SEZARYEN SONRASI VAJİNAL DOĞUM - PowerPoint PPT Presentation

sezaryen sonrasi vaj nal do um n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
SEZARYEN SONRASI VAJİNAL DOĞUM PowerPoint Presentation
Download Presentation
SEZARYEN SONRASI VAJİNAL DOĞUM

play fullscreen
1 / 54
SEZARYEN SONRASI VAJİNAL DOĞUM
421 Views
Download Presentation
archer
Download Presentation

SEZARYEN SONRASI VAJİNAL DOĞUM

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. SEZARYEN SONRASI VAJİNAL DOĞUM Prof. Dr. Metin İngeç Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi

  2. BİR SEZARYEN HEP SEZARYEN Dr Edwin Cragin 1916

  3. ARTAN CS ORANLARI SSVD 1990 %19.9 1996 %28.3 2002 %12 2003 %10 2006 %8 CS 1990 %22.7 1996 %20.7 1998 %24 2007 %32.8

  4. CS Oranı Ne Olmalı? • WHO: “%10-15’ den yüksek CS sağlık parametrelerinde daha fazla artışa yol açmıyor” • Hem primer sezaryen oranları azaltılmalı, hem de SSVD arttırılmalı.

  5. Analiz Güçlüğü • RKÇ yok • Maternal ve perinatal kötü sonuçlar için geniş populasyonlu çalışmalar gerekmekte • Hasta seçiminde bias

  6. VAJİNAL DOĞUM DENEMESİNİN (TOL) KISA DÖNEM NIH 2010

  7. VAJİNAL DOĞUM DENEMESİNİN (TOL) KISA DÖNEM NIH 2010

  8. VAJİNAL DOĞUM DENEMESİNİN (TOL) UZUN DÖNEM AVANTAJLARI • Plasenta previaCS sayısı ile orantılı, 1 CS varsa %0.9, 2 CS %1.7, 3 CS %3 (OKD) • Placcreta1CS varsa %0.3, 2CS %0.5, 3 veya CS %2.4 (OKD) • Dekolman plasenta (OKD) • Kronik ağrı, ektopik, ölü doğum, infertilite, sonraki cerrahide barsak ureter yaralanması, adhezyon, peropkomp (yetersiz kanıt) DEZAVANTAJLARI • Pelvik taban fonksiyonu (yetersiz kanıt) NIH 2010

  9. Sezaryen-Pl Accreata İlişkisi Silver RM ObstetGynecol 2006

  10. SSVD seçim kriterleri • 1 kez altsegmenttransvers CS • Klinik olarak uygun pelvis • Başka bir uterin skar veya rüptür hikayesi olmamalı • Doğumu monitorize etmek, acil sezaryen yapabilmek için aktif doğum eylemi sırasında hekim her an mevcut olmalı, • Acil sezaryen durumunda anestezi ve personel imkanı ACOG , 2004 veya 2

  11. SSVD Kontrendikasyonları • Uterusta klasik veya ters T insizyon skarı, yada geniş transfundal cerrahi geçirme • Uterus rüptürü hikayesi • Vajinal doğuma engel olan medikal veya obstetrik komplikasyon • Cerrah, anestezist, personel yetersizliğinden dolayı acil CS yapılamaması • İki uterin skarı olup vajinal doğumun olmaması ACOG Practice Bulletin, 2004 • Uterin kaviteye girilmiş histerotomi veya myomektomi • Hastanın SSVD’ yi istememesi SOGC Clinical Practice Guidelines, 2005

  12. ACOG 2004-2010

  13. SSVD BAŞARI Landon MB Am J ObstetGynecol 2005 • Ortalama başarılı vajinal doğum oranı %60-80.

  14. SSVD BAŞARI ACOG 2010 Bulletin

  15. Uterin Rüptür İ.Tipi Rüptür riski (%) Klasik uterinskar4-9 T insizyon4-9 Alt vertikal0.8-1.1 Alt segtransvers0.5-1 Landon MB ClinPerinatol 2008 Rüptürskarı yeriUR tekrarlama oranı Alt segmente sınırlı %6 Uterusun üst bölümü %32 • Bu nedenle fetusmatür olur olmaz CS

