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Presentation Transcript
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Universidad de Antioquia

Facultad Nacional de Salud Pública

Red Colombiana de investigación

en políticas y sistemas de salud

Seminario Permanente en Educación y Promoción de la Salud

Facultad Nacional de Salud Pública

Viernes 14 de agosto de 2009

POLÍTICAS PÚBLICAS Y PROMOCIÓN DE LA SALUD

Rubén Darío Gómez-Arias

rubengomez33@gmail.com

slide2

La dimensión “política” se discutió en el pasado Congreso de salud pública en relación con la APS.

Varios de estos análisis son aplicables a la Promoción de la Salud.

Nota

Propósito:

Facilitar la discusión sobre la dimensión ideológica que inspira las políticas de promoción de la salud (PS)

slide3

Contenido:

  • Conceptos básicos
  • (Recordando ideas centrales de la ponencia anterior)
  • Paradigmas ideológicos han inspirado las políticas de Promoción de la Salud
      • Contención de costos
      • Gestión del riesgo
      • Consumidor racional informado
      • Capital social
  • 3. Reflexiones finales
slide4

Recordando el Congreso de Salud Pública…

¿Cómo se fijan y administran

las políticas de salud?

slide5

Política

Directriz que un sistema político impone al colectivo sobre la manera de proceder frente a un asunto de interés público.

Las políticas son construcciones sociales

muy heterogéneas,

que ocurren en contextos históricos

complejos y cambiantes

Las políticas públicas son construcciones del capitalismo industrial:

“Las políticas públicas son expresiones de la modernidad”

Red Colombiana de Investigación en Políticas y Sistemas de salud. Lineamientos de Política nacional para la Gestión del conocimiento en salud pública. Informe técnico elaborado para Colciencias. Bogotá. Diciembre 17 de 2005.

slide6

Modernidad

Proyecto ideológico construido en Europa por la sociedad industrial que propone imponer la razón como norma trascendental a la sociedad.

Se fortalece en Europa con la industrialización y la urbanización (revolución industrial)

Soporta y consolida los Estados modernos creados por el capitalismo en el poder

Implica superar los valores, prácticas y conceptos, las sociedades preindustriales, rurales y tradicionales

Su herencia a la civilización

El derecho y las libertadas del sujeto

La razón y la ciencia como bases de la decisión

Las instituciones (Estado, familia, escuela, fábrica)

El orden ciudadano

Red Colombiana de Investigación en Políticas y Sistemas de salud. Lineamientos de Política nacional para la Gestión del conocimiento en salud pública. Informe técnico elaborado para Colciencias. Bogotá. Diciembre 17 de 2005.

slide7

Estado y políticas en las sociedades capitalistas:

Dos posiciones diferentes

Capitalismo keynesiano

Neoliberales

Desde USA al resto del mundo

1979 (… a octubre de 2008?)

Europa y las Américas

1945-1979

Las libertades del individuo no pueden ser coartadas

El Estado es un mal necesario y debe intervenir lo menos posible

Proyectos:

Consenso de Washington

Libre mercado

Estado mínimo no intervencionista

La libertad individual tiene límites

El Estado debe intervenir sobre la economía para evitar y controlar las crisis

Proyectos:

Europa: Estados de Bienestar

Latinoamérica: Modelos desarrollistas

Estado regulador fuerte

Estado mínimo

Las políticas públicas son normas jurídicas y planes normativos fijados por el Estado

Las políticas públicas son responsabilidades contractuales y patrones culturales

Williamson J. What Washington Means by Policy Reform. In: Williamson J. Latin American Adjustment: How Much Has Happened? Chapter 2. Peterson Institute for International Economics. April 1990. November 2002. Chapter 2 from Edited by John Williamson. Published http://www.iie.com/publications/papers/paper.cfm?ResearchID=486

slide8

Contenido nuclear de las políticas públicas

en el proyecto neoliberal

Mejorar la ganancia de los procesos

Consolidar los derechos individuales de propiedad

Reducir los costos de transacción

Optimizar la captura de rentas

Política social = Focalización del gasto en los pobres (proyectos selectivos)

