M ultipl a skleroz a - savremeni dijagnostički i terapijski aspekti-

1. Multipla skleroza-savremeni dijagnostički i terapijski aspekti- Mr sc.dr Sanja Grgić Neurološka klinika, KC Banja Luka

2. Aksonska degeneracijarazlog za rano liječenje MS • Nepopravljivo oštećenje aksona nastaje u ranoj fazi MS • Upalne promjene dominantne su u početku bolesti i vjerovatno su odgovorne za oštećenje aksona • Upalne promjene smanjuju se s vremenom pa je liječenje usmjereno na smanjivanje upale najdjelotvornije u ranoj fazi bolesti • Bolesnici sa više ranih upalnih promjena skloniji su bržoj progresiji bolesti

3. Oštećenje axona uzrokuje prekid prenosa nervne signalizacije

4. Trapp et al., NEJM 338, 278 (1998)

5. Dg protokol Evocirani potencijali (EP) su multimodalna neurofiziološka pretraga koja otkriva ili potvrdjuje demijelinizaciona žarišta u oko 90% oboljelih od MS. Izoeletrično fokusiranje likvora je vrlo senzitivna metoda i u 95% oboljelih je pozitivno,odnosno potvrdjeno je prisustvo oligoklonalnih IgG traka. Pregled magnetnom rezonancom(NMR)

7. REVIZIJA MC DONALD-OVIH KRITERIJUMA ZA DIJAGNOZU MS 2005.GOD. PPMS * Postepena neurološka progresija *Progresija bolesti tokom godinu dana i koja ukazuje na MS 2 ili više od sledećeg: A. pozitivna MR mozga (9 T2 lezija ili 4 ili više T2 lezija + pozitivan VEP) B. pozitivna MR kičmene moždine( 2 fokalne T2 lezije) C. pozitivan likvor

8. Ukupne lezije Razvoj MS Pre-clinical CIS RRMS SPMS Prvo kliničko javljanje Početak bolesti Aksonalna atrofija i degeneracija MR aktivnost Broj oštećenja PoserCDMS McDonaldMS

9. Simptomi i znaci MS • Motorni poremećaji i ograničena pokretljivost imaju učestalost i do 80%. • Motorna simptomatologija je često je udružena sa cerebelarnom ataksijom, tremorom ruku i oštećenjem dubokog senzibiliteta. • Simptomi cerebelarnog oštećenja su često prisutni u MS i loš su prognostički znak. • Tremor je jedno od obilježja MS, najčešće intencioni.

10. Simptomi i znaci • Kao posljedica lezija u moždanom stablu javljaju se diplopije, vertigo,dizartrija, disfagija, periferna pareza n. facialisa. • Česti su senzitivni simptomi kao inicijalni (parestezije, gubitak perianalne i genitalne senzacije itd.) • Karakteristični simptomi za MS su i optički neuritis, internuklearna oftalmoplegija, Parinaudov sindrom, epilepsija, poremećaj kontrole sfinktera, te pad kognitivnih sposobnosti, bol, depresija i zamor.

11. Klinička slika – zastupljenost inicijalnih simptoma po starosnim grupama 14.28% 28.17% 57.14% 9,09% 16.36% 60 % 14.54% 20.68% 6.89% 62.10% 10.34% 3.57% 10.71% 75 % 10.71% 10% 80 % 10%

12. Bol, depresija i zamor u MS • izdvajaju se kao značajni i vrlo česti onesposobljavajući simptomi kod bolesnika sa MS. • mogu biti znak relapsa, a nekad su i inicijalni simptomi • vrlo često ostaju neprepoznati, zanemareni kod bolesnika sa MS i ljekara, pa tako i neadekvatno liječeni

13. Bol u MS • Bol je senzorni simptom koji je u direktnoj relaciji sa demijelinizacionim procesom CNS-a i sa onesposobljenošću pacijenta. • Kada je bol rezultat oštećenja nervne provodljivosti (demijelinizacije CNS-a) definiše se kao neurogena bol. • Ispitivanja bolesnika od MS širom svijeta ukazala su da 2/3 oboljelih od MS ima povremeno bolove.

15. Depresija i zamor u MS • Depresija je najčešći mentalni poremećaj u multiploj sklerozi. Nekada se javlja i kao inicijalni simptom, te je zbog toga detekcija i tretman depresije u MS vrlo značajna. • Brojne novije studije su ukazale na visoku učestalost depresije u MS sa prevalencijom od 27% do 54%. • Zamor je jedan od najčešćih simptoma MS i javlja se kod 64%-83% oboljelih od MS. To je jedan od glavnih onesposobljavajućih simptoma kod 28-40% MS bolesnika.

16. MS terapija danas • Terapijski program je u skladu sa kliničkom formom bolesti. • Prihvaćen je stav da se akutna pogoršanja MS liječe pulsnim dozama metilprednizolona (500 mg do 1000 mg dnevno, pa i više) u trajanju 3-7 dana i.v. • Postoje još tri potencijalne vrste terapije: • Modifukuju prirodni tok bolesti • Obnavljaju nervno oštećenje • Simptomatska terapija

17. MS terapija danas 1. Imunomodulatorna terapija • Interferon beta Danas postoje tri oblika parenteralnog interferona beta registrovana za liječenje MS. To su interferon beta 1b, interferon beta 1a za i.m. primjenu i za subkutanu primjenu. • Glatiramer acetat Kopolimer 1 je imunomodulator koji se najčešće daje u RR formi, subkutano.

