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Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis. Benoît Veber, CHU Charles Nicolle, Rouen. Empirique: qui procède de l’expérience ou du hasard !!. Probabiliste: calculé et réfléchi. AtbTT probabiliste. = Prescription réalisée avant que ne soient connues :

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Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

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Presentation Transcript

  1. Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis Benoît Veber, CHU Charles Nicolle, Rouen

  2. Empirique: qui procède de l’expérience ou du hasard !! Probabiliste: calculé et réfléchi

  3. AtbTT probabiliste = Prescription réalisée avant que ne soient connues : • la nature • la sensibilité du micro-organisme responsable de l’infection • TT admis pour être efficace dans la situation • Prescription raisonnée et non pas « aveugle »

  4. Faut-il donner une antibiothérapie? • Si oui: - Quand la commencer ? • - Après ou avant prélèvements bactériologiques ? • - Quel traitement antibiotique ?

  5. Antibiothérapie probabiliste influence-t-elle le pronostic vital ?

  6. AtbTT probabiliste influence-t-elle le pronostic vital des patients septicémiques ? • Septicémies : • Leibovici, AAC, 1997 • 2124 patients, septicémie à BGN • Mortalité (P = 0,0001) • + 18% si antibiothérapie adaptée • + 34% si antibiothérapie inadaptée

  7. The overall 28-day mortality was 28% (250/904): • 24% (168/693) in the adequately treated group • 39% (82/211) in the inappropriate therapy group • P = 0.001

  8. Sepsis AB approprié Sepsis AB inapproprié Choc septique AB approprié Choc septique AB inapproprié Pronostic selon la qualité du traitement AB et sévérité 1 339 pts, 30 réanimations Bactériémies communautaires 0,8 0,6 Survie % 0,4 0,2 0 Jours 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Valles J et al. Chest 2003,123:1615

  9. Community-acquired bloodstream infection in critically ill adult patientsVallés J. Chest 2003; 123:1615-1624 • Analyse multivariée: • Les paramètres indépendants qui prédisent le décès à l’admission: • Le score Apache II ≥ 15 (OR: 2,42) • L’apparition d’un choc septique (OR: 3,22) • Une antibiothérapie inappropriée (OR: 4,11) • Associée de façon indépendante à une porte d’entrée inconnue (OR: 2,49)

  10. Impact de l’antibiothérapie initiale: Pneumopathies post op Groupe microbiologiquement prouvé Patients ventilés (n=257) Hazard-ratio=1.2, 95%CI=[.6-2.1], p=0.63 Dupont H. Intensive Care Med 2003;29:179-88

  11. Traitement adapté Traitement ( n=46) inadapté ( n=54) Durée de séjour 20±3 34±4 * Nbre de réinterventions (% pts) 45 (39%) 103 (57%) * Nbre de décès (% pts) 12 (26) 27 (50)* Traitement probabiliste des infections post-opératoires 100 péritonites post-opératoires • Analyse multivariée : sont prédictifs de surmortalité : • - Choc (OR=3,6) • - Apache II > 21 (OR=2,3) • - Age > 62ans (OR=1,9) • - AtbTT inadaptée (OR=1,6) Montravers, Clin Infect DIs 1996:23:486

  12. AtbTT probabiliste influence-t-elle le pronostic vital des péritonites ? • Mosdell, Ann Surg 1991 • étude rétrospective sur 229 péritonites communautaires • AtbTT initiale adaptée : • diminution des complications et des réinterventions (18,9% versus 51%) • réduction de la durée de séjour (9,6 jours versus 18,5 jours) • moindre mortalité (5,6% versus 12,2%)

  13. Ibrahim, chest 2000

  14. Fraser A. Am J Med, 2006Benefit of appropriate empirical antibiotic treatment : thirty-day mortality and duration of hospital stay • Etude prospective multicentrique : • 3 hôpitaux d’Allemagne, Israël, Italie • 240 lits de médecine dont 94 de réa • Comparaison de 2 cohortes de patients fébriles non immunodéprimés • 3529 patients inclus • 895 patients: documentation microbiologique + « outcome » • Atb initial inappropriée dans 36% des cas • Mortalité globale à J 30: • 20,1% atb inappropriée • 11,8% atb appropriée

