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中国 ACEI 专家共识 ACEI 在心血管病中应用的专家共识

中国 ACEI 专家共识 ACEI 在心血管病中应用的专家共识. 北京大学人民医院 同济大学医学院. 胡大一 教授. 为什么制订共识？ － ACEI 的治疗价值. 过去十几年，大量循证医学证据奠定了 ACEI 在心血管疾病治疗领域的重要地位 ACEI 已被推荐用于 高血压 、 慢性心力衰竭 、 冠心病、心肌梗死 的治疗和 高危人群 的二级预防 在糖尿病、肾脏病等领域被广泛应用. 为什么制订共识？ －中国 ACEI 应用现状. ACEI 使用不充分 临床实践与指南之间存在差距 一些存在争议的问题未达成共识 欧洲共识虽已出台，并非尽善尽美.

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中国 ACEI 专家共识 ACEI 在心血管病中应用的专家共识

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Presentation Transcript

  1. 中国ACEI专家共识ACEI 在心血管病中应用的专家共识 北京大学人民医院 同济大学医学院 胡大一 教授

  2. 为什么制订共识？－ACEI的治疗价值 • 过去十几年，大量循证医学证据奠定了ACEI在心血管疾病治疗领域的重要地位 • ACEI已被推荐用于高血压、慢性心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治疗和高危人群的二级预防 • 在糖尿病、肾脏病等领域被广泛应用

  3. 为什么制订共识？－中国ACEI应用现状 • ACEI使用不充分 • 临床实践与指南之间存在差距 • 一些存在争议的问题未达成共识 • 欧洲共识虽已出台，并非尽善尽美

  4. 受ACEI使用率分别为：70%、73% STEMI患者ACEI使用率:72%～88.4% 三甲医院ACEI使用也不充分 来自全国12家医院;共1301例ACS患者 北京、上海30家三级甲等医院,共3308例AMI患者 中华心血管病杂志，2005年，33（9）：789-792 http://www.cmt.com.cn/article/050915/a0509153001.htm

  5. ACEI如何应用仍然存在争议 • 不同适应证相应靶剂量？ • 不同ACEI在药理学上的差别？

  6. 我国共识出台的意义 • 制订符合中国心血管疾病患者特点的指南 • 应用最新的循证医学研究，提高指南的实时性及对临床实践的指导作用 • 规范ACEI的临床应用，提高ACEI使用率及靶剂量达标率

  7. 中国ACEI专家共识的特点 • 偏重临床应用 • 章节取舍合理 • 证据力求最新 • 数据准确无误 • 注重客观公正

  8. 回顾五次编委会 • 2006年2月20日 —— 启动 • 2006年4月14日 —— 与欧洲共识编写组主席 Sendon教授交流并确立了中 国ACEI专家共识的特点和方向 • 2006年7月24日 —— 初稿的讨论 • 2006年11月6日 —— 修改稿的讨论 • 2007年1月27日 —— 多学科扩大会议讨论共识

  9. 2007年2月－《共识》发表于《中华心血管病杂志》2007年2月－《共识》发表于《中华心血管病杂志》

  10. 共识内容简介

  11. 专家共识：推荐内容的分类 上海瑞金医院施仲伟

  12. 专家共识：证据水平的分级 上海瑞金医院施仲伟

  13. 阻 断 ACE-I ARB 抑 制 抑 制 ACEI同时作用于RAS和KKS系统 发挥双系统保护作用 激肽原 血管紧张素原 激肽释放酶 肾素 缓激肽 血管紧张素 I ACE 肽链 内切酶 Ang-(1-7) Ang II BK B2受体 ACE AT(1-7)受体 AT1受体 AT2受体 AT3受体 AT4受体 无活性肽 血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF 无活性肽 血管舒张 抗增殖 ？ 血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌 血管舒张 抗增殖 凋亡 血管完整性 PAI-1

