5 조 NSCLC

1. 5조 NSCLC 권진호, 박종선, 박준호, 박혜나, 성혜윤, 최태호

2. 1면 • FACT : 60세 남성 기침으로 내원 • Problem : 기침 • 가설 : 기도 질환 폐실질 질환 심장질환 G.I. 질환 신경계통 약물의 부작용(ACEI) 심리적요인 자가면역질환 알레르기 질환

3. 필요한 정보 • 기침이 얼마나 오래되었는지 • 하루 중 악화되는 시기가 있는지 • 기침이 하루에 언제 일어나는지 • 악화시키는 환경인자가 있었는지 • 운동시 악화되는지 • 객혈,객담의 여부 • 직업 • 약물복용력 여부 • 동반된 타질환이 있는지의 여부 • 과거 병력 • 음주, 흡연, 가족력

4. 기침의 원인이 되는 질환을 알아보기 위해서 기침을 일으키는 원리나 원인이 무엇인지 아는 것이 필요함.

5. 기침의 원인 • Airway irritants; Inhaled smokes, dusts, fumes, postnasal drip, Aspiration (gastric contents, oral secretion, foreign body) • Airway diseases; URI, acute or chronic bronchitis, cancer, asthma, bronchiectasis, external compression of node or mass • Parenchymal lung disease; pneumonia, lung abscess, interstitial lung diseases • CHF • Drug-induced (ACE inhibitors)

6. 자극 [stimuli, ligand] 수용체 (receptor] 중간단계 현상의 발현

7. 하기도 연수 (medulla)내의 기침 중추 후두 미주신경 기관 기관지 미주신경 횡격막신경 미주신경 삼차신경 척추운동신경 코, 부비동, 인두, 이도/고막, 흉막, 위, 심외막, 횡격막 설인신경 횡경막신경 기침

8. Phrenic, spinal, vagal Recurrent laryngeal nerve(회선) 횡격막, 흉벽, 복벽의 수축 Closure of glottis 흉곽내 압력 상승 기도 내강 수축 Glottis open

9. 기침의 원리에 따라 생각을 했더니 • COPD • 폐울혈 • 폐렴(virus, fungus, bacteria) • IPF • 감기 • Asthma • 직업성 폐질환 • 후비루증후군 • 결핵, • GERD • 폐암 • 심부전 • 기생충 감염 • 기관지 확장증 • 폐농양 • 신경계통(반사중추의 이상) • 약물의 부작용(ACEI) • 심리적요인(강박증) • 자가면역질환 • 알레르기 질환 • 호산구성 폐렴

10. 너무 많다 • 가장 흔한 것부터 배제해 나가는 것이 필요 • 따라서 빈도를 파악하는 것이 중요

12. 급성 기침 3주이내- 급성 기침 원인; 감기 알레르기성 비염 급성세균성 기관지염 만성 폐쇄성기도질환의 급성 악화

13. 만성기침 • 만성기침의 73-82%는 단일 질환 Postnasal drip syndrome (PNDS) 기관지 천식 위 식도 역류 만성 기관지 염 기관지확장증 ACE억제제 폐암 단 담배를 피는 경우에는 COPD와 폐암

15. ACEI로 인한 기침 • - ACE 억제제에 의한 기침은 객담을 생성하지 않는 마른 기침으로 밤에 더욱 심해진다. • - 여자에 더 많이 나타나고 인종에 따라 다른 유병율이 있다. • - 유병률의 경우 통상 10퍼센트에서 20퍼센트로 나타나는데, 최저 0퍼센트에서 최고 44퍼센트에 이른다. • - 발현 시점은 투약후 며칠 뒤 바로 나타나는 경우도 있고 지연이 되는 경우 반년에서 1년 후에도 나타날 수 있다. • - 투여 용량에 비의존적이라는 결과가 대부분이며 발현 후 다른 Class의 ACE Inhbitor로 바꿔도 기침은 그대로이다.

16. ACEI로 인한 기침인지 확인하고 싶다면? • - 투약 중단후1일에서 4일 뒤 바로 사라진다. • ARB로 바꿨을 경우에도 사라진다.

17. 2면 • 2면 기침은 2개월 전부터 서서히 진행 약을 먹을 때 기침이 없어졌다가 복용하지 않으면 다시 나타남, 최근에는 약으로도 조절이 안됨 • 객담 없는 마른 기침 • 기침 때문에 잠을 깨거나 밤시간에 심해지는 것이 아님 특별히 기침이 많은 시간은 없었다. • 15일 전부터 쌕쌕 • 누우면 심해짐 • 계단을 오르면 숨이참 • ACEI 3년전부터투약중 • 당뇨, 폐결핵, 약물알러지, 수술병력 없음 • 담배 40갑년 • 직업이나 술에 의한 문제는 아닌수준 • (ROS의 경우는 따로 정리 없이 배제할 때 언급) • 가족력 아버지 고혈압외에는 특이사항 없음 • Fever/chill없음

