急性胰腺炎病人的护理 ( Care of the Client with Acute Pancreatitis)

1. 急性胰腺炎病人的护理 (Care of the Client with Acute Pancreatitis) 保山中医药高等专科学校 刘伟道

2. 教学目标 了解：急性胰腺炎的病理生理； 胰腺和壶腹部癌； 熟悉：急性胰腺炎病因、临床表现、辅助检 查及处理原则。 掌握：急性胰腺炎病人的护理评估、常见护 理诊断/问题、护理措施及健康教育。

3. 胰腺解剖、生理概要 （一）胰腺的位置（location） 人体第二大消化 腺，位于胃的后 方，在第1、2腰 椎体前横贴于腹 后壁，其位置较 深，大部分位于 腹膜后。

4. 胰形态细长，分为头、颈、体、尾四 部分 胰头部宽 大被十二 指肠包绕 （二）胰腺的形态结构（shape & constitution）

5. （二）胰腺的形态结构（续） 胰体横跨下腔静脉和主动脉的前面。 胰尾较细,伸向左上,至脾门后下方。

6. 胰管位于胰腺内,与胰的长轴平行。 主胰管起自胰尾,向右行收集胰小叶的导管，最后离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。 （二）胰腺的形态结构（续）

7. 胰管的解剖关系示意图

8. 外分泌功能：胰腺组织产生胰液 主要成分：水、碳酸氢盐、消化酶 （以胰淀粉酶、胰脂肪 酶、胰蛋白酶为主） 内分泌功能：胰岛细胞产生胰岛素、胰高 血糖素、生长抑素、促胃液 素、胰多肽、血管活性物质 等。   （三）胰腺的生理功能（physiologic function）

9. 病因 （Etiological Factors）

10. 1．胆道梗阻（obstruction of biliary tract）： 最常见，占我国AP病因的50%± 胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等 主胰管与胆总管“共同通道”梗阻 胆汁逆流入胰管 胰管管腔内压 胆酸等成分激活胰酶 胰腺导管及腺泡破裂 胰液进入胰腺实质 胰腺“自身消化”

11. 2．酗酒和暴饮暴食：我国占30%，西方可达60±％胰腺腺泡细胞中毒（直接毒性作用）酒精 胰液内蛋白质沉淀 胰管阻塞Oddi 扩约肌痉挛，十二指肠乳头水肿酒精＋进食 胰腺高分泌状态酒精胃泌素分泌胃壁细胞胃酸分泌促胰液素分泌食物胰液分泌胰管内压

12. 3.十二指肠液反流：入胰管，其内肠酶激活胰酶4.血液循环障碍5.外伤及手术、检查：胰腺外伤；胃、胆道手术；ERCP等。5.其它：如细菌或病毒感染、某些药物及毒性 物质作用、代谢（高脂血症、高钙血症、妊 娠）、内分泌及遗传因素等。少数病人无明确发病原因，称特发性急性胰腺炎。

13. 病理 （pathophysiology） 基本病理改变：胰酶的“自体消化” （self-digestion of pancreatic enzyme）并发症：l休克lMSOFl化脓性感染：化脓性腹膜炎、败血症、 胰周脓肿（parapancreatic abscess）等l胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst）、慢性胰腺炎（chronic pancreatitis）

14. 病理分型 • 1 轻型急性胰腺炎（水肿型） • 2 重型急性胰腺炎（出血坏死型） • 3暴发性胰腺炎（猝死型）

15. 临床表现 1.腹痛（abdominal pain）： 上腹正中或偏左，有时呈束带状 放射至腰背部； 持续性刀割样剧痛、阵发性加重； 与体位、饮食有关（屈曲位减轻， 进食后加重）； 不易为止痛药缓解

16. 临床表现 2.恶心和呕吐（nausea and vomiting）： 早期：反射性 晚期：溢出性、持续性吐后疼痛不缓解

17. 3．腹胀（abdominal distention）： 原因：严重腹膜炎引起的麻痹性肠梗阻 （paralytic ileus）。 ●腹胀进行性加重是本病特征之一， 也是病情加重之征兆

18. 严重腹胀-----腹腔间隔室综合症

19. 4．腹膜炎体征： ◆ 全腹压痛（tenderness）、 反跳痛（rebound tenderness）、 肌紧张（muscular tension）， 以中上腹或左上腹为甚 ◆ 移动性浊音（shifting dullness）（＋） 5、 肠鸣音减弱（hypoactive bowel sounds）或消失 6、水、电解质、酸碱平衡失调 脱水、代谢性酸/碱中毒、血钙↓、血糖↑等