Se abandonan los principios institucionalistas (Racionalidad, objetividad y taxatividad)

Los contratos reemplazan los decretos

Las políticas públicas son administradas y controladas por el sector privado

Los derechos de 1ª, 2ª y 3ª generación son sustituidos por derechos programáticos

Los agentes sociales son libres para elegir, participar y consumir y son plenamente conscientes de sus actos

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Recopilando: Dos paradigmas en políticas publicas

Modernidad

Post - Modernidad

Sociedades industriales

S XVIII - S XX

Sociedades post industriales

S XX

  • Confianza en
  • La razón
  • El ordenamiento
  • Las instituciones
  • El Estado
  • Las reglas
  • Descrédito de la modernidad
  • Relativismo y eclecticismo
  • Desregulación
  • Desinterés por lo ético y lo público
  • Dilución del individuo en la masa
  • La realidad es fugaz y creada por los medios

Jean-François Lyotard. La condición postmoderna: Informe sobre el saber (La Condition postmoderne: Rapport sur le savoir. 1979). ISBN 84-376-0466-4

slide10

La Promoción de la salud es una construcción conceptual fundada al interior de la salud pública

desde mediados del Siglo XX

La Promoción de la Salud es una ideología y puede analizarse como tal.

slide11

¿Qué es y cómo se analiza una ideología?

Las ideologías son construcciones sociales elaboradas por los grupos humanos a lo largo de la historia para comprender y transformar su realidad cotidiana

Papel de las ideologías:

Origen de las ideologías:

r

Cohesionar

Reproducir

Dinamizar

Regular

Reflejar

Las condiciones de vida

La gente piensa de acuerdo a como vive y trabaja

Comprender una ideología implica dar cuenta de su origen y de su papel en la sociedad

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¿Promover la salud?

Evolución de un concepto

Grecia antigua

Concepción hipocrática naturista.

La salud es un proceso natural.

Es “el orden natural de las cosas”

La higiene hipocrática es un asunto individual:

La moderación, el ejercicio, la buena alimentación nos ayudan a tener buena salud.

MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61:955-959; doi:10.1136/jech.2006.046912

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¿Promover la salud?

Evolución de un concepto

Catechism of Health

for the Use of Schools,

and for Domestic Instruction

Bernard Faust

Dublin

1746

1746 Es necesario preservar la salud propia y ajena

Bernard Christop Faust (1755-1842)

 1946

La Promoción de la Salud es una actividad de la Salud Pública formulada con fines positivos y no sólo reparativos.

Milton Terris

NY 1916-South Burlington 2002

La Promoción de la Salud no es un asunto individual sino un asunto de interés público.

Faust, B.C. M.D., Catechism of Health for the Use of Schools, and for Domestic Instruction, Dublin, 1796.

Gómez RD, González ER. Evaluación de la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud: factores que deben considerarse. Rev Fac Nac Salud Pública. 2004 21(1): 87-106

Terris M. Concepts of health promotion: dualities in public health theory. J Public Health Policy 1992; 13(3):267-276

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El contexto

Socio político

Sectorial

  • Guerra fría
  • Keynesianismo vs. neoliberalismo
  • Crisis de los Estados intervencionistas
  • Expansión de la globalización y la postmodernidad
  • Aumentan los costos de la atención médica
  • Todas las naciones desarrolladas de habla inglesa enfrentan déficits en este campo
  • Los gobiernos centrales se proponen:
    • Contener los costos
    • Derivar las presiones
        • Hacia los gobiernos locales
        • Hacia los individuos

¿Quién le vende la idea de contener costos a los ciudadanos de los países ricos?

MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61:955-959; doi:10.1136/jech.2006.046912

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Canadá: el partido liberal llega al poder

Un país dividido

Unas provincias recelosas

¿Cómo enfrentar los costos crecientes de la atención médica?