  16. Uterin Rüptür %14-33 histerektomi gerekliliği %6 perinatal ölüm NIH Consensus 19.3.2010

  17. Uterin Rüptür Risk Faktörleri • Sezaryen sayısı • Önceki vajinal doğum • Doğumlar arası süre • Uterusu kapama tekniği • İndüksiyon

  18. Sezaryen Sayısı 2 • 2 CS SSVD başarı %62-75 • UR riski %1.7&%0.6 (OR 3.06; 95% CI 1.95-4.79) Miller DA Obstet Gynecol 1994 • %3.7&%0.8 (OR 4.5; 95% CI 1.18-11.5) Caughey AB Am J Obstet Gynecol 1999 • Daha önce vajinal doğum yapmışsa risk 4’ te birine inmekte • 2 CS’ li hastalar arasında daha önce vajinal doğum yapanlarda spontan başlangıçlı SSVD uygulanabilir • 3 veya daha fazla CS için bilgiler kısıtlı, elektif CS önerilmekte

  19. Tahseen S, BJOG 2009

  20. Sezaryen Sayısı 3 ise! Cahill AG BJOG 2010;117:422-8

  21. Önceki Vajinal Doğum • Vajinal doğum yapmamışsa %63 • 1 vajinal doğum %83 • 1 SSVD %94 NIH 2010

  22. Tek&Çift Tabaka Kapatma • Tartışmalı • Fark yok • 1 kat kapatma (%3.1) 2 kata göre (%0.5) UR riski fazla (p<.001) iddiası Bujold E,Am J Obstet Gyn,2002

  23. Doğumlar Arası Süre • Gebelikler arası süre kısaldıkça UR riski artmakta, < 6 ay  %17.4 <12 ay  %4.8 13-24 ay  %2.7 25-36 ay  %0.9 > 36 ay  %0.9 Bujold E,Am J ObstetGyn,2002 • <18 ay %2.3, >18 ay %1.1 Shipp TD ObstetGynecol 2001

  24. İndüksiyon • İndüksiyonda %1.0 & spontan doğum %0.4 (OR2.86; %95 CI 1.75-4.67) Landon MB 2004 • UR 1000’ de • Spontan doğum 5.2 • PG’ siz indüksiyon 7.71 • PG indüksiyon 24.5 ACOG, 2002 • SSVD sonrası UR gelişenlerin %44’ü prostaglandin ± oksitosin ile ilişkili Weimar CHE Eur J ObstetGynReprBiol 2010 • Oksitosin kullanımı kontrendike kabul edilmezken, PG’ lerin doğum indüksiyonunda kullanımı önerilmemektedir. ACOG PracticeBulletin, 2010

  25. Oksitosin Desteği • UR oranları %0.4 -8 • Genel kabul, oksitosin doz aralığı, alınan total oksitosin ve ortalama süre ile UR arasında ilişki olmadığı yönünde. Landon MB 2004

  26. Makrozomi • Vajinal doğum şansı <4000 gr’ a göre azalmakla beraber (%60) denenebilir. UR %1  %1.6. 1 • Fetus >4000 gr’ da başarı şansı <%50. UR %3.6. 2 • UR riski artışı (RR 2.3) 3 • Sonuçta makrozomi şüphesi kontrendikasyon oluşturmamakta, ancak başarı şansı düşük. 1 Zelop CM Am J Obstet Gynecol 2001 2 Elkousy MA. Am J Obstet Gynecol 2003 3 Peaceman AM Am J Obstet Gynecol 2006

  27. İkiz Gebelik • Sınırlı bilgi • %69-84’ e varan başarılı doğum oranları • 535 ikizi inceleyen retrospektif çalışmada; SSVD’ de başarısızlık oranı, UR ve major maternal morbidite fark yok Cahill A, Am J Obstet Gyn, 2005

  28. Makat Geliş • Tartışmalı • Termde elektif CS doğum daha iyi perinatal ve neonatal sonuçlara sahip SOGC Clinical Practice Guidelines, 2005