  15. Variable OR 95% CI P Inappropriate antibiotic treatment 1.58 0.99-2.54 .058 Age 1.02 1.00-1.04 .010 Polymicrobial infection 1.88 1.07-3.30 .028 Bloodstream infection 1.68 1.04-2.71 .036 Respiratory and unknown sources of infection 2.50 1.44-4.36 .029 Septic shock 2.53 1.07-5.97 .034 Coma 3.34 1.13-9.88 .029 Bedridden 1.88 1.09-3.23 .023 Malignancy (any) 1.65 0.98-2.76 .058 Acute renal failure 1.70 0.94-3.08 .081 Chronic renal failure 1.92 1.08-3.93 .025 Fraser A. Am J Med, 2006 OR = odds ratio; CI = confidence interval. Multiple Logistic Regression Model for Thirty-Day Mortality

  16. Nseir S. Crit care med, 2006 Analyse multivariée Etude prospective sur 857 patients BPCO surinfectés 304 bactéries documentés dont 75 BMR

  17. CCM 2007; 35: 1888-1895

  18. Méta analyse: Rôle de l’antibiothérapie initiale ATB adaptée ATB inadaptée Mortalité ATB inadaptée/adaptée : 45,9% vs 28,3% Odds ratio : 2,2 [IC95 : 1,3-3,5], P = 0,001 Kollef (95) Alvarez-lerma (96) Luna (97) Rello (97) Sanchez-nieto (98) Ruiz (2000) Dupont (2001) Dupont (2003) Combinées 0.1 1 10 Odds ratio Mortalité

  19. TIMING of ANTIBIOTIC ADMINISTRATION and OUTCOMES for MEDICARE PATIENTS HOSPITALIZED with COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA Peter M.HOUCK, Dale W.BRATZER, Wato NSA, Allen MA, John G.BARTLETT. Arch Intern Med, 2004 164:637-644 • 18 209 pts >65 ans, PAC hospitalisée (REA: 12%), IVG: 31%; pas d’ABpie préhospitalière: 76%; mortalité hospitalière = 7% ; à J + 30: 12% • ABpie < 4h (61%) après admission = réduction: • Mortalité hosp: 6,8% vs 7,4% = -15% (OR: 0,85; IC: 0,74-0,98) • Durée de séjour > 5j: 42% vs 45% (OR 0,9; IC: 0,83-0,96) • Diminution > 1200 décès/an pneumonies hospitalisées sans Tt antérieur +++

  20. Circonstances justifiant une antibiothérapie probabiliste en urgence avant le résultat des prélèvements bactériologiques?

  21. Les grandes urgences infectieuses • Mettent en jeu le pronostic vital : • Septicémies et purpura fulminans • Etats de choc septique d’origine chirurgicale, notamment : • Péritonites • Angiocholites sur obstacle • Pyélonéphrites sur obstacle • Gangrènes gazeuses • Cellulites ou fascites à streptocoques et/ou à germes anaérobies

  22. Les grandes urgences infectieuses • Atteintes du système nerveux central : • Méningites purulentes communautaires • Méningo-encéphalites aiguës virales • Paludisme pernicieux

  23. Les grandes urgences infectieuses • Pneumopathies hypoxémiantes : • Communautaires : • S. pneumoniae • Pneumocystis carinii chez le patient VIH • Nosocomiales : • SAMR • BGN (P.aeruginosa, K.E.S., A. baumanii, …) • Diphtérie

  24. Les grandes urgences infectieuses :le terrain • Le patient immunodéprimé : • Infection chez l’asplénique • Neutropénique fébrile (<1000 GB/mm ) • Aspergilloses et candidoses invasives • Le patient infecté et porteur d’une prothèse vasculaire • Fractures ouvertes chez le polytraumatisé

  25. Toute fièvre rapportée à une infection bactérienne ne justifie pas en urgence et obligatoirement une atbTT probabiliste

  26. Prélèvements microbiologiques à visée diagnostique • Toujours réalisable en milieu hospitalier le plus tôt possible quelque soit le degré d’urgence : • Hémocultures • Ponction percutanée : • cellulite • médiastinite • ECBU et bandelette urinaire ? • Aspiration trachéale ou PBDP chez le patient intubé ? • Mise en culture d’un cathéter ?