  14. ACEI在心力衰竭治疗中的应用 ♦ 是第一类药物证明能降低心衰的死亡率 ♦ 是心衰治疗的基石Cornerstone ( E. Braunwald M. Bristow 1991,2000 ) ♦ 是从阶段A【前心衰 ( pre-HF ) 阶段】 ~D（难治性心衰需特殊干预者） 每一阶段都推荐应用的药物

  15. 39项试验的荟萃分析结果显示了ACEI对心衰的显著益处39项试验的荟萃分析结果显示了ACEI对心衰的显著益处 ACEI组降低24％P<0.001 ACEI降低35％P< 0.001 总死亡率 因心力衰竭 住院或死亡 JAMA, May 10, 1995; 273(18): 1450-6

  16. ACEI 适应证 • 全部阶段 A、B、C、D 患者 •  目前尚无心脏结构和（或）功能异常、 • 但有心力衰竭高发危险的患者- 阶段A （IIa A） • 阶段B、C、D（I A） • 全部 NYHA I、II、III、IV 级患者（ I A） •  所有慢性收缩性心力衰竭患者； • 包括无症状的左室收缩功能异常患者 都必须使用ACEI，而且需要无限期地终生使用 除非有禁忌证或不能耐受 ACC/AHA 心衰指南-2005

  17. ACEI用于心力衰竭 患者特征和适应证 推荐类别 证据 水平 所有LVEF降低的有症状心衰患者 （心功能Ⅱ~Ⅳ级） Ⅰ A 心肌梗死后左室收缩功能异常 （有或无心力衰竭症状） Ⅰ A 左室收缩功能异常但无心衰症状 亦无心肌梗死病史 Ⅰ A 有心力衰竭高发危险的患者 Ⅱa A 舒张性心力衰竭 Ⅱa C ESC-ACEI Consensus 2004

  18. ACEI 的不良反应 与AⅡ抑制有关的不良反应： 低血压、肾功能恶化、钾潴留  激肽积聚有关的不良反应： 咳嗽、血管性水肿

  19. 肾功能恶化  重度心衰NYHA-IV级患者、低钠血症者 易于发生肾功能恶化  ACEI治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高。 如果肌酐增高<30%，不需特殊处理， 但应加强监测  如果肌酐增高30%，ACEI应减量或停用  心衰患者肾功能受损发生率高(63~29%) 且死亡率相应增加1.5~2.3倍  可考虑选用肝、肾双通道排泄的ACEI 当CrCl=10~30ml/min， （ ESC ACEI Consensus ）

  20. 治疗心力衰竭的ACEI及其剂量 起始剂量 目标剂量 卡托普利 6.25 mg, tid 50 mg, tid 依那普利 2.5 mg, bid 10~20 mg, bid 福辛普利 5~10 mg/d 40 mg/d 赖诺普利 2.5~5 mg/d 30~35 mg/d 培多普利 2mg/d 4~8mg/d调整简单 喹那普利 5 mg bid 20 mg bid 雷米普利 2.5 mg/d 5 mg bid 或10 mg/d 群多普利 1 mg/d 4 mg/d 注：表中所列为被美国FDA批准、ACC/AHA2005心衰指南推荐的ACEI

  21. 2005 ACC/AHA 神经内分泌抑制剂  I 类 ACE-I、 β-受体阻滞剂  新列 I 类 ARB--- 当不能耐受 ACE-I 时 一线治疗亦是合理的 ( IIa)

  22. 2005 ACC/AHA 神经内分泌抑制剂的联合应用  ACE-I + β-阻滞剂--- 最佳，应尽早联合 ACE-I + β-阻滞剂 + ALD Ant. ( I B ) --- 警惕高钾血症 --- ACE-I 应减量 ARB +ACE-I 有较小效益--- II b类  不推荐 ACE-I + ARB + ALD Ant. 三者合用

