慢性病之綜論

1. 慢性病之綜論 中山醫學大學 周全性老人照護團隊學程 高敏真醫師

2. 慢性病的定義及特徵 • 「具有一種或一種以上特性的疾病或病況，如患病時間長、有不可恢復的病理狀況、會遺留殘障、視病況需要不同的復健訓練、需要長期追蹤照護等，即可謂之『慢性病』」 (美國慢性病委員會；1956) • 其他幾種較簡短、方便、實用之慢性病定義，如「病變達三個月以上者」；「身心之某一病變最少在六個月以上，致影響職業或身心活動者」；「需要長期醫療、護理、復健、或特別機構的特別照顧之病變者」等列屬慢性病範疇的通俗敘述，常反覆被延用著。

3. 慢性病之濫觴(I) 在一個世紀前，已注意到人的死因有一大部份須歸因於慢性病，如美國紐約市於1900年，包括老人、年輕人及小孩子等各年齡層中有26%死於慢性病，到了1940年，此數字已提升至70%，其間雖有因疾病或病況之歸類知識及技術之落差，但不可否認者為慢性病逐漸腐蝕個人之健康，終讓人提早在不理想之健康狀況下步入生命的終點。

4. 慢性病之濫觴(II) 美國的Edward L Bortz於半個世紀前率先將慢性疾病或病況稱為”The chronic invalid” (Bortz, 1948)。 當時，已發現到人的平均壽命會因慢性病而縮短，且各種慢性病患之平均年齡分佈亦有其特殊之處，如所有慢性病患者之平均年齡約為56歲，結核病患者26歲，燒燙傷患者19歲，癌症、中風、動脈硬化性心臟病及老年性骨折等常見之老人或慢性病患者則約為75歲。

5. 應強調個人的健康責任；以及政府須示範健康生活型態，並營造健康環境。應強調個人的健康責任；以及政府須示範健康生活型態，並營造健康環境。 影響健康的因素與範圍(Lalonde, 1974; GPO, 1976; Sagar, 1989; Lin, 1992; Folland, Goodman & Stano, 2001)

6. 健康相關之決定要素 • 所有死因之預測因素(predictors of all-cause mortality) • 所有良好健康之預測因素(predictors of all good function of health)

7. 疾病或健康問題的界定 • 微恙(ailment)乃指任何對身心健康有妨礙之輕微疾病或影響。 • 不適(sickness, illness)乃指任何宣稱偏離常態健康狀態之狀況或事件，可為不適，亦可為身心健康之失調。 • 疾病(disease/morbidity)乃指一罹患健康狀況或事件之明確過程，具備一特殊系列之症狀(或併含徵候)，足以影響全身或身體(身心)的部份，其致病原因、病理及預後可能已知或未知。 • 病況、疾患、障礙、失調、病症、病態、症狀與症候……乃指任何對身心健康有妨礙之事項或狀況或其影響。

8. 慢性病的本質及成因(1) • 疾病或病況必須是一種罹病過程(morbid process)，慢性疾病或病況之罹病過程更是長期緩慢進行者。 • 急性病之罹病過程對生理功能的變動及發展，常是快速而明顯的。 • 但是慢性病可能幾乎顯不出其在巨視結構(macroscope)方面生理功能之變化，然而慢性病在微視結構(microscope)方面導致產生或存在之生理功能變化卻是不容置疑的。

9. 慢性病的本質及成因(2) • 疾病或病況，可因來自已知或未知的內外致病機序，透過種種對病理生理(patho-physiological)之因果次序的遞變，將原始基本病況(originating primary condition)對全身、系統、器官、組織、甚或分子層級結構之侵犯(invasion)、傷害(trauma)、阻礙或阻擾(impeding)、影響(influencing, affecting)、或誘導(inducing)、反應(reaction)、波(涉)及(involvement)等。

10. 慢性病的本質及成因(3) • 慢性病況可導致身體某些部位之器官組織毀損(damage)、破壞(destruction)、瓦解(collapse)、壓迫(compression)、迷亂(aberration)、錯置或倒置(disarrangement &/or mal-alignment)、發炎(inflammation)、貯積(storage)、增生(proliferation)、改變(alteration)、干擾(interfering, disturbing)、失調(disorder)、失控(out of control)、不全(impairing)、失養(dystrophy)、剝奪(deprivation)、退落(decaying)、退化(degeneration)、失能(disability)、萎縮(atrophy)、喪失(loss)、衰竭(failure)、壞死(necrosis)， • 以及因此而生之交互調適(adaptation)過程，或造成後遺症病況(conditions of sequelae)、或其他界定不明(ill-defined)之情形等，引發一聯串之病理生理前肇病況(antecedent conditions)演進變化過程之機序，也因此可產生一系列慢性疾病或病況之臨床表徵。