20. 7．休克、多系统器官功能衰竭： —休克：AP早期主要死因 —肺衰：出现最早、死亡率最高 —肾衰：出现时间和死亡率仅次于肺衰 8、皮下出血：— Cullen征、Gray-Turner征 （脐周、腰部蓝棕色瘀斑） 9．其它： —发热 —黄疸 —消化道应激性溃疡、呼衰、胰性脑病

21. Gray-Turner征—发生率约3%，为重症急性胰腺炎的表现Gray-Turner征—发生率约3%，为重症急性胰腺炎的表现

22. 辅助检查 （一）实验室检查 1.血清淀粉酶(serum-amylase)：发病后3h内升高， 24h达高峰，维持5d.左右；>5000U/L（Somogyi法） 有诊断价值。 2.尿淀粉酶(urinary amylase)：发病24h后开始升高， 下降较缓慢，可维持1～2W; >3000U/L（Somogyi法） 有诊断价值。 ● 对血、尿淀粉酶的测定和 动态观察, 需遵循此特点 ● 淀粉酶高低并不能反映AP 的严重程度

23. 辅助检查 （一）实验室检查3.其它检查血电解质：Ca↓（反映病情严重度和预后）血糖↑血常规：WBC↑血气分析：PaO2↓、 PaCO2↑、pH↓等肝、肾功：白蛋白↓、BUN ↑ 、Cr↑等

24. （二）影像学：B-US、 X-ray、 CT、MRI（三）腹腔穿刺抽出液：淡黄色：炎症水肿型血 性：出血坏死型 淀粉酶：明显高于血清淀粉酶水平， 提示AP严重 辅助检查

25. 临床分型 1. 充血水肿性：腹痛、恶心、呕吐、腹膜炎体征、 血、尿淀粉酶升高，治疗后短期内好转，死亡率 低2. 出血坏死性：除以上征象加重外临床表现：持续高热、黄疸加深、神志模糊或谵 妄、高度腹胀、血性或脓性腹水、腰部或脐 周青紫淤斑、出血征象、休克、MSOF实验室检查：WBC16×109/L,血糖>11.1mmol/L,血Ca<2mmol/L，PaO2<8KPa，BUN↑、Cr↑

26. 处理 原 则

27. (一)非手术治疗适应症：初期、水肿性、无继发感染者措 施：1．禁食、胃肠减压（NPO and gastrointestinal decompression）：一般2～3W.目的：减少胰腺外分泌、减轻胃潴留和腹胀2. 纠正体液失衡和微循环障碍：— 补充晶、胶体液，恢复有效循环血量， 纠正酸碱失衡— 补充低右等，↓血液粘稠度、改善微循环

28. 3. 镇痛解痉：明确诊断后用药（禁用吗啡） 4．抑制胰液分泌：奥曲肽、施他宁、西咪替丁等 抑制胰酶活性：抑肽酶 5．营养支持：尽早TPN,逐步过渡到EN 6. 防治感染：早期选用广谱或革兰阴性杆菌 7.中药 柴芩承气汤 8.腹腔灌洗 9. 防治并发症：休克、MSOF（呼衰、肾衰）、 胃、肠瘘、腹腔内出血等

29. （二）手术治疗适应症：胰腺坏死继发感染、胆源性胰腺炎、 急性胰腺炎行积极内科治疗无效、并 发胰周脓肿、肠瘘或胰腺假性囊肿者。目 的：引流含胰酶及毒性物质的腹腔液，清 除坏死组织，解除胆道梗阻。术 式：—胰腺及胰周坏死组织清除术或规则 性胰腺切除术—胰床、胰周、后上腰腹膜后引流术—三造瘘：胃、空肠造瘘、T管引流

32. 经后上腰腹膜后引流术

35. （三）常见并发症的处理1. 出血（Bleeding）：应激性溃疡出血：H2受体拮抗剂、抗酸药物； 胃出血：冰盐水＋缩血管药胃内灌注。腹腔内血管腐蚀、脏器穿孔出血：手术止血。2.胰瘘（pancreatic fistula）：3～6月不能 自愈者，需手术治疗。3.肠瘘（intestinal fistula）：一般先采取非手术治疗：引流、持续灌洗。经久不愈者，病情稳定后手术治疗。