  23. ACEI 专家共识：冠心病 • 急性冠状动脉综合征 • ST段抬高的AMI（STEMI） • 非ST段抬高的AMI（NSTEMI） • 冠心病二级预防及心血管疾病高危患者

  24. ACEI 用于STEMI患者：适应证 • Ⅰ类适应证： • AMI最初24h内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）（A） • AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者（A） • AMI超过24h的糖尿病或其他高危患者（A） • 所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用（A） • Ⅱa类适应证： • AMI最初24 h内的所有患者（A）

  25. ACEI 用于STEMI患者：临床应用问题 • 尽早口服使用，从小剂量开始 • ACEI 应在发病24h内开始应用（若无禁忌证，溶栓治疗后病情稳定即可开始使用） • AMI早期24h内不应静脉注射ACEI • 是否长期用药（非选择性患者） • 大多数专家认为，所有AMI后的患者都需要长期使用ACEI • 早期因各种原因未使用ACEI的患者，应带药出院并长期使用

  26. ACEI 用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者的建议 • Ⅰ类适应证： • 伴有左室收缩功能异常或有使用ACEI的其他适应证，如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者（A） • Ⅱa 类适应证： • 所有确诊冠心病或其他动脉粥样硬化性血管疾病患者（B） • LVEF正常的低危患者，若其各种心血管疾病危险因素得到良好控制、接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗，使用ACEI可作为一种选择（B） • Ⅲ类适应证： • 左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后7天内（B）

  27. 5.2 10 15.5 9 5.0 15.0 8 4.8 7 14.5 6 4.6 5 14.0 4.4 4 13.5 4.2 3 2 13.0 4.0 1 3.8 12.5 0 培哚普利无论风险水平高低均可显著降低一级终点 Low risk Medium risk High risk RRR -17% RRR -32% RRR -12% 5.3% 15.4% 9.0% 6.1% 4.4% 13.5% Perindopril placebo Perindopril placebo Perindopril placebo No heterogeneity between groups (P =0.15) *Primary endpoint: CV death, nonfatal MI, resuscitated cardiac arrest Deckers JW et al. Eur Heart J 2006;27:796–801.

  28. 2007中国慢性稳定性心绞痛指南 指南改善预后的药物治疗建议： 冠心病患者均能从ACEI的治疗中获益,并非所有的冠心病 患者均给于IA类建议的推荐 《中华心血管病杂志》2007,35(3):195

  29. 培哚普利是唯一被美国FDA和欧洲EMEA 同时批准稳定性冠心病适应症的ACEI FDA (Food and Drug Administration) ：美国食品和药物管理局 EMEA(European Medicines Agency) ：欧洲药品管理局 FDA官方网站 http://www.fda.gov EMEA官方网站http://www.emea.europa.eu

  30. 灵感来自欧洲共识，水准超越欧洲共识 科学性 实用性 先进性

  31. ACEI 专家共识：高血压 • 治疗高血压可采用利尿剂、-受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI 或ARB，长期药物治疗能减少心血管病事件 • 血压降低的水平可能比采用哪一类特定药物更为重要 • 许多患者需要联合用药才能控制血压 • 美国高血压指南提出优先使用某些降压药物强适应证，ACEI是适用于全部六种强适应证的唯一的降压药物 降压是硬道理 ！ 合理用药是硬道理 ！ 与2007年ESH/ESC高血压指南不谋而合！

  32. ACE抑制剂：囊括全部 六项强适应证 The JNC 7 Report

  33. 合理用药：常用ACEI 的药理学特性 * 肌酐清除率（CrCl）=10~30ml/min时 ** 也可将每日剂量等分成两次服用

  34. ACEI 用于高血压患者：适应证 Ⅰ类适应证： • 控制血压（A） • 伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病、慢性肾病、心肌梗死或脑卒中病史、或冠心病高危患者（A）

  35. 灵感来自欧洲共识，水准超越欧洲共识 科学性 实用性 先进性

  36. ACEi: 指南推荐首选降压药之一 ACEi            适应症(高血压合并下列危险因素) 1.中国高血压防治指南修订委员会. 《中国高血压防治指南》2010年修订版

  37. 共识的制订仅仅是开始 进行中 期待大家的参与！

  38. 谢 谢！

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