Insuffisance circulatoire aigue

1. Insuffisance circulatoire aigue Dr GHADDAB ANIS Anesthésie réanimation

2. Homme 75 ans • ATCD : DID depuis 20 ans , HTA depuis 10 ans • Admis aux urgences pour troubles de conscience et altération état général • Examen : confus , agité • TA : 8/4 FC 120 batt/min • Polypnée : 22 /min • Température : 38

4. Quelle (s) défaillances viscérales présente ce patient ?

6. DC = VES x FC Index cardiaque (IC) = DC /Surface corporelle = 3,5 ± 0,5 l/min/m2 Ca02 = Sa02 x Hb x 1,34 + PaO2 x 0,003 = 20 ml / 100 ml sang Cv02 = Sv02 x Hb x 1,34 + PvO2 x 0,003 = 15 ml / 100 ml sang TaO2 = IC x 10 x CaO2 = 600 ml/min/m2 VO2 = (Ca02-CvO2) x IC x 10 = 150 ml/min/m2 E02 = VO2/TaO2 = 25 %

7. Toute baisse du volume d’éjection systolique (hypovolémie absolue , relative , défaillance cardiaque ) ↓ Tao2→ insuffisance circulatoire aigue etdonc hypoxie tissulaire TaO2 = IC (VES x FC /SC) x 10 x CaO2

8. O2 cytoplasme H2O mitochondrie

9. X X X X O2 cytoplasme H2O X X X X X mitochondrie X

10. Conduite à tenir immédiate ?

12. Scope : SPO2 , PNI , electrocardioscope Sonde vésicale : diurèse horaire 2 VVP de bon calibre Apport d’O2 par masque à haute concentration Remplissage vasculaire

13. Cristalloïdes : Sérum salé isotonique 0,9% Ringer lactate Sérum salé hypertonique 7,5% • Colloïdes de synthèse : Gélatines : Plasmagel , Gelofusine • Haemaccel • Hydroxyethylamidons : Voluven , Hesteril • Colloïdes naturels : Albumine 4 % et Albumine 20 %

14. 80 à 100 3 à 4 0,5 20

16. Étiologies possibles de l’insuffisance circulatoire aigue ? Examens complémentaires à faire ?

17. TaO2 = IC (VES x FC /SC) x 10 x CaO2

18. Chocs HYPOVOLEMIQUES • Hypovolémie vraie ou absolue : • Hémorragies (extériorisée, interne) , Déshydratations (digestif, rein, peau) • 3ème secteur digestif (pancréatite) • Hypovolémie relative : chocs distributifs (vasoplégie) • anaphylactique, septique Volémie = 70 ml/kg

19. Chocs CARDIOGENIQUES • Infarctus du myocarde (étendu, compliqué) • Fuite valvulaire aiguë (endocardite) • Dissection aortique aiguë • Toxiques (ß-, anti-arythmiques…) • Chocs OBSTRUCTIFS • Embolie pulmonaire • Tamponnade • Pneumothorax compressif

20. GDSA , lactatémie • Ionogrammes sanguin • Urée , créatinémie • NFS , CRP , PCT • TP , TCA , fibrinémie • SGOT , SGPT , PAL , GT , BD , BL • Troponine Ic • Bilan infectieux : hémocultures, ECBU, Radiographie thorax • ECG

21. GDSA : PH 7,20 PaO2 = 90 mm Hg PaCO2 = 25 mmHg HCO3 =14 mmo/l Lactatémie = 6 mmol/litre • Na+ = 140 mmol/l K+ = 3,8 mmol/L Cl- = 105 mmol/l Ureé = 19 mmol/l Creat = 150 µmol/l GB = 22 000/mm3 CRP = 150 mg/l PCT = 5 ng/ml Troponines = 0,4 ng/ml

22. ECBU = leucocytes : 25 000/ml Bactériurie : 150000 UFC /ml • Examen direct : BG -

23. Quel diagnostic retenez vous ? • Quel thérapeutique instaurez vous ?

25. Antibithérapie : Cefotaxime (Claforan) 2 gx3 /j + Ciprofloxacine (Ciflox) = 400 mg x2 /j

26. Après 1,5 litre voluven et 1 litre serum salé isotonique • TA = 10/5 signes hypoperfusion périphérique ++

27. Diagnostic ? • Conduite à tenir ?

28. EDC septique Sepsis sévère + hypotension artérielle: PAS < 90 mmHg ou ↓ de PAS > 30 % / PAS de base malgré un remplissage vasculaire par 20 à 40 ml/Kg cristalloïdes et/ou colloides

29. EDC septique • Hypovolémie vraie • Hypovolémie relative par défaillance vasculaire • Défaillance cardiaque • Altération de l’extraction tissulaire d’O2 • Insuffisance surrénale

30. Mesure invasive de la PA : cathéter artériel fémoral ou radial ++

31. Voie veineuse centrale → mesure PVC (POD)

32. Antibiothérapie précoce • Contrôle du foyer infectieux Réanimation Hémodynamique

33. Objectifs Hémodynamiques

34. PAM ≥ 65 mmHg • Diurèse ≥ 0,5 ml/kg/h • PVC = 8 à 12 mmHg • Lactatémie < 2 mmol/l • Supprimer les signes d’hypo perfusion périphérique

35. Traitement de la vasoplégie :Vasoconstricteur

36. Catécholamines : Voie veineuse centrale et pousse seringue électrique

37. Noradrénaline : 0,5 mg/heure • Augmenter débit perfusion par paliers de 0,5 mg/heure toutes les 30 minutes si PA moyenne reste < 65 mmHg

38. Hémisuccinate hydrocortisone 100 mg x 3 / jour pendant 5 jours

39. Risque évolutif ?

40. Défaillance progressive de différents organes • Insuffisance respiratoire,rénale , cardiaque, hépatique, hématologique , cérébrale • Défaillance multiviscérale → décès