36. 护理评估 (一)术前评估 1.健康史：饮食、疾病、手术、外伤、用药、 感染等 2.身体状况：局部、全身症状体征、辅助检查 3.心理社会支持状况

37. 护理评估 （二）术后评估 1.意识、生命体征、腹部症状体征等 2.伤口及引流情况 3.营养状况 4.并发症情况：胰瘘、 肠瘘、出血等

38. 【护理诊断/问题】 1 疼痛　与胰腺及其周围组织炎症有关。 2 组织灌流不足 与炎性渗出、 出血、呕吐、禁食等有关。 3 营养失调：低于机体需要量　　 与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关。 4 有感染的危险 与抵抗力下降、菌群失调、细菌移位 有关 5 知识缺乏　　缺乏相关疾病防治及 　　 康复的知识。 6 潜在并发症　休克、MODS、感染、 　　 出血、胰瘘或肠瘘。

39. 护 理 措 施

40. 1．一般护理l绝对卧床休息l禁食、胃肠减压：— 讲明目的、重要性— 告知过早进食的危害性— 观察引流物性状、量 — 据病情和医嘱进食2. 疼痛护理

41. 3. 病情观察：l意识、生命体征（必要时CVP）、腹部体征l呼吸状况：动态监测呼吸型态、血气分析l24小时出入量：必要时小时尿量、尿比重l出血征象l血糖、尿糖l血电解质：尤钙l生化检查：肝、肾功（白蛋白、肌酐等）l血常规：WBC、RBC、红细胞压积

42. 4. 维持营养需要量：第一阶段：TPN 治疗2—3W.第二阶段：EN 治疗3—4W.第三阶段：经口进食限制高脂肪饮食* 加强 TPN、EN护理，防止并发症5. 控制感染，降低体温：注意真菌感染的观察

43. 6. 管道护理腹腔引流管胃、空肠造瘘管T型引流管胃、尿管氧气管、气管插管、气管切开套管输液管：尤TPN管 腹腔双套管灌洗引流护理

44. ★要求： — 了解各管安置位置、作用— 妥善固定 — 保持通畅— 严格无菌操作：定期更换外接引流管 和引流瓶，冲洗、灌注液现配现用— 观察、记录引流物性状、颜色、量 — 维持冲洗液量和引流液量平衡

45. 7. 伤口护理（Wound care）— 及时换药，保持敷料干燥— 胰外漏者，保持负压引流通畅（维持负压稳定、避免负压过大）保护瘘口周围皮肤8. 控制感染

46. 9.并发症的观察及护理休克、MSOF(multiple system organ failure)腹腔内出血（Intraabdominal bleeding） 胃瘘（gastric fistula）、肠瘘（intestinal fistula）、胆瘘（biliary fistula）、胰外漏（pancreaticoutleakage）应激性溃疡（stress ulcer） 胰腺、腹腔脓肿或假性胰腺囊肿

47. 胰腺炎的预防 ● 积极治疗胆道疾病 ● 戒酒 ● 避免暴饮暴食

48. 健康教育 ● 胰腺炎易复发特性，预防复发的重要性● 积极治疗胆道疾病● 饮食指导：低脂、少量多餐、戒酒●易引发胰腺炎的药物，强调勿乱服药●糖尿病饮食、药物、血糖尿糖监测指导●1～2月内避免过劳或提举重物●需及时就诊的异常征象、定期随访● 保持情绪稳定

49. 【健康教育】 　（一）帮助病人及家属正确认识胰腺炎易复发的特性，强调预防复发的重要性。 　（二）积极治疗胆道结石，消除诱发胰腺炎的因素。 　（三）告知病人饮酒与胰腺炎的关系，强调戒酒的重要性。 　（四）告诉病人维持低脂肪饮食和少量多餐进食方式的意义。

50. 　（五）告知病人及家属易引发胰腺炎的药物，指导病人遵医嘱服药及服药须知，如药名、作用、剂量、途径、副作用及注意事项。　（五）告知病人及家属易引发胰腺炎的药物，指导病人遵医嘱服药及服药须知，如药名、作用、剂量、途径、副作用及注意事项。 　（六）指导并发糖尿病的病人进行饮食控制，并遵医嘱用药。 　（七）注意腹部体征，若出现左上腹剧烈疼痛应及时就诊。 　（八）出院后4～6周，避免举重物和过度疲劳。 　（九）避免情绪激动，保持良好的精神状态。