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  1. CANCER DU COLON FX CAROLI-BOSC Mars 2005

  2. Le côlon est en amont de la J recto-sigmoïdienne • 15 cm de la marge anale en rectoscopie • au dessus du corps de la 3ème vertèbre sacrée

  3. REPARTITION GEOGRAPHIQUE • Fréquent en Europe et Amérique du Nord • Rare en Afrique, en Asie et en Amérique du Sud

  4. CANCER COLORECTAL • Problème majeur de santé publique - 33400 nouveaux cas/an en France - 15800 décès/an en France

  5. INCIDENCE • Côlon : augmentation • Rectum : stable après une diminution

  6. LES 3 NIVEAUX DE RISQUE DU CANCER COLORECTAL • MOYEN :Age 3.5% avant 74 ans • ELEVE : 6 à 10% - Atcd personnels d’adénome ou de cancer - 1er degré atteint d’adénome ou de cancer • TRES ELEVE : - 1 à 5% HNPCC - 1% PAF

  7. RISQUE DE CANCER COLORECTAL SUR RCH • Prévalence globale : 3.7% 5.4% si pancolite • Prévalence : 10 ans 2% 20 ans 9% 30 ans 19%

  8. MECANISMES DE TRANSFORMATION Muqueuse Nle  Petit Ad  Gros Ad  K environnement facteurs génétiques

  9. QUELLES ALTERATIONS GENETIQUES ? • Tumeurs LOH+ 85% • Instabilité des microsatellites RER+ 15%

  10. DEUX TYPES DE CANCER COLORECTAL TUMEURS LOH+ TUMEURS MSI+ Hyperploïdes  Diploïdes  Pertes alléliques  Pas de pertes alléliques Chr 17p,18q,5q  Mutations APC P53 +++  Mutations APC P53 +/-  Activation Ki-ras +++  Activation Ki-ras +++

  11. REPARTITION DES POLYPES ET DES CANCERS SUR LE CADRE COLIQUE TRANSVERSE 6.1% / 3.1% COLON G 11.8% / 12.3% SIGMOIDE 4O.9% / 41.7% COLON Dt 16.2% / 15.4% RECTUM 25.2% / 27.7%

  12. FILIATION ADENOME-CANCER : La preuve par 2 Reliquats Macroscopie adénomateux de la tumeur Côte d’Or 80% 80% bourgeonnant Japon 20% 80% infiltrant

  13. FILIATION ADENOME-CANCER UNE CERTITUDE • 80% des cancers colorectaux en Occident • Délai nécessaire  9 ans

  14. PREVALENCE DES ADENOMES • 45-49 ans = 7% • 50-59 ans = 15% • 65-69 ans = 20% Taux cumulé de cancer pendant la vie = 4%

  15. FACTEURS DE RISQUE • Taille • Multiplicité • Degré de dysplasie • Présence d’un composant villeux

  16. TAILLE Diamètre de l’adénome Risque de cancer < 5 mm 0% entre 5 et 10 mm 0.3% entre 10 et 20 mm 9% > 20 mm 28%

  17. PRESENCE D’UN COMPOSANT VILLEUX Type d’adénome Risque de foyer carcinomateux Tubuleux 1.3% Tubulo-villeux 11.6% Villeux 14.4%

  18. HISTOIRE NATURELLE D’UN ADENOME TRANSFORME Adénome pédiculéT gg=minime ADK 2 gg=10/15% gg=0% 1 Adénome sessileT 3 gg=27% M Collet MM 4 SM

  19. HISTOIRE NATURELLE D’UN CANCER Début Symptômes Décès Diagnostic Détectabilité Temps latence Survie Efficacité thérapeutique Diagnostic précoce Dépistage Mortalité due aux autres causes

  20. CONDITIONS OPTIMALES D’UN DEPISTAGE ORGANISE • OBJECTIFS M24 Principal :  mortalité Secondaire :  incidence (lésions pré-K) • CONDITIONS DE VALIDITE M25 Test sensible, spécifique, facile à réaliser, sans risque, peu onéreux

  21. HEMOCCULT II  50% des cancers  20% des adénomes > 1cm Le test s’adresse à des gens bien portants asymptomatiques non demandeurs de soins

  22. EVALUATION DU TEST HEMOCCULT

  23. EVALUATION DU TEST HEMOCCULT

  24. EVALUATION DU TEST HEMOCCULT

  25. RESULTATS DU DEPISTAGE HEMOCCULT II • Kronborg et al. Mortalité -18% • Hardcastle et al. Mortalité -15% • Faivre et al. Mortalité -14% Danemark Angleterre France

