L’ARGUS D’OR DE L’ASSURANCE 2013

1. Bon de commande L’ARGUS D’OR DE L’ASSURANCE 2013 Nom de la société à facturer :______________________________________________________ Adresse de facturation : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Nom du responsable du dossier ARGUS D’OR DE L’ASSURANCE : _______________________________________________________________________________ Tél : ___________________________ Email : ______________________________@_________ Je souhaite présenter _____ dossier(s) dans la / les catégorie(s) : 1- ____________________________ 2- ____________________________ 3- ____________________________ 4- ____________________________ 5- ____________________________ J’effectue un règlement d’un montant de ________ x 890€ HT* (1064,44 € TTC) = ________ € TTC * Tarif unitaire par dossier présenté, par catégorie.   par chèque à l’ordre de GISI  par virement Domiciliation : Natexis Banques Populaires - Banque : 30 007 - Code guichet : 99999 - N° de compte : 04066398000- Clé RIB 43 - BIC : CCBPFRPPPARIBAN : FR76 3000 7999 9904 0663 9800 043Je déclare avoir pris connaissance du règlement et en accepter les termes. Date : …………………………………………………………… Lieu : ………………………………………………………….... Nom et signature Cachet de la société de la personne habilitée LES ARGUS D’OR DE L’ASSURANCEA l’attention de Laetitia ZUNINO Antony Parc 2