  29. Beklenen Doğum Gününü Geçen Gebelikler 40 hft’yı geçen gebeliklerde • SSVD başarısızlık artış; (%31.3  %22.2, OR 1.36, CI %95 1.24-1.50) • UR riski (%1.1  %1.0) ve genel morbidite oranı (%2.7  %2.1) artmamakta. 41 hft’yı geçen gebeliklerde • SSVD başarısızlık artış; (%35.4  %24.3, OR 1.35, CI %95 1.20-1.53) • UR riski ve genel morbidite oranı artmamakta 40 hft’yı geçen gebeliklerde başarısız doğum oranı artmakla beraber SSVD uygulanabilir (Başarı oranı %69). Coassolo KM, Obstet Gynecol, 2005

  30. Preterm Gebeler • 1 CS’li 12.463 SSVD deneyen gebe, retrospektif • SSVD preterm grupta (ortgebhft 33.9) %82, term grupta (ortgebhft 39.2) %74 (p<.001) (OR 1.54, CI %95:1.27-1.86) • UR riski  (p=.08) (OR 0.28, CI %95:0.077-1.17) Quinones, ObstetGynecol, 2005

  31. Grandmultipar Gebeler • Çalışma az • ≥6 doğum, 1’ i CS • Uterin rüptür %0.3 (95% confidence interval [CI] 0.11–0.68) Hochler et al, Obstet Gynecol, 2014

  32. Önceki CS Endikasyonu Landon MB Am J Obstet Gynecol 2005

  33. Başvuru Sırasında Servikal açıklık ≥4 cm SSVD %86 <4 cm SSVD %67 Shipp TD Obstet Gynecol 2000

  34. Anestezi • Rejyonal anestezi; • Vajinal doğuma cesaretlendirebilir • UR şüphesinde acil müdahale imkanı • Torri DM, ClinObstetGynecol, 2012

  35. Diğer Faktörler • Obesite; <200 (90.8 kg) pound olanlarda 200-300 pound (90.8-136.2 kg) olanlara göre vajinal doğum oranı daha yüksek (OR 3.37, CI %95 1.06-10.76) • Önceki CS’ de postpartum ateş (UR 4 kat fazla) • Anne yaşı (>30 yaş %1.4, <30 yaş %0.5) UR riskini etkileyebilir. • Ancak yeterli sayıda çalışma yok.

  36. İzlem • Doğumun ilerlemesi yakından takip edilmeli • Epidural analjezi kontrendike değil • Sürekli fetal monitorizasyon (UR’ ün ilk bulgusu fetal kalp trasesinde bozulma/bradikardi). İntrauterin basınç kateterinin üstünlüğüne dair veri yok. • CS skarının digital olarak postpartum kontrolü gerekli değil (UR semptom ve bulguları yok ise)

  37. Vajinal Doğum Tahmin Edilebilir mi? • Flamm 5 faktörü değerlendirerek (yaş, vajinal doğum hikayesi, önceki CS endikasyonu, başvuruda servikal dilatasyon ve silinme) 10 puanlı skor sistemi geliştirdi. • Başarı 0-2 puanda %49, 8-10 puanda %95 Flamm B, Obstet Gynecol 1997 • Troyer 4 değişkeni (önceki disfonksiyonel doğum, vajinal doğum sayısı, başvuruda FHR trasesi, indüksiyon) Troyer LR, Am J Obstet Gynecol 1992 • Ancak her 2 skor sisteminin de doğumun başarısızlığını tahmin etmede yeterli sensitiviteleri olmadığı belirlendi. Dinsmoor MJ, Obstet Gynecol 2004

  38. Grobman WA, Obstet Gynecol. 2007

  39. Primer elektif CS tercihi Danimarka %38 ABD %59 İsrail %50 İngiltere %69 Kendileri için ise; Danimarka’ da %1 ABD’ de %17 Londradaki kadın obstetrisyenlerin üçte biri Obstetrisyenlerin CS’ a İlgisi

  40. Obstetrisyenlerin CS’ a İlgisi • Medikolegal baskı CS oranlarını artırmakta • Dava riskine karşı defansif tıp CS • 2003-2006 arasında önceden SSVD denemesi öneren hekimlerin %26’ sı vazgeçti (ACOG 2004 bülteni??) NIH 2010 • 1 CS sonrası SSVD öneren hekimlerin %23’ ü 2 CS sonrası SSVD önermekte (Fransa) Doret M, J Maternal Fet and Neonat Med 2010