11. 慢性病的本質及成因(4) • 有太多的直接及間接致病因子足以導致急慢性疾病的發生。 • 疾病的罹患除了來自環境的改變之外，尚有來自先天的不足、生長發育的失調、病原體的感染或入侵、環境中危險因子的暴露、免疫功能的異常或不當表現、組織異常增殖的發生(如腫瘤)、姿勢的不良、營養的因素(不足與過多)、功能的衰退、用藥的反應、各種意外(accident)及內外創傷(trauma)與其可能造成之後遺症、生活型態(life style)的不良、心理社會功能失調、就醫處置的失當、相關照護的不完整等，諸多致病因素均可導致急慢性疾病的發生。

12. 心臟血管系統病變 胸肺及呼吸系統病變 神經系統病變 新陳代謝及內分泌系統病變 消化系統病變 泌尿系統病變 骨骼關節系統病變 免疫系統病變 皮膚及皮下組織病變 血液及造血功能病變 婦產科病變 精神機能病變 各種癌症及腫瘤 一些慢性之感染症 各種意外傷害及其不良影響 器官移植後 其他各種盲、啞、聾或其他明顯之顏面、肢體殘缺 慢性病之種類

13. 慢性病防治的重要不可言喻!

14. 慢性病防治的目的 • 降低慢性疾病的發生率 • 減輕疾病的嚴重性 • 延緩其失能的開始 • 延長國人的壽命 -Doll R. Preventive Medicine, 1985

15. 高血壓

16. 高血壓之流行病學研究 • 1982年台灣社區高血壓盛行率之研究 • 男性16.9%，女性18.7% • 1993年的報告，國人40歲以上高血壓盛行率18%以上 • 2002年國民健康局之資料，國人高血壓盛行率 • 男性之高血壓盛行率24.9%，女性18.2% • 年齡別之高血壓盛行率，20-29歲3.7%，30-39歲7.0%，40-49歲19.4%，50-59歲34.0%，60-69歲47.1%，70-79歲61.5%

17. Identifiable Causes of Hypertension • Sleep apnea • Drug-related • Chronic renal disease • Primary aldosteronism • Renovascular disease • Cushing syndrome • Pheochomocytoma • Coarctation of the aorta • Thyroid or parathyroid disease

18. 無明顯症狀 頭痛、頭暈 胸悶、心悸 頸部不舒服 疲倦 高血壓的症狀

19. 量血壓 • 病人應坐在靠背的椅子上裸露上臂與心臟位置同高測血壓 • 量血壓三十分鐘前不可吸菸或食用含咖啡因食物 • 老年人比年輕人易有姿勢性低血壓，所以最好同時測量站，坐及臥姿的血壓 • 病人最好有五分鐘以上之休息再量血壓 • 儘量用水銀血壓計，多次讀取血壓值時，兩次測量時間間隔應大於兩分鐘，而取其平均值

20. 高血壓的測量 • 病人自我測量血壓非常重要，可以分辨真正的高血壓及白袍性高血壓 • 可評估抗高血壓藥物的反應 • 可改善病患對治療的依賴性以及減少醫療成本

21. 高血壓病患的評估 • 評估確定診斷的高血壓病人有三個重點: • 確認引起高血壓的原因 • 診斷有無標的器官之病變及心血管疾病 • 確認有無其他心血管疾病的危險因子及合併症

22. 高血壓的控制 • 與中風(腦血管疾病)關係 • 與冠狀動脈疾病(CHD)關係 • 與心臟衰竭關係 • 與腎臟病變關係

23. 減輕體重 • 身體質量指標 (body mass index，BMI，體重(kg)/身高(m2))若大於等於25，則增加罹患高血壓的危險性 • 體重增加10%，會增加收縮壓6.5 mmHg

24. 適度飲酒 • 過度飲酒會減少抗血壓藥物療效且會增加中風的危險性 • 建議以女性每日1份酒精當量，男性每日2份酒精當量為限。一份酒精當量＝30cc. 高梁酒＝ 40cc. 白蘭地＝ 100cc.葡萄酒 ＝ 240cc. 台灣啤酒 • 女性及體重較輕者因對酒精感受性較強，故每日酒精飲用不要超過15cc