18. MS terapija danas 2. Imunosupresivna terapija Citotoksični antineoplastični agensi su moćni imunosupresivi zbog svoje sposobnosti da ubijaju ćelije imunog sistema (mitoxantrone, pixantrone, methotrexate, cyclophosphamide, azathioprine itd.). 3.Monoklonska antitjela Monoklonska antitijela imaju potencijal selektivne modulacijespecifičnih molekularnih ciljeva unutar patoloških procesa koji se javljaju u MS (natalizumab).

19. Simptomatska th MS Terapijski tretman bola u MS uključuje: • medikamentoznu terapiju (gabapentin, carbamazepin, lamotrigin, pregabalin, triciklični antidepresivi, opijati, steroidi i miorelaksanti) • bihejvioralno liječenje (meditacija, hipnoza i imaginacija) • fizikalno liječenje • hirurško liječenje

20. Simptomatska th MS • Depresija kod oboljelih od MS se liječi na dva načina: psihoterapijom i antidepresivima, i postižu se dobri rezultati. • Terapijski tretman zamora u MS uključuje : farmakološki tretman, vježbe i bihejvioralnu terapiju. • Amantadin je lijek izbora u farmakološkom tretmanu zamora.

21. Trend rasta broja bolesnika na imunomodulatorima u odnosu na prevalenciju ?

22. KRITERIJUMIZA UVOĐENJEINTERFERONA BETA 1 b (BETAFERON) • Sigurno postavljena dijagnoza multiple skleroze • Oboljeli od multiple skleroze u RELAPSNO REMITENTNOJ FORMI • Sposobnost da samostalno hoda , sa znacima umjerenog neurološkog • deficita prema Stepenu proširene skale onesposobljenosti (EDSS) ≤4.5. • Najmanje dva klinički značajna ataka (egzacerbacije) tokom poslednje 2 god. • bolesti. Anamneza o relapsima bi morala da bude potvrđena nalazima • neurologa. • Starost od 18.- 50. god. • Odsustvo kontraindikacija : • * ozbiljniji psihički poremećaji (aktivna depresija) • * trudnoća i laktacija • * refrakterna epilepsija

23. KRITERIJUMI ZA PREKID TERAPIJE INTERFERON BETA 1b (BETAFERON) ‚1. Nepodnošljivi neželjeni efekti : *nekroza kože na mjestu aplikacije lijeka * poremećaj funkcije jetre * znaci depresivnog pomaka sa suicidalnim idejama 2. Planiranje trudnoće,trudnoća 3. Gubitak efikasnosti lijeka, a kriterijumi za to su : * dva onesposobljujuća relapsa, prema procjeni nadležnog neurologa * razvoj sekundarne progresije sa povećanjem onesposobljenosti tokom 6 mjeseci .

24. Ukupan broj liječenih MS bolesnika interferonom-beta 1b od 2006. -2010. godine je 70 bolesnika

25. Prosječna starost bolesnika pri uključenju terapije M-32.22 Ž-34.21PS-33.21

26. Prosječno trajanje terapije Broj mjeseci

27. Terapijski uticaj na EDSS 40 bolesnika koji su završili liječenje EDSS kod muškaraca manji za 1.05 EDSS kod žena manji za 0.93

28. Terapijski uticaj na EDSS 30 bolesnika koji primaju terapiju EDSS kod muškaraca manji za 1.38 EDSS kod žena manji za 1.08

29. EDSS je smanjen kod onih koji su završili th za 0.99 EDSS je smanjen kod onih kojisu još na thza1.23

30. Pozitivni efekti imunomodulatora: 1. Smanjuju broj relapsa 2. Smanjuju progresiju bolesti 3. Smanjuju invaliditet (EDSS) 4. Smanjuju broj aktivnih lezija MR 5. Smanjuju veličinu lezija na MR MIJENJA PRIRODNI TOK BOLESTI

32. MS U RS DANAS • 2006.godine počinje Projekat za specifično liječenje MS u RS finansiran od Ministarstva zdravlja i FZO RS, a provodi se na Neurološkoj klinici, KC Banja Luka • Usvojen je Protokol za uvođenje imunomodulatorne th • 30 bolesnika sa MS u RS na godišnjem nivou ima obezbijeđenu terapiju interferonom beta 1-b(Betaferon), a u 2011.godini je planirano 40 bolesnika na godišnjem nivou • MR u savremenom Dijagnostičkom centru KC Banja Luka

33. MS U RS DANAS • 2006.godine citostatici(Mitoxantron) dobijaju novu medicinsku indikaciju-MS i u bolničkoj apoteci KC Banja Luka su dostupni za MS bolesnike u SP formi • 2008.godine bolesnici sa MS se preko FZO RS upućuju u Specijalizovanu bolnicu za rehabilitaciju Gornja Trepča na balneofizikalni tretman. • Od 2008.godine uspješno provodimo dvije multicentrične duplo slijepe randomizovane kliničke studije kod oboljelih od MS u RR formi, a u 2010.godini je započeta treća studija, ekstenzija prethodnih.

34. MS U RS DANAS • april 2009. godine osnovano je Odjeljenje-Centar za MS u sklopu Neurološke klinike KC Banja Luka: - hospitalni dio - dnevna bolnica - Kabinet za evocirane potencijale(VEP.AEP,SSEP) sa savremenom opremom i edukovanim osobljem - Neuroimunološki laboratotrij za IEF likvora i seruma-jedini u BiH,osnovan iste godine raspolaže sa najsavremenijom opremom i edukovanim osobljem

35. MS U RS DANAS • 2009.godine usvojen je klinički put za multiplu sklerozu u KC Banja Luka • Imenovanjem nacionalnog koordinatora za MS od Ministarstva zdravlja 2010.godine se ukazuje da je problem multiple skleroze od nacionalnog značaja, sa ciljem formiranja baze MS i nacionalnog programa za liječenje MS.

36. Hvala na pažnji !