Pierre Trudeau

Primer Ministro 1968-1984

“Por una democracia participativa y una sociedad justa”

Unidad de Planeación

Coordinada por Laframboise

Maurice LeClair

Decano de medicina Sherbrooke

Secretario de Estado

Marc Lalonde MD

Secretario principal y luego

Ministro de Salud y Bienestar (1973-75)

“Una nueva perspectiva de la salud de los Canadienses”

Lalonde M. A New Perspective on the Healtho of Canadians . Ottawa: Department of Supply and Services, 1974. See also http://www.hc-sc.gc.ca/chcs-sss/com/lalonde/index_c.html. (accessed 19 March 2007).

MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61:955-959; doi:10.1136/jech.2006.046912

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Una nueva perspectiva de la salud de los canadienses

“Canadá está prestando demasiada atención

a los servicios médicos y está descuidando

las otras tres dimensiones de la salud”

El concepto de “campo de la salud” se elaboró con el fin de proporcionar un marco universal para examinar los problemas de salud y para sugerir las líneas de conducta necesarias para su solución

Biología

humana

Estilo

de vida

Ambiente

Lalonde logra convencer a la OMS y a las provincias de que una acción más integral sobre el campo de la salud reducirá los costos

1973-1974:

Lalonde M. A New Perspective on the Health of Canadians . Ottawa: Department of Supply and Services, 1974. See also http://www.hc-sc.gc.ca/chcs-sss/com/lalonde/index_c.html. (accessed 19 March 2007).

Hancock T. Lalonde and beyond: looking back at "A New Perspective on the Health of Canadians. " Health Promotion (Oxford) 1986; 1: 93–100 MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61:955-959; doi:10.1136/jech.2006.046912

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Una nueva perspectiva de la salud de los canadienses

Focalizar recursos

Focalizar las acciones en los peligros que limiten la salud mental y física de los canadienses de mayor riesgo

Asegurar el acceso a buenos servicios médicos para los más vulnerables (disadvantage) incluyendo los pobres, los aborígenes y los pobladores rurales

OBJETIVOS:

Nutrición

Ajuste físico

Accidentes de tránsito

ETS

Abuso de drogas, alcohol y tabaco

Promoción de la salud

Regulación

Investigación

Eficiencia en la atención médica

Fijación de metas

ESTRATEGIAS:

Lalonde M. A New Perspective on the Health of Canadians: a Working Document (1974) Ottawa: Government of Canada.

MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61:955-959; doi:10.1136/jech.2006.046912

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Primera conferencia internacional de la Promoción de la salud

Ottawa

Toronto

1984

En la Conferencia Más allá del cuidado médico se pacta la realización de una Conferencia en Promoción de la Salud con sede en Ottawa

Primera Conferencia internacional para la Promoción de la salud: Iniciativa en pro de una nueva acción de salud pública para SPT 2000

Ottawa

1986

Logrando la salud para todos: Un marco para la promoción de la salud (Jake Epp)

  • Fomentando la participación pública
  • Consolidando servicios comunitarios
  • Coordinando políticas públicas

Carta de Ottawa

¿Quién dijo que había que escribir una carta?

MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61:955-959; doi:10.1136/jech.2006.046912

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Primera conferencia internacional de la Promoción de la salud

Carta de Ottawa

Ron Draper

IlonaKickbusch

Trevor Hancock

  • “…que la población ejerza un mayor control sobre su propia salud y sobre el medio ambiente, y para que opte por todo lo que propicie la salud”
  • Importancia de actuar políticamente sobre la economía y el ambiente

No se trata sólo de contener costos!

Se trata de ciudadanía, de poder ciudadano, de decisiones sustentadas

MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61:955-959; doi:10.1136/jech.2006.046912

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Impacto de la política canadiense -1

Sorpresivamente escaso en Canadá

Crisis del petróleo (Aumento en los precios)

Predominaros preocupaciones gremiales y provinciales

Críticas al modelo:

Sus objetivos son poco específicos y no ayudan a focalizar el gasto

Tuvo un mayor impacto fuera de Canadá

MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61:955-959; doi:10.1136/jech.2006.046912

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Impacto de la política canadiense -2

Los Británicos la aprovechan a su manera

Crisis del petróleo (Aumento en los precios)

Bajas coberturas fuera de las ciudades

La importancia de la atención médica es limitada

La promoción permite reorganizar los servicios mejorando el acceso en áreas rurales

La promoción puede reducir los costos

1976: “Prevención y salud: Un negocio de todos”

Acentúa la responsabilidad personal en relación con la nutrición, uso del tiempo libre, fumar, drogas, alcohol y comportamiento sexual.