25. 運動 • 運動可減輕體重及降低心血管疾病的死亡率，且可以降低收縮壓4-9mmHg • 每日至少三十分鐘中度以上之有氧運動

26. 鈉離子的攝取 • 目前建議每日鈉攝取量不要大於l00mmol 即相當於6公克食鹽(約一小茶匙) • 降低鈉的食用可減少抗高血壓藥物的使用，也可預防左心室肥大

27. 高血壓防治策略 • 初段預防 • 減肥、運動、飲食 • 次段預防 • 定期測量血壓、定期服藥 • 控制血壓︰140/90mmHg(一般)、130/80mmHg (DM或腎臟病) • 三段預防 • 視網膜、腎臟、心血管疾病等併發症

28. 高血壓的社區防治 (1)藉由舉辦社區、學校、或職場健康講座，增加民眾對高血壓及與高血壓的發生相關的健康資訊之認識 (2)增加社區中可供民眾從事運動的空間及設施 (3)針對社區中的不同社群，提供健康資訊、運動計畫、心血管疾病危險因子篩檢、及就醫服務等 (4)建議餐飲及食品業者避免在食物中加入過量食鹽 (5)建議餐飲及食品業者儘量提供有益高血壓控制的食物品項 (6)藉由大眾媒體發起有益血壓控制的健康生活運動，設計簡單易行的口號，及強調體重控制的重要性

29. 腦血管疾病

30. 腦中風的危險因子 • 年齡︰男性≧45歲，女性≧55歲 • 高血壓︰發生腦中風的機率高出六倍 • 糖尿病、心臟病、高血脂、紅血球過多症、肥胖等患者 • 短暫性腦缺血發作 • 腦中風家族史或家族遺傳 • 不良的生活型態︰如吸煙、酗酒習慣、缺乏運動 • 口服避孕藥

31. 腦中風的預防 • 均衡的飲食︰少鹽、少糖、少油、定時定量、多吃蔬菜等富含纖維質的食物及補充水分，少吃動物性油脂或膽固醇含量高的食物 • 規律的運動 • 避免煙、酒等不良嗜好 • 保持情緒的穩定，心情常保愉快 • 定期健康檢查、常量血壓 • 適當的照顧，如冬天保暖、預防便秘 • 患有長期性疾病者，如高血壓、糖尿病、心臟病等，需遵照醫生囑咐，長期治療控制

32. 腦中風的治療 • 腦中風的治療 • 血栓溶解藥物是缺血性腦中風急救的治療方法，但只能在病發三小時內才有效 • 預防二次腦中風 • 國內每年每一千人就有六人會發生腦中風，百分之十的病人一年內會再發生第二次腦中風 • 一旦再發作，殘障程度都會變的比第一次嚴重 • 其中百分之二十五的比率，因二次中風而死亡 • 血壓、血脂、血糖等的控制

33. 冠狀動脈疾病(CAD)

34. 冠狀動脈，負責供應血液給心臟肌肉，使心臟得到日常所需的氧氣及營養冠狀動脈，負責供應血液給心臟肌肉，使心臟得到日常所需的氧氣及營養 假如冠狀動脈變得狹窄、閉塞，就形成了冠狀動脈心臟病，或簡稱冠心病(coronary artery disease, CAD) 冠狀動脈疾病(CAD)

35. 動脈內膜的脂性物質積聚，會使血管變窄，血管壁會失去彈性而硬化，此現象稱為粥樣硬化動脈內膜的脂性物質積聚，會使血管變窄，血管壁會失去彈性而硬化，此現象稱為粥樣硬化 加速動脈粥樣硬化，例如，高血壓、高膽固醇、吸煙、肥胖、缺乏運動、糖尿病、長期緊張的生活等 病因

36. 冠狀動脈疾病(CAD)危險因子 • 男性≧45歲，女性≧55歲或早期停經 • 家族史︰早發性冠狀動脈疾病的家族史 • 父母親或一等親內之男性在55歲以前，或一等親內之女性在65歲以前，發生心肌梗塞或猝死 • 吸菸︰罹患心臟病的機會比一般人多多兩倍半 • 高血壓︰罹患心臟病的機會比一般人多兩倍半 • 糖尿病︰女性患者有心臟病的機會多一倍，男性多百分之五十 • 高密度脂蛋白膽固醇(HDL)較低︰ • 膽固醇過高，罹患心臟疾病的機會比一般人多三倍 • 肥胖 • 缺乏運動 • 壓力︰Ａ型的行為型態