18. 체온 39.6도?호흡수 35/분 • Inspiratory crackle, wheezing on right lower anterior lung fields • 복부 약간 팽창 • 평상시에 긴장상태

19. 기존 가설들 • COPD • 폐울혈 • 폐렴(virus, fungus, bacteria) • IPF • 감기 • Asthma • 직업성 폐질환 • 후비루증후군 • 결핵 • GERD • 폐암 • 심부전 • 기생충 감염 • 기관지 확장증 • 폐농양 • 신경계통(반사중추의 이상) • 약물의 부작용(ACEI) • 심리적요인(강박증) • 자가면역질환 • 알레르기 질환 • 호산구성 폐렴

20. 감기약? • 기침억제제 • 해열제 • 진통제 • 진해거담제 병원처방 감기약일 경우 항생제(CAP겨냥한), antihistamine, decongestant등

21. Dry cough 원인 : 기침 중추를 자극하는 폐사이질, 가슴막 등의 자극이나 ACE 억제제 복용 대표적 질환으로 Pnuemothorax, 가슴막염, ILD, 폐암(기관지 점막 밑의 림프관 침윤)

22. Crackle and wheezing • 악설음은폐포 및 소기도가 열리면서 나는 소리로 폐포가 액체로 차 있을 때, 간질성 폐질환 등에 들린다. • 천명음은좁아진 기도를 공기가 흐르면서 생기는 연속적인 소리로 이때문에 대부분의 천명음은호기시 뚜렷하다.

24. COPD • COPD는 40세 이상 남자의 11.8%에게서 나타나고, 가장 큰 악화인자는 흡연이다. 환자가 60세이고 담배를 하루 1갑 40년 피웠으므로(40갑년) COPD의 가능성이 있다. 또한 기침이 서서히 시작되어 점점 악화되고 있으며 운동시 호흡곤란이 있는 것도 COPD의 임상 증상과 일치한다. 그러나 COPD의 흔한 증상인 객담은 나타나지 않고 있다. 또한 질환이 특정 위치에 localized 되어있다. • CXR소견 및 기류제한 가역성 시험 시행이 필요- (기관지 확장제 흡입해 spirometer측정) 확진조건 FEV1.0%(FEV1.0/FVCx100%)<70% CXR에 과팽창, 혈관 음영의 감소 및 협소화

25. 폐암 • 암의 경우 보통 체중감소가 나타나야함 • 발열을 설명하기가 어려움 • Wheezing은 airway를 침범해서 나타날 수 있는 것으로 생각. 체중감소는 폐암의 흔한 증상은 아니므로 기침이 가장흔한 증상(75%정도) 배제할 수 없고, 기관지 내시경이라든지 영상학적 검사가 필요

26. 천식 • 진단은 천식에 합당한 임상증상 및 이학적 소견이 있으면서 폐기능 검사상 기도의 가역적 폐쇄나 기도과민성이 증명이 되면 진단 된다. • 1) 임상증상 및 이학적 소견 • 기침, 호흡곤란, 천명의 3대 증상. 특히 한밤중과 새벽에 증상이 악화 • 병력청취에서 중요한 것은 증상의 가변성, 즉 하루 중에도 변화가 있고, 시간의 변화에 따른 또는 계절적 증상 변화가 있다. 방아쇠 인자에 노출되면 즉시 증상이 생긴다. • 진찰 소견은 주로 천명음이호기시 양 폐야에서 들린다.

27. 증상의 가변성이 없으며 wheezing이 right lower anterior lung fields 에서만 들리므로 부합하지 않는다. 천식의 시작이라고 하기에는 너무 늦은 나이이며, 천식의 경우 증상 발현이 있는 경우가 아닌데도, 계단 오를 때의 호흡곤란이 발생하려면 중증천식이어야하는데 발생 2개월 만에 중증천식이 될 가능성은 희박 • 기침변이형 천식의 경우 천명음과호흡곤란이 없이 기침만 가짐. 만성 기침을 호소하는 환자의 30-40%를 차지함 발작적인 마른기침을 호소하며 야간에 악화되는 양상을 보임 알레르겐이나 담배연기, 자극적인 냄새, 운동, 찬 공기 등에 의해 증상이 악화됨 그러나 이 또한 밤에 악화되는 모습이나 유발요인에 의해 호흡곤란이나 기침이 발생하는 것이 아니므로 가능성이 떨어진다. 결론 : 이학적검사나 증상만으로는 가능성이 떨어짐.

