Cardio-CT: Wann, für wen, wie ?

1. Cardio-CT: Wann, für wen, wie ? Carsten Zobel Herzzentrum der Universität zu Köln

2. Zeitliche Auflösung Zeit die für die Aufnahme eines einzelnen CT-Bilds benötigt wird Hängt direkt mit der Rotationsgeschwindigkeit der Röhre zusammen, da 180° Rotation benötigt werden Aktuelle Geräte bieten hier Zeiten zwischen 135 ms und 175 ms Dual Source Geräte haben eine bessere zeitliche Auflösung, da nur 90° Rotation zur Aufnahme eines Bilds erforderlich sind. Hier werden ~75 ms erreicht.

3. Bewegung der Koronararterien 170 ms 75 ms Wang Y et al. Radiology 1999;213:751-758

4. Räumliche Auflösung 0,5-0,6 mm Zum Vergleich: Herzkatheter < 0,3 mm

5. Strahlenbelastung Medical Tribune 44. Jahrgang Nr. 48 27.November 2009

6. Strahlenbelastung durch Cardio-CT Deutschland 12 mSv Hausleiter et al. JAMA 2009;301:500-507

7. Strahlenbelastung Natürliche Strahlenbelastung/Jahr 2-3 mSv Röntgen-Thorax 0,04 mSv CT-Abdomen 10-20 mSv Myokardszintigraphie 10-20 mSv Herzkatheter 2,3-22,7 mSv Einstein et al. Circulation 2007;116:1290-1305

8. Krebsrisiko Cardio-CT mit ~20 mSv Frau 40 Jahre 1:270 60 Jahre 1:540 Mann 40 Jahre 1:600 60 Jahre 1:1200 Smith-Bindmann et al. Arch Intern Med. 2009;169:2078-2086

9. EKG-Gating Retrospektive EKG-Taktung Arrhythmie Prospektive EKG-Taktung Röhrenstrommodulation Stabile Herzfrequenz + Funktion „Step and Shoot“ Stabile Herzfrequenz >65/min Keine Funktion Flash-Mode Stabile Herzfrequenz ~60/min Keine Funktion Strahlendosis 270 ms

10. Siemens Definition Flash <1 mSv* 1-2 mSv* 2-5 mSv 5-10 mSv >10 mSv Normgewicht, HF 60/min Übergewicht, HF 60/min HF >65/min Sinustachykardie >85/min Vorhofflimmern Röhrenstromreduktion Flashmode Flashmode Step and Shoot Retrospektives Gating mit Röhrenstrommodulation Retrospektives Gating ohne Röhrenstrommodulation *Lell et al. Eur Radiol 2009;19:2576-2583

11. Genauigkeit Metaanalysen von Geräten mit 64 Zeilen N Sens. Spez. PPV NPV Gopalakrishnan et al. 566 96% 91% 93% 96% Mowatt et al. 1286 99% 89% 93% 100% Gopalakrishnan et al. Cardiol Rev. 2008;16:189-196. Mowatt et al. Heart. 2008;94:1386-1393.

12. Indikation • Patienten mit einer mittleren Vortestwahrscheinlichkeit • und nicht eindeutigen Ergebnissen eines Belastungs-EKG • oder eines bildgebenden Belastungstests • Patienten mit akutem Thoraxschmerz ohne EKG- • Veränderungen und wiederholt negativen Herzenzymen • Darstellung der Koronarien bei Patienten mit neu • aufgetretener Herzinsuffizienz zur Klärung der Ätiologie • Koronaranomalien • Beurteilung der Offenheit von Bypasses

13. Beispiel „Idealer Patient“ Patientin 49 Jahre, Angina pectoris, pathologische Ergometrie Herzfrequenz 75/min, „Step and Shoot“, Dosis 2,1 mSv RCA

14. Beispiel „ Idealer Patient“ Patientin 49 Jahre, Angina pectoris, pathologische Ergometrie Herzfrequenz 75/min, „Step and Shoot“, Dosis 2,1 mSv LAD

