疟 疾 malaria

1. 疟 疾malaria 曾长佑 丽水市疾病预防控制中心 2010年5月27日

2. 概述 病原学 流行病学 发病机制 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗 预防 主要内容

3. 概 述 • 人类疟原虫(plasmodium)感染引起寄生虫病 • 居全球致死的寄生虫病的第一位，每年约300万人死于疟疾 • 由雌性按蚊(anopheline mosquito)叮咬传播 • 临床以反复发作的间歇性寒战、高热、继之大汗后缓解为特点

4. 病原学 感染人类的疟原虫共有4种 ： 间日疟原虫（Plasmodium vivax） 卵形疟原虫 (P. ovale) 三日疟原虫 (P. malariae) 恶性疟原虫 (P. falciparum)

5. 间日疟原虫Plasmodium vivax 环状体 Ring stage 大滋养体 Trophozoite 裂殖体 Schizont 配子体 Gametocyte

6. 环状体 Ring stage 大滋养体 Trophozoite 裂殖体 Schizont 配子体 Gametocyte 卵形疟原虫Plasmodium ovale

7. 环状体 Ring stage 大滋养体 Trophozoite 裂殖体 Schizont 配子体 Gametocyte 三日疟原虫Plasmodium malariae

8. 恶性疟原虫Plasmodium falciparum 环状体 Ring stage 大滋养体 Trophozoite 裂殖体 Schizont 配子体 Gametocyte

9. 疟原虫的生活史 • 两个宿主：按蚊、人 • 两个阶段： 蚊体内：有性繁殖 人体内：无性繁殖

10. 无性繁殖期（人体内） 1.肝细胞内蚊虫叮人吸血 感染性子孢子 随蚊虫唾液腺分泌物 人血循环 进入肝脏 裂殖体裂殖子 血循环 侵犯红细胞

11. 无性繁殖期（人体内） 2.红细胞内 A.裂殖子 红细胞 环状体大滋养体 裂殖体裂殖子 红细胞被胀破 释放出裂殖子及代谢产物 典型发作 再侵犯未感染红细胞 开始新一轮无性繁殖 B.裂体增殖3～6代，部分裂殖子发育为配子体

12. 红细胞内发育周期 • 间日疟48h • 卵形疟48h • 三日疟72h • 恶性疟36~48h

13. 疟原虫子孢子多型性假说 • 具有两种不同遗传型的子孢子：速发型子孢子、迟发型子孢子 • 迟发型子孢子约经6—11月休眠状态，才开始并完成裂体增殖，成为间日疟和卵形疟复发的根源 • 三日疟及恶性疟无迟发型子孢子，无复发

14. 有性繁殖期（蚊体内） 蚊虫吸人血 雌、雄性配子体 雌、雄配子偶合子动合子 囊合子孢子囊（内含感染性子孢子）

15. 疟原虫的生活史 （图） 子孢子母细胞 囊合子 动合子 合子 雌雄配子 感染性子孢子 蚊体内 雌雄配子体 速发性 人体内 急性发作 迟发性 复发

16. 流行病学 传染源(Source of infection) 疟疾患者 带疟原虫者

17. 流行病学 传播途径(Route of transmission) • 主要途径：蚊虫叮咬皮肤 传播媒介：雌性按蚊 中华按蚊：平原 微小按蚊：山区 嗜人按蚊：丘陵 大劣按蚊：海南岛山林地区 • 极少数途径：输血传播、母婴传播

19. 按蚊 库蚊 伊蚊

20. 按蚊 伊蚊 库蚊

21. 流行病学 人群易感性(Susceptibility) • 普遍易感 • 感染后虽有一定免疫力，但不持久 • 各型疟疾间无交叉免疫性 • 经反复多次感染后，再感染时症状较轻，甚至无症状 • 非流行区来的外来人员较易感染，且症状较重

22. 流行病学 流行特征(Epidemiological characteristics) （与生态环境及媒介因素关系密切） • 流行区域：热带和亚热带，温带其次 • 流行季节：夏秋季多发 • 病原流行病学：间日疟最广 恶性疟最重（热带） 三日疟及卵形疟较少

26. 发病机制 • 感染之初，疟原虫在红细胞内发育阶段一般无症状。 • 随着成批红细胞破裂、释放出裂殖子同时，亦伴随诱生多种细胞因子及代谢产物入血，引起临床寒战、高热、继之大汗的典型症状。

27. 发病机制 • 反复发作或重复感染后获得一定免疫力，此时虽有小量疟原虫增殖，可无疟疾发作的临床症状，成为带疟原虫者。

28. 发病机制 • 严重程度主要取决于原虫血症的数量 恶性疟原虫：任何年龄的红细胞 106/ mm3 间日疟和卵形疟原虫：幼稚红细胞 ≤25000/mm3 三日疟：衰老的红细胞 ≤10000/mm3

29. 病理解剖 • 疟原虫在人体内增殖引起强烈的吞噬反应，以致全身单核—巨噬细胞系统显著增生，如肝脾肿大。 • 间日疟与三日疟原虫的RBC内期裂体增殖多在周围血中进行，其病变主要在单核—巨噬细胞系统。 • 恶性疟原虫的RBC内期裂体增殖多在内脏血管内进行，容易导致内脏损害。