  26. SIGNES CLINIQUES • Douleurs abdominales • Rectorragies • Alternance diarrhée/constipation • Anémie

  27. SIGNES CLINIQUES • Occlusion • Perforation EXAMEN CLINIQUE - Foie tumoral, ascite - Toucher rectal ++

  28. BILAN PRE-THERAPEUTIQUE

  29. BILAN D’EXTENSION(en l’absence de métastases) • Echographie abdominale (si doute scanner) • Radiographie pulmonaire (si doute scanner) • Opacification radiologique - Occlusion aigüe - Coloscopie incomplète - Problème de repérage

  30. SYNDROMES FAMILIAUX • Polypose Adénomateuse Familiale (gène APC) • HNPCC (S de Lynch) : critères d’Amsterdam II - Au moins 3 sujets K dont 1 uni / 2 autres au 1° - Au moins 2 générations successives - Au moins 1 K diagnostiqué avant 50 ans

  31. INDICATION DE RECHERCHER PHENOTYPE RER + • Patient < 50 ans • 1 ATCD au 1° de K côlon ou utérus • Adénomes > 1 cm à moins de 40 ans

  32. Si critères d’Amsterdam +ou si RER + • CS d’oncogénétique • Après information et accord écrit du patient • Prélèvement sanguin  Mutation

  33. BILAN D’OPERABILITE • En fonction de la consultation d ’anesthésie

  34. TRAITEMENT EN L’ABSENCE DE METASTASES • La base du traitement est la chirurgie avec ligature première des pédicules vasculaires Voie d’abord = laparotomie Exérèse large = 5 cm de sécurité Curage GG adapté = au moins 8 GG analysables

  35. TRAITEMENT CHIRURGICAL • Côlon D = Hémicolectomie Dte • Côlon G = Hémicolectomie G ou Seg • Côlon transverse = Adapté + Omentectomie • Adhérences viscérales = résection en bloc

  36. CHIRURGIE D’URGENCE • Occlusion  Localiser TDM - Côlon D= 1 temps - Côlon G = 2 temps • Perforation  Exérèse de la T  Colostomie

  37. CLASSIFICATION TNM T0 : pas de tumeur Tis : cancer in situ T1: envahit la sous muqueuse T2 : envahit la musculeuse T3 : envahit la sous-séreuse T4 : envahit la séreuse ou Org adjacents T-Tumeur primitive Nx : < 8 GG examinés N0 : pas d’atteinte GG N1 : 1 à 3 GG régionaux + N2 : 4 GG régionaux + ADP régionales

  38. METABOLISME ET MODE D’ACTION DU 5 FU VOIE CATABOLIQUE VOIE ANABOLIQUE DPD 5 FU FUMP ARN FU-H2 FdUMP FUPA TS FBAL EXCRETION URINAIRE DNA

  39. CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE • T1-T2 N0 = Chirurgie seule • T3-T4 N0 = Chirurgie seule • Tous T N1-N2 = FUFOL ou LV5FU2 FOLFOX ?

  40. CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE • ESSAIS THERAPEUTIQUES : Stades II: PETACC 4:FOLFIRI VS SURVEILLANCE Stades II HR ou III: AVANT: AVASTIN / FOLFOX 4 VS FOLFOX 4  Stades III HR: ERBHICOL: CETUXIMAB / FOLFOX 4 VS FOLFOX 4

  41. SURVEILLANCE APRES TRAITEMENT CURATIF • Examen clinique tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans • Echographie abdominale tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans • Radiographie du Thorax 1 fois/an • Coloscopie à 3 ans puis tous les 5 ans si Nle • ACE ?

  42. BILAN D’EXTENSION SI METASTASES HEPATIQUES • Scanner Abdomino-pelvien • Scanner Thoracique si exérèse possible • IRM Hépatique si métastasectomie hépatique • PET Scan ?

  43. METASTASE HEPATIQUE RESECABLE • CT néoadjuvante ou adjuvante ? • Echographie per-opératoire +++ • Marge de sécurité > 1 cm • Embolisation ?

  44. METASTASES NON RESECABLES TRAITEMENT = CHIMIOTHERAPIE

  45. GERCOR : ESSAI STRATEGIQUE

  46. LA CHIMIOTHERAPIE PEUT RENDRE RESECABLES DES METASTASES HEPATIQUES

  47. CHIMIOTHERAPIE EN SITUATION PALLIATIVE : EXISTE -T-IL UNE LIMITE D’AGE ? LES FAITS < 65 ans 58 % 65-75 ans 33 % >75 ans 7 %

  48. QUE CRAINDRE ? • Réduction de l’activité DPD avec l’âge • Diminution de la clairance plasmatique chez les sujets âgés et particulièrement les femmes

  49. LA REALITE • Popescu et al. J Clin Oncol 1999 • 844 patients / 186 >70 ans • Protocoles = FUFOL Mayo – 5 FUc - Tomudex • Tolérance = Identique en dehors des mucites