Eficacia de la investigación .

Consecuencias éticas de pruebas genéticas.

Costos de la atención en adultos mayores.

MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61:955-959; doi:10.1136/jech.2006.046912

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Impacto de la política canadiense -2

Gran Bretaña: No sabíamos que estábamos tan mal!

  • 1980. El Black Report: reconoce las desigualdades y propone trabajar en Promoción de la Salud. Los conservadores retienen el informe
  • 1987. Informe Whitehead: La salud dividida.
  • Ratifica la inequidad descrita por el Informe Black.
  • El Gobierno Laborista se ve obligado a publicar The Health of the Nation evaluando las metas de SPT 2000.

1992

  • El Gobierno Laborista publica su informe Saving Lives más dedicado a problemas financieros del sistema que a la Promoción de la Salud.

1997

Pues habrá que apoyarlos…

¿no?

  • 1980. Ashton y otros activistas recogen la Promoción de la Salud y proponen las ciudades saludables

Berridge V, Blume S, eds. Poor health: social inequality before and after the Black Report. London: Frank Cass Publishers, 2003:1–12, 107–74 UK Department of Health. Prevention and health: everybody’s business – a reassessment of public and personal health . London: HMSO, 1976 Ashton J, Seymour H. The new public health: the Liverpool experience. Milton Keynes: Open University Press, 1988:15–32, 57–88, 152–68 MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61:955-959; doi:10.1136/jech.2006.046912

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Impacto de la política canadiense -3

Influencia en USA

1970

  • Nixon: la guerra de Vietnam no deja ver la pobreza
  • Los republicanos defienden el Medicare
  • Carter: Los costos de salud son inmanejables
  • Los demócratas proponen un seguro universal

1976

1979

  • El Ministro demócrata J Califano y el Cirujano general publican el informe Healthy People: Informe del Cirujano-general en Promoción de Salud y Prevención de la Enfermedad

1980

  • Reagan y los republicanos recortan el presupuesto en Promoción de la Salud
  • Clinton centra sus esfuerzos en crear un sistema único de salud e insiste en la Promoción de la Salud como responsabilidad individual

1993

  • Bush centra sus esfuerzos en bioterrorismo, seguridad y preparación de pandemias

2001

Paradigma del consumidor informado

Gestión de los riesgos

MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61:955-959; doi:10.1136/jech.2006.046912

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Del ciudadano…

al consumidor informado

Un nuevo paradigma

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El sujeto en el neoliberalismo

Informado

Consumidor

Paradigma

del consumidor racional informado

y auto-interesado

Auto-interesado

Racional

Barry Smart

University of Portsmouth UK

Libre para elegir

La sociedad contemporánea

considera que todas las personas se comportan como hombres anglosajones

Smart, Barry. 2003. Economy, Culture and Society. Buckingham, UK: Open University Press

slide26

Consecuencias del paradigma en la salud

Auto-interesados

Las personas evitan los riesgos

Los no evitadores deben convertirse en evitadores

Las personas son responsables por exponerse a los riesgos

Libertad

Las personas deben pagar por las consecuencias de sus riesgos

Capacidad de consumo

Lo único que constriñe la libertad es la ignorancia (desconoce los determinantes de la decisión)

El riesgo se controla con educación

Bien informado

El enfermo es culpable y debe pagar!

Lupton, Deborah. 1999. Risk. London: Routledge.

Smart, Barry. 2003. Economy, Culture and Society. Buckingham, UK: Open University Press

slide27

El paradigma del consumidor informado

Es un mecanismo

de control social

Anthony Giddens

London 1938

London School of Economics

and Political Science

Ulrich Beck

Alemania 1944

London School of Economics

and Political Science

En los estados neo-liberales, la regulación y los mecanismos de control social están dirigidos al individuo autónomo, auto-regulado

D Lupton

Giddens A. Un mundo desbocado: los efectos de la globalización en nuestras vidas (RunawayWorld, 1999)

Beck, Ulrich (2006). La sociedad del riesgo global. Siglo XXI de España Editores.