37. 腦中風 年齡 高血壓 心臟疾病 糖尿病 短暫性腦缺血發作 高血脂 肥胖 吸煙、喝酒 缺少運動 血液疾病(紅血球過多) 中風家族史 口服避孕藥 冠狀動脈疾病(心絞痛及心肌梗塞) 高血壓 高血脂 糖尿病 吸煙 肥胖 緊張、壓力 缺少運動 遺傳 心血管疾病危險因子

38. 心絞痛典型地與出力或情緒起伏有關：休息或三硝酸甘油酯(NTG)可很快地緩解心絞痛典型地與出力或情緒起伏有關：休息或三硝酸甘油酯(NTG)可很快地緩解 主要的致病危險因素為：抽菸、高血壓、血膽固醇過高 (LDL成份增加)、糖尿病，以及家族病史 症狀

39. 高血脂症

40. 高血脂症 • 膽固醇、三酸甘油脂、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)在體內累積而高出正常值時，或者是高密度脂膽固醇(HDL ，又稱好的膽固醇)偏低 • 會造成血管粥狀動脈硬化，增加突發性心臟病、腦中風及其他心血管疾病的危險

41. 血脂肪數值的意義(NECP)

42. 血脂肪數值的意義(NECP)

43. 高血脂之流行病學研究(一) • 2002年國民健康局之資料(膽固醇大於240mg/dL) • 男性之高膽固醇盛行率10.8%，女性10.9% • 年齡別之高膽固醇盛行率，20-29歲3.9%，30-39歲6.0%，40-49歲11.0%，50-59歲18.3%，60-69歲22.2%，70-79歲20.7% • 2002年國民健康局之資料(三酸甘油大於200mg/dL) • 男性之高三酸甘油盛行率20.3%，女性11.3% • 年齡別之高三酸甘油盛行率，20-29歲6.6%，30-39歲14.1%，40-49歲17.0%，50-59歲20.8%，60-69歲26.9%，70-79歲26.0%

44. 高血脂之流行病學研究(二) • 2002年國民健康局之資料(LDL≧160mg/dL) • 男性之低密度脂蛋白偏高盛行率6.5%，女性6.3% • 年齡別之低密度脂蛋白偏高盛行率，20-29歲2.8%，30-39歲3.7%，40-49歲7.0%，50-59歲10.2%，60-69歲12.9%，70-79歲11.6% • 2002年國民健康局之資料(HDL≦40mg/dL) • 男性之高密度脂蛋白偏低盛行率23.7%，女性9.0% • 年齡別之高密度脂蛋白偏低盛行率，20-29歲12.5%，30-39歲18.6%，40-49歲17.4%，50-59歲15.8%，60-69歲15.8%，70-79歲19.1%

45. 如何改善血脂肪異常? • 定期檢查血脂肪 • 控制體重 • 規律運動 • 改變飲食 • 選擇低膽固醇的食物 • 低油脂的烹調 • 多吃富含纖維的食物

46. 預防冠心病 • 冠心病的防治之道 • 戒煙及戒酒(每天低於25mg酒精) • 適當和持續運動 • 保持均衡飲食 • 改善血脂肪異常，減少進食高膽固醇食物 • 控制體重 • 養成優良生活習慣，作息正常 • 控制血壓、控制血糖，定期服藥與覆診

47. 糖尿病

48. 糖尿病之流行病學研究 • 1970年台灣北部之調查，40歲以上人口糖尿病之盛行率為5.1% • 1974年台北市城中區之調查，40歲以上人口糖尿病之盛行率為7.4% • 1987-1988年埔里社區之調查，30歲以上人口糖尿病之盛行率為11.3% • 2002年國民健康局之資料(血糖值大於126mg/dL或糖尿病) • 男性之高血糖盛行率8.2%，女性6.8% • 年齡別之高血糖盛行率，20-29歲1.0%，30-39歲1.9%，40-49歲6.1%，50-59歲12.8%，60-69歲20.2%，70-79歲20.2%

49. 糖尿病的影響 • 十大死亡原因中，死亡率增加速度在過去二十年最快的一種疾病 • 以美國為例(1992年)，700萬名診斷糖尿病的病人，只佔總人口的2.8％，卻耗掉健保經費的5.8％ • 國內的研究顯示糖尿病患者的洗腎花費(每年美金兩萬七千元)較之非糖尿病患的花費高12％(糖尿病的洗腎病人，住院花費較高)

50. 由於胰臟的胰島素分泌不足或功效受障礙 血液內的葡萄糖不能轉化為能量，使得血糖過高，尿中亦有糖，這便是糖尿病 糖尿病