  41. ARTAN CS ORANLARI SSVD 1996 %28 2002 %12 2003 %10 2006 %8 CS 1996 %21 1998 %24 2007 %32

  42. TÜRKİYE SEZARYEN ORANI TC Sağlık Bakanlığı Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2011, 2012

  43. SAĞLIK BAKANLIĞI DOĞUM VE SEZARYEN EYLEMİ YÖNETİM REHBERİ 2010 • SSVD sadece uygun merkezlerde uygulanmalıdır. (24 h hizmet veren kan bankası, 24 h fetal monitorizasyon ve 24 h cerrahi yapabilecek ekip). Acil konsültan hekimin ve anestezi verecek ekibin hastanede kalmadığı durumlarda bu uygulama yapılmamalıdır. • Daha önce iki kez sezaryen ile doğum yapmış ve vajinal doğum için herhangi bir ek risk faktörü olmayan gebelere riskler ve yararlar anlatıldıktan sonra planlanmış vajinal doğum önerilebilir. • Sınırlı sayıdaki veri daha önce sezaryen ile doğum yapmış gebelerde oksitosin ile eyleme yardımın dikkatli bir şekilde kullanımını önermektedir. • Sürekli elektronik fetal izlem yapılmalıdır. • Her hastanenin, olası acil sezaryenden sorumlu konsültasyon hekimine nasıl ulaşılabileceğine dair yazılı bir politikası olmalıdır.

  44. SAĞLIK BAKANLIĞI DOĞUM VE SEZARYEN EYLEMİ YÖNETİM REHBERİ 2010 SSVD Koşulları • Önceki CS alt segment transvers • CS dışında başka skar ya da anormallik olmaması • Pelvik darlık olmaması • Fetüsün < 4000 gram • Tüm eylem süresince bir hekimce izlenebilmesi ve gerektiğinde acil CS yapılabilme koşulları • 24 saat fetal monitorizasyon koşullarının bulunması • Acil bir durum için gereken anestezi ekibi ve ameliyathane koşullarının bulunması • Acil bir durum halinde kan nakline olanak sağlayan koşulların bulunması

  45. SAĞLIK BAKANLIĞI DOĞUM VE SEZARYEN EYLEMİ YÖNETİM REHBERİ 2010 SSVD Kontrendikasyonları • Klasik veya ters T insizyonu olanlar • Geçirilmiş histeretomi ve myomektomi operasyonları • Geçirilmiş uterusrüptürü • Bazı plasenta previa ve prezentasyon bozukluklarında olduğu gibi eylemin kontrendike olduğu durumlar • Daha önce bilinmeyen bir şekilde (alt segment, T, klasik insizyon) sezaryen operasyonu geçiren gebe, vajinal doğum isteğinde bulunursa, uterusrüptürü ve perinatalmortalite riskinin, önceki uterin kesinin alt segmentinsizyonu olmadığı durumlarda daha fazla olduğu açıklanmalıdır.

  46. 1999 - 2003 tarihleri arası, daha önce 1 kez SC geçirenler (n=761) alındı. 2 grup oluşturuldu • SSVD’ a aday grup (n= 285) - Başarılı vajinal doğum yapanlar (n=192) - CS’ a dönülenler(n=93) • Elektif CS grubu (n=476) • Hastaların %37.4’üne SSVD uygulaması yapıldı • SSVD’de başarılı doğum oranı %67.4

  47. Elektif CS’ a aldıklarımız • 1’den fazla CS • Klasik insizyon, • T insizyonu olduğu tespit edilenler • Başka bir uterin insizyon (myomektomi vb) • Pelvik darlık • Malprezentasyon • Tahmini fetus ağırlığı 4000 gr. üzerinde olanlar • Önceki CS üzerinden <2 yıl geçenler • Vajinal doğumu kabul etmeyen hastalar vajinal doğuma bırakılmadı

  48. Uterin Rüptür 1- SSVD grubunda; 4 (%1.4) - Başarılı Vajinal Doğum: 0 - Başarısız grup (CS yapılan): 4 2- Elektif CS grubu: 7 (%1.4) SSVD grubunda 2 inkomplet (bebekler canlı) 2 komplet (1’i İUÖF, diğeri ex) Elektif grupta 7 inkomplet (bebekler canlı) • Histerektomi gerekliliği olmadı. • Tüm hastalara primer tamir uygulandı.

  49. Onam Formu