Psicofármacos en el síndrome de Down Jesús Flórez Catedrático de Farmacología

1. I Jornada Científica Fundación Iberoamericana Down 21Acciones individualizadas en el Síndrome de DownSantander, 15 de noviembre de 2007 Psicofármacos en el síndrome de Down Jesús Flórez Catedrático de Farmacología Director, Canal Down21 (www.down21.org) Asesor científico, Fundación Síndrome de Down de Cantabria

2. Psicofármacos en el síndrome de Down • No se concibe administrar psicofármacos a una persona con síndrome de Down: • Si no hay previamente un estudio completo de la situación • Si no hay un enfoque terapéutico global en el que, frecuentemente, predomina la intervención de carácter psicológico y conductual • Si la decisión de la administración no es responsabilidad exclusiva de una sola persona sino de un equipo • Si no hay revisiones periódicas

3. El manejo de los psicofármacos en la población con síndrome de Down • Mantener un régimen de medicación sencillo, con formulaciones de una toma diaria si es posible. • Empezar con dosis más bajas de lo ordinario para el resto de la población, y elevarlas paulatinamente. • Utilizar la mismas (o más bajas) dosis de mantenimiento y dosis máximas como en la población general. • Intentar reducir la dosis periódicamente. • Evitar cambios frecuentes de fármaco o de dosis a menos que estén realmente indicados. • Tener muy claros cuáles van a ser los índices de conducta que se van a evaluar para juzgar la utilidad de la medicación. • Valorar la situación funcional del paciente. • Vigilar periódicamente los efectos adversos teniendo en cuenta que el individuo pueda no ser consciente o no sepa informar sobre su presencia. Hacerlo siempre que se cambie de medicación o de dosis. • Si recibe más de un fármaco, vigilar las posibles interacciones.

4. El manejo de los psicofármacos en la población con síndrome de Down • En general, las personas con discapacidad intelectual pueden presentar un riesgo mayor de desarrollar ciertos efectos adversos, como es el caso de: • Trastornos motóricos con antipsicóticos • Síndrome neuroléptico maligno • Aumento de peso • Tics, distimias, irritabilidad con psicoestimulantes • Evitar el uso prolongado de benzodiazepinas, o de anticolinérgicos si no hay síntomas extrapiramidales • La fenitoína, el fenobarbital y la primidona no son psicotropos • Vigilar niveles plasmáticos (no respuesta o efectos secundarios con dosis normales, dudas sobre cumplimiento, combinaciones de fármacos, empeoramiento de la conducta, dificultad para comunicar reacciones adversas)

5. Cuándo hay que incorporar medicación en el plan inicial de tratamiento

6. El manejo de psicofármacos en la depresión de la población con síndrome de Down • Fármacos antidepresivos • Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): Citalopram, Escitalopram, Paroxetina, Fluoxetina, Sertralina, Fluvoxamina • En conjunto presentan menos efectos secundarios en los pacientes con síndrome de Down que los tricíclicos. • Algunos pueden presentar agitación (fluoxetina, paroxetina), que se desarrolla pasadas unas semanas o meses. Es menos frecuente con el citalopram, escitalopram y sertralina. • A veces sedación, a veces vigilia • Aumento de peso (paroxetina), pero eso puede ser útil… • Nunca interrumpir bruscamente. Si uno falla, puede servir otro. • Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina, nortriptilina, imipramina, clomipramina • Destacan la sedación y los efectos anticolinérgicos. En conjunto las personas con síndrome de Down los toleran peor que los ISRS. • Otros: Trazodona, Mirtazapina, Duloxetina, Venlafaxina

7. El manejo de psicofármacos en la depresión de la población con síndrome de Down • Si hay un alto componente de ansiedad: • Los ISRS pueden aliviar la ansiedad pero tardan en hacerlo; puede ser útil temporalmente una benzodiazepina (BZD). • Si hay alto índice de insomnio: • Trazodona, BZD, melatonina • Si hay un componente psicótico, o agitación, o intenso retraimiento: • Asociar un neuroléptico atípico: risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona, aripiprazol • Pero si sólo hay un incremento de soliloquios o “amigos imaginarios”, bastan los ISRS • Si se trata de un trastorno bipolar, con episodios de manía: • Litio, estabilizadores del ánimo (ácido valproico, carbamazepina, lamotrigina) + neurolépticos atípicos +/- ISRS

8. El manejo de los psicofármacos en la población con síndrome de Down • Antipsicóticos atípicos: • Risperidona • Olanzapina • Quetiapina • Ziprasidona • Aripiprazol • Preferibles porque carecen de acción anticolinérgica; en ocasiones muestran cierta acción antidepresiva • La olanzapina provoca mayor sedación y aumento de peso. La ziprasidona y aripiprazol aumentan menos el peso • Vigilar la glucemia y la discinesia tardía

9. El manejo de los psicofármacos en la población con síndrome de Down • Antimaníacos: • Litio • Estabilizadores del ánimo: ácido valproico, carbamazepina, lamotrigina, gabapentina • Antipsicóticos atípicos • Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina • Necesidad de monitorizar los niveles sanguíneos con algunos de estos fármacos

10. El manejo de los psicofármacos en la población con síndrome de Down • Trastornos de ansiedad • Generalizada, agorafobia, pánico: benzodiazepinas, buspirona, ISRS, venlafaxina. Necesidad de asociación. • Trastornos obsesivo-compulsivos • La medicación puede completar magistralmente el tratamiento conductual (redireccional): ISRS (p. ej., sertralina) • Si muestra naturaleza psicótica hasta llegar a marginar al individuo, neurolépticos atípicos (solos o con ISRS)

11. El manejo de los psicofármacos en la población con síndrome de Down • Conductas problemáticas • Metodología de premio, de anticipación, de redirección • Trastornos de déficit de atención con o sin hiperactividad: • Con hiperactividad: psicoestimulantes: metilfenidato (nerviosismo, insomnio, palpitaciones, etc.). Clonidina / guanfacina: escasa eficacia • Sin hiperactividad: atomoxetina (fatiga, insomnio, sudoración, palpitaciones) • Conductas desafiantes, de oposición, hostiles, agresivas • Estabilizadores de la conducta / Anticonvulsivantes • Ansiolíticos • Antipsicóticos • Conductas autolesivas: analizar síntomas predominantes • ISRS • Ansiolíticos : buspirona, BZD

12. Orientaciones sobre los medicamentos a utilizar en niños con síndrome de Down

13. Orientaciones sobre los medicamentos a utilizar en adolescentes y adultos con síndrome de Down

14. Selección de medicación en función del trastorno psiquiátrico

15. Selección de medicación en función de los síntomas diana