  27. Comment choisir l’atbTT probabiliste ? • Pari microbiologique • en fonction du caractère : • nosocomiale • colonisation puis infection (Lucet, CID, 1996) • écologie bactérienne locale • communautaire • en fonction du terrain • en fonction de la porte d’entrée suspectée • en fonction des examens directs des prélèvements bactériologiques

  28. Bon usage des antibiotiques (ANDEM, RPC, 1996)Vitesse de bactéricidie • Antibiotiques de réserve • imipénème, Tazocilline, ceftazidime, céfépime, C3G, amikacine, ciprofloxacine, vancomycine • Pas d’efficacité supérieure démontrée in vitro et in vivo vis-à-vis de souches bactériennes multi Sensibles • Tienam versus amoxicilline = pneumocoque, -lactamine S. • céfotaxime ou Tazo versus amoxi = E. coli, amoxi S. • Amiklin versus genta = E. Coli, genta S. • Cipro versus ofloxacine = E. coli, oflo S. • Gain possible : essentiellement sur le spectre • Atb probabiliste en attente du diagnostic microbiologique

  29. S.aureus méticilline sensible OX P Penicilline G S oxacilline S vanco/ teico S kanamycine S gentamicine S tobramycine S Tetracyclines S erythro/linco S pristinamycine S sulfamides S bactrim S chloramphenicol S Pefloxacine S rifampicine S fosfomycine S ac fusidique S Va Tec K GM TM TE PT E L MO SSS TMP SXT C PEF RIF Fos FA

  30. TIC AMX PIP MEC E. coli Phénotype sauvage CT TCC TZP MA AMC CAZ FOX CTX IPM AT FEP MOX

  31. Amk et genta

  32. « Il faut toujours changer une équipe qui gagne » pour l’antibiothérapie la plus simple efficace objectif indispensable pour préserver l’avenir

  33. % BMR PAVM : FREQUENCE DES BMR Trouillet et coll , Am J Respir Crit Care med , 1998 , 157: 531

  34. Relation Consommation ATB / R Goossens, Lancet 2005; 365: 579-87

  35. Historiquede la résistance bactérienne A Fleming. Br J Exp Pathol 1929 AMX P N OX FOX AMC S.Aureus sécréteur d’une pénicillinase

  36. «Viser juste et à bon escient» et non pas «taper large»

  37. CCM 2007; 35: 1888-1895

  38. Randomized trial of combination versus monoterapy for the empiric treatment of suspected VAPHeyland DK, Crit Care Med, 2008

  39. Empiric antibiotic therapy for suspected VAP: a systematic review and meta-analysis of randomized trials.Aarts MA, Crit Care Med, 2008 Mortality in pooled trials comparing monotherapy to combination therapy. There is no evidence that combination therapy improves survival vhen compared with monotherapy.

  40. Quelle posologie initiale ? • Concentrations d’atb efficace dès les premières administrations • Moore, Am J Med,1984 • 89 patients de réanimation, bactériémies à BGN • Mortalité : • fonction du premier pic d’aminoside • 20,9% si infra thérapeutique • 2,4% si concentration en zone thérapeutique • Sensibilité déterminée in vitro avec un inoculum calibré • Inoculum peut être très élevé in vivo Forte posologie initiale

  41. Pharmacocinétique Pharmacodynamiecorrélations Pk Pd Pic 10 Pic / CMI Concentration Aire sous courbe 5 CMI Vallée Temps > CMI 0 0 4 20 24 12 16 8 Heures

  42. Bactéricidie concentration ou temps dépendant pic [c] C.M.I. résiduel Temps Concentration de saturation des sites de pénétration cellulaires des aminosides

  43. Nouvelles Résistances Bactériennes « en ville » • Résistance de type « CTX-M » • E.coli BLSE communautaires • Concerneraient 30% des souches à Chicago • Pb du traitement en ville des infections urinaires • Passage possible à Klebsiella • Risque de diffusion à l’intérieur de l’hôpital • En France: • 1% des souches • Lavigne JPh, J Clin Micro 2007 • 1,7% d’entérobactéries BLSE • Galas M. AAC, 2008 A suivre …. !!!

  44. E.coli BLSE CTX-M15

  45. Nouvelles Résistances Bactériennes « en ville » • Résistance du staphylocoque • SAMR • Oxa R, sensible aux autres antibiotiques • Souches virulentes • Toxine PV • Vie collective (équipe de sport) • Pédiatrie • qqles % des souches A suivre !!!

  46. L’atbTT aux urgences pour infection respiratoire: place de la PCT ?M.Christ-Crain (…) B.Müller, The Lancet, 2004 Etude d’impact Pro-RESP : infections broncho-pulmonaires (n=243) Groupe PCT : la PCT intervient dans la décision de traiter. (n=119) (n=124)

  47. PCT et atbTT des infections respiratoires aux urgencesM.Christ-Crain (…) B.Müller, The Lancet, 2004 groupe Standard ( ) vs groupe PCT ( ) 2 groupes statistiquement identiques grpe std / grpe PCT CAP 38% / 34% AEBC 26% / 23% Bronch.Aiguë 26% / 23% Exacerb asthme 3% / 8% Autres 8% / 12% Hospitalisat° durée de séjour rechute décès

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