞剂 心梗后，高危 心梗后，低危 急性心梗，大面积梗死， 梗死后2小时开始治疗 一级预防，男性55-64岁， 总胆固醇≥300mg/dl， 3个其它危险因素 一级预防，男性55-64岁， 总胆固醇≥300mg/dl， 无其它危险因素 一级预防，女性35-44岁， 总胆固醇≥300mg/dl， 3个其它危险因素 左主干病变，严重心绞痛 2支冠脉病变，严重心绞痛 1支冠脉病变，轻度心绞痛 戒烟 无症状男性，年龄40岁 组织纤溶酶原激活剂 洛伐他汀 冠脉搭桥 医生咨询 运动心电图 费用 Probstfield J. Am J Cardiol 2003;91:22-G

  43. Intervention 1993年每抢救1条生命的费用 铁路交叉口闪光灯 $42,000 家具装饰的可燃性标准 $68,000 汽车保险气囊和保险带 $120,000 40-49岁妇女每年乳房摄片 $190,000 家庭烟雾检测仪 $210,000 汽车车闸 $240,000 易地震区建筑加固 $18,000,000 $1,200,000 漏地电流阻断器 其它抢救性干预措施的社会费用 费用 Tengs TO, et al. Risk Analysis, Vol 15, No. 3, 1995.

  44. ESC指南中ACEI 的使用 推荐等级 证据水平 慢性心衰 I A 无症状性左室功能不全 I A AMI, 发病24 h, 高危 I A 进展性AMI (> 24h), 高危 I A MI后二级预防 I A 高血压 I A 1. ESC chronic heart failure guidelines. Eur Heart J 2005 (in press) 2. Management of ST segment elevation AMI. Eur Heart J 2005 3. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Eur Heart J 1998;19:1434 珠江医院心内科讲座

  45. 结论 1- ACEI是心血管疾病治疗的关键性药物 2- 适应症和使用方法明确 3- 使用不足, 剂量不足 4-改善治疗质量，贯彻指南是关键 珠江医院心内科讲座

  46. 蒙诺：心血管保护证据更全面的ACEI－更适合心血管事件高危人群蒙诺：心血管保护证据更全面的ACEI－更适合心血管事件高危人群 蒙诺作用于心血管事件链各个环节 珠江医院心内科讲座

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