30. 病理解剖 • 疟疾累及的器官包括： • 外周血和骨髓 • 脾 • 肝 • 脑 • 肾 • 肺

31. 临床表现 潜伏期 间日疟及卵形疟：1315天 三日疟：2430天 恶性疟：712天

32. 临床表现典型发作 • 寒战期：突发，持续20~60分钟 • 高热期：体温迅速上升，通常可达40℃以上，全身酸痛乏力，头痛，但神智清楚。持续26小时 • 大汗期：高热后期大汗，体温骤降，自觉明显缓解，仍感乏力，持续30分钟1小时 • 间歇期：间日疟和卵形疟：1天 三日疟：2天 恶性疟：不定

33. 临床表现 间日疟热型 ℃ 40 39 38 37 日期 12 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

34. 临床表现 其他症状与体征 • 贫血 • 脾肿大 • 肝肿大

35. 临床表现 恶性疟：起病急缓不一，寒战可能不明显，发热则较高，其热型呈不规则，常无明显的缓解间歇期；有明显贫血，可凶险发作。（微血管堵塞） - 脑：脑型疟 -肾：溶血性尿毒综合征（hemolytic syndrome）,亦称黑尿热（black water fever） - 肺：非心源性肺水肿 - 肠道：腹痛

36. 临床表现 脑型疟 • 恶性疟的严重临床类型，偶见于间日疟 • 与微血管堵塞、低血糖及细胞因子有关 • 主要的临床表现为头痛、发热，常出现不同程度的意识障碍 • 病情险恶，病死率高

37. 不典型发作的原因： • 疟疾初发阶段 • 恶性疟 • 同种疟原虫的重复感染 • 不同种疟原虫的混合感染 • 免疫力增强 • 抗疟治疗不充足

38. 临床表现 输血后疟疾 • 国内主要为间日疟 • 常发生于输入含疟原虫血后710天 • 临床表现与蚊传疟疾相同 • 无迟发型子孢子，故无远期复发

39. 临床表现 婴幼儿疟疾 • 发热不规则 • 呕吐、腹泻多见 • 脾肿大显著 • 贫血 • 病死率较高

40. 临床表现 再燃与复发 • 再燃：血液中残余的疟原虫引起 四种疟疾都可能出现 病愈后1～4周 • 复发：迟发型子孢子引起 间日疟和卵形疟 病愈后3～6月

41. 实验室检查 血象 RBC减少 疟原虫检查（确诊依据） 血涂片厚片：寻找疟原虫 薄片：鉴定疟原虫种类 骨髓涂片 血清学检查 ELISA查抗体：用于流行病学检查

42. 诊 断 流行病学资料 是否到过疟疾流行区，近期有无输血史 临床表现 典型：间歇性寒战、高热与大量出汗 实验室检查 血涂片/骨髓涂片吉姆萨染色：疟原虫阳性可确诊 诊断性治疗

43. 鉴别诊断 一般疟疾 与败血症、伤寒、钩端螺旋体病、胆道感染、尿路感染等多种发热疾病相鉴别 脑型疟 与乙型脑炎、中毒性痢疾等鉴别 黑尿热 与其他急性溶血性贫血鉴别，如蚕豆病

44. 预 后 • 间日疟、卵形疟与三日疟预后良好 • 恶性疟病死率高 • 婴幼儿疟疾病死率高 • 脑型疟病死率高 • 黑尿热的病死率亦高

45. 治 疗 1.抗疟原虫治疗 ⑴杀灭红细胞内裂体增殖的疟原虫（控制发作） 氯喹（chloroquine）：磷酸氯喹1g（基质0.6 g）口服。68h后再服0.5 g(基质0.3 g)。第2、3日再各服磷酸氯喹0.5 g。3日总量2.5 g。 青蒿素（artemisinine）衍生物：蒿甲醚针剂，首剂300 mg肌内注射，第2、3日各再肌内注射150 mg；或用青蒿琥酯，成人第一天100 mg，每日服2次，第2~5天50 mg，每日服2次，总量为600 mg。疟原虫对青蒿琥酯的耐药率很低，尤其适用于孕妇和脑型疟患者的治疗。

46. 治 疗 1.抗疟原虫治疗 ⑵杀灭配子体和迟发型子孢子（防止传播与复发） 伯氨喹：磷酸伯氨喹（primachin phosphate）紧接控制发作药物后口服,每日39.6mg (基质22.5 mg),连服8天。主要用于间日疟及卵形疟控制复发。恶性疟、三日疟患者服2~4天以杀灭配子体防止传播。G-6-PD缺乏者服用后可发生急性血管内溶血。 特芬喹（tafenoquine）：新药（国内无）0.3 qd ×7天

47. 治 疗 方案 控制发作 + 防止传播和复发： ⑴氯喹 + 伯氨喹 ⑵青蒿琥酯+ 伯氨喹 脑型疟疾的病原治疗： 青蒿琥酯、氯喹 、奎宁、磷酸咯萘啶 国内最常应用青蒿琥酯的静脉注射剂型

48. 治 疗 2.对症支持治疗 ⑴保暖与物理降温 ⑵脱水：脑型疟疾脑水肿时 ⑶检测、纠正低血糖：恶性疟 ⑷改善微血管堵塞：低分子右旋糖酐

49. 预 防 控制传染源 切断传染途径 保护易感人群

50. 预 防 控制传染源 根治疟疾患者及带疟原虫者 杀灭红细胞内裂体增殖的疟原虫 氯喹 青蒿琥酯 杀灭配子体和迟发型子孢子 伯氨喹 特芬喹