Beck, Ulrich (1992) Risk Society: Towards a New Modernity. London: Sage

Lupton, Deborah. 1999. Risk. London: Routledge.

Smart, Barry. 2003. Economy, Culture and Society. Buckingham, UK: Open University Press

slide28

La sociedad del riesgo…

La solución es la “gestión de los riesgos”

slide29

Desde los 80 vivimos en “la sociedad del riesgo”

Inducida por las sociedades postindustriales

Enfrentamos nuevos riesgos sistemáticos y potencialmente irreversibles.

Los riesgos se distribuyen de forma inequitativa.

Riesgos para unos, oportunidades para otros.

Ulrich Beck

Alemania 1944

London School of Economics

and Political Science

Una sociedad a la defensiva propone la gestión de los riesgos

El costo de estos riesgos recaerá sobre los consumidores, quienes son responsables de su protección y deberán pagar por ella

Beck, Ulrich (2006). La sociedad del riesgo global. Siglo XXI de España Editores.

Beck, Ulrich (1992) Risk Society: Towards a New Modernity. London: Sage

Lupton, Deborah. 1999. Risk. London: Routledge. G

iddens A. Un mundo desbocado: los efectos de la globalización en nuestras vidas (RunawayWorld, 1999)

slide30

¿Empoderamiento…? ¿Éso con qué se come?

El poder se define como la capacidad para realizar la voluntad

Sobre

si mismo

Poder

Sobre la

naturaleza

Sobre

los demás

El poder

como sistema cerrado

El poder

como sistema abierto

Puntos de Alianza

o empoderamiento

La clave está en la competencia

La clave está en la cooperación

Punto de conflicto

slide31

Enfoques alternativos

El desarrollo depende de las capacidades y del capital social

Habilidad real para lograr funcionamientos valiosos como parte de la vida

Las capacidades son libertades positivas

Capacidad:

Libertad positiva

Capacidad real de ser o hacer algo

Se opone al concepto tradicional de Libertad negativa (no interferir)

AmartyaSen

Shantiniketan 1933

Nobel de economía 1998

Capital social:

  • Grado de sociabilidad definida desde dos dimensiones:
  • Colaboración social que ocurre entre los individuos y grupos de un colectivo humano
  • Uso individual de las oportunidades del grupo
        • La confianza mutua
        • Las normas efectivas
        • Redes sociales

Fuentes:

El capitalismo valorará el capital social mientras no amenace la propiedad privada

Sen, AK (1995). Nueva economía del bienestar. Universidad de Valencia. Servicio de publicaciones

Sen, AK (2003). Sobre ética y economía. Alianza Editorial, S.A..

slide32

Reflexiones finales

1

Promoción de la salud no es un concepto unívoco sino un contenido ideológico que cada sociedad ha ajustado a sus intereses y condiciones.

Varios principios de la Promoción de la Salud reflejan los valores de la modernidad y de los estados intervencionistas y entran en choque con los regímenes neoliberales.

2

  • Los regímenes políticos actuales aceptarán la promoción de la salud en la medida en que se ajuste a sus intereses y contenidos ideológicos:
      • La contención de costos
      • La gestión de los riesgos
      • El capital social
      • La responsabilidad del consumidor informado

3

En un mundo que nos despoja de nuestra condición de ciudadanos para convertirnos en consumidores, varios de los contenidos de la Carta de Ottawa siguen reflejando los valores más profundos de la salud pública y de las sociedades de derecho.

4

slide33

Universidad de Antioquia

Facultad Nacional de Salud Pública

Red Colombiana de investigación

en políticas y sistemas de salud

Manual de tolerancia

“Si toleramos todo, no podemos ser consistentes en nada,

y no habrá forma de conservar una personalidad o una sociedad sin tener convicciones firmes sobre algunas cosas.

Pero una cosa es la firmeza ideológica

y otra el fanatismo,

así como una cosa es tolerancia

y otra amorfismo ideológico, desintegrador de individuos y sociedades.”

Héctor Abad Gómez