28. 폐렴 • 지속적으로 악화되는 폐렴? • 3주 이상 지속? • 마른 기침? • 환자의 면역력은 정상?

29. 심부전 • 심장 기능의 이상으로 대사 조직의 요구를 충족시킬 수 있는 만큼의 충분한 양의 혈액을 구출해낼 수 없거나 또는 비정상적으로 확장기압이나 용적을 증가시켜야만 충분한 혈액을 구출해낼 수 있는 상태로 심장의 장애와 이로 인한 임상상을 초래할 수 있는 모든 구조적 또는 기증적인 원인들이 심부전을 초래할 수 있으므로 특정 질병이 아니라 다양한 원인에 의한 임상 증후군이다. 따라서 심부전의 진단은 병력, 진찰 소견과 함께 심초음파도 등과 같은 적절한 검사를 바탕으로 이루어지는 임상적 판단이다.

30. 결핵 • 결핵의 경우 체중감소, 무기력감, 마른 기침(객담 동반), 야간 발한 객담이 없다는 점, 그리고 폐하부에병변이 위치하고 있으므로 초감염이어야 한다. 증상만으로는 확실히 배제하기 어려움.

31. IPF • 50대 이후의 사람에게 잘생기고, 흡연에도 연관이 있고, 서서히 진행하는 dyspnea, dry cough, crackle을 보이고 일반 약으로도 호전되지 않으므로 증상과 진찰소견에 적합해보인다. • 그러나 주로 양측성으로 오고 IPF에 의해서는 열을 발생하는 경우가 드물기 때문에 가능성이 떨어진다. 또한 이 병의 유병률 또한 낮다. • 진단을 위해서는 CT상 특이적 소견과 임상증상이 필요하고 이것으로도 구분이 안되는 경우 생검이 필요하다.

32. 남은 가설 • COPD? • 폐암 • IPF • 폐렴? • 결핵?

33. 필요한 검사 정리 • 폐기능 검사 • 기관지 확장제투여후 가역성 검사 • 과민 반응 검사 • Chest x-ray • HRCT • CT(조영제) • 운동부하 검사 • aBGA측정 • 폐생검 • 결핵도말검사 • 객담배양검사 • CBC

34. 4면 • aBGA정상 • WBC 10000/mm3 Neutrophil 92% PFT FVC -> 83% FEV1 -> 69% FEF25-75% -> 27% DLCO 79% 메타콜린 자극검사 정상 Chest x-ray상 우하엽에병변 CT상 우하엽에GGA 3cm이상의 종괴가bronchus를 막고 있음. Right hilum과 subcarnial area의 LN을 침범 기관지 내시경 검사상 우측 bronchus에 necrosis를 동반한 mass가 관찰됨

35. 5면 • 폐생검상squamous cell carcinoma

36. squamous cell carcinoma • 편평상피세포와 같이 편평한 모양을 하고 있으며 조직 단면은 가늘고 길게 보인다. • 몇 겹의 세포가 겹쳐 양파와 같이 둥근 모양을 나타내는 경우도 있다(cancer pearls) • 소용돌이 모양의 각화구조가 특징적이다 • 암 증식의 성장 방향이 기관지의 긴 직경에 대해 수직방향이 되는 경우가 많으며 • 이로 인해 기관이 폐쇄되어 무기폐과 되거나 폐쇄폐렴을 일으키기도 한다.

37. Cancer Staging • 치료 방향 결정 및 예후를 추정하기 위해서는 staging을 해야함 • 전이여부를 확인하기 위해서 영상학적 검사 필요 • Metastasis는 주로 간, 뇌, 골, 부신으로 잘함. 즉 복부나 뇌 영상촬영이 필요 • Bone scan도 필요

38. 치료 • 현 case와 같은 stage IIIb비소세포폐암 환자의 경우 항암화학요법과 방사선 치료의 병용이 가장 선호되는 치료법이다. • 수술을 원하는 경우는 stage IIIb에서는 carina가 involve됐을때수술은 pneumonectomy + tracheal sleeve resection + 반대쪽 bronchus와 reanastomosis(폐기능FEV1이 절제 후에1L가 넘는 경우 가능 이 환자의 경우 가능함 )

39. 5면 Stage 3b Chemotherapy with Dosetaxel and cis-platinum 이 환자의 경우 폐절제를 위해 neoadjuvanttx후에 stage를 낮춘후에 수술 하였다.

40. 예후