15. Stents? Sensitivität Spezifität 0,91 0,91 Kumbhani et al. Am J Cardiol 2009;103:1675-1681

16. Beispiel „Problemfälle“ Patient 74 Jahre, Angina pectoris, Z.n. RCX-Stentimplantation Herzfrequenz 60/min, Flash-Mode, Dosis 1,5 mSv

17. Beispiel „Problemfälle“ Patient 57 Jahre, Angina pectoris, nicht eindeutige Ergometrie Herzfrequenz 75/min, „Step and Shoot“ Dosis 2,2 mSv

18. Screening? • 1000 asymptomatische Patienten (50±9 Jahre) • 215 Atherosklerotische Plaques • 52 Stenosen ≥50% • 21 Stenosen ≥75% • Nachbeobachtung 17 Monate ergab 15 „Ereignisse“ (14 geplante Interventionen Aufgrund des CT-Befunds) • Strahlenbelastung 13,33±0,79 mSv

19. Stabile Plaque • Dicke fibröse Kappe und kleiner Lipidkern • Hoher Anteil an glatten Muskelzellen • Wenige Makrophagen und viel Kollagen • Einwärts gerichtetes Remodeling = Stenose • Häufig „verkalkt“ • Angiographisch gut sichtbar • Geringes Risiko für Akutes Koronarsyndrom • Vulnerable Plaque • Dünne fibröse Kappe und großer Lipidkern • Geringer Anteil an glatten Muskelzellen • Viele Makrophagen wenig Kollagen • Auswärts gerichtetes Remodeling = keine Stenose • Selten „verkalkt“ • Angiograpisch kaum sichtbar • Hohes Risiko für Akutes Koronarsyndrom Vulnerable vs. Stabile Plaques

20. Risikostratifizierung 1059 Patienten mit V.a. Koronare Herzerkrankung Cardio CT (64 Zeilen) Plaquecharakterisierung Positives Remodeling Plaquedichte Nachbeobachtung 12-50 Monate Endpunkt: Akutes Koronarsyndrom Motoyama et al. JACC 2009;54:49-57

21. Risikostratifizierung 27 Patienten 45 Patienten Motoyama et al. JACC 2009;54:49-57

22. Risikostratifizierung Positives Remodeling Punktuelle Kalzifikation Niedrige Plaquedichte Akutes Koronarsyndrom 6 Monate später Motoyama et al. JACC 2009;54:49-57

23. Risikostratifizierung Motoyama et al. JACC 2009;54:49-57

24. Risikostratifizierung 1102 Symptomatische Patienten (59±14 Jahre) Nicht obstruktive KHK im Cardio-CT Nachbeobachtung über 78±12 Monate Endpunkt: Gesamtsterblichkeit Ahmadi et al. Scientific Sessions 2009 Abstract

25. Risikostratifizierung Ereignisfreies Überleben Ahmadi et al. Scientific Sessions 2009 Abstract

26. Risikostratifizierung „Locking the barn door before the horse is stolen“* • Was tun mit im CT identifizierten „vulnerablen“ Plaques ? • Aggressive Modifikation von Risikofaktoren? • Ass und Clopidogrel? • Prophylaktische Stentimplantation ? *Braunwald JACC 2009;54:58-59

27. Zusammenfassung Indikation: Patienten mit einer mittleren Vortestwahrscheinlichkeit und nicht eindeutigen Ergebnissen eines Belastungs-EKG oder eines bildgebenden Belastungstests Neuere Methoden erlauben eine Untersuchung mit deutlich reduzierter Strahlenexposition In Zukunft wird das Cardio-CT möglicherweise über eine Plaquecharakterisierung eine verbesserte Risikostratifizierung und Therapie erlauben.

28. Radiologie Zentrum Köln Das neue Zentrum für Radiologie im Herzzentrum Wir bieten in Kooperation mit Ihnen exzellente Diagnostik durch interdisziplinäre Zusammenarbeit der Fachgebiete Kardiologie undRadiologie Siemens Definition Flash • Dual Source Technologie • 2 x 128-Schicht-Akquisition • 0,28 s Rotation • Zeitliche Auflösung 75 ms • 220 kg Tischbelastung • 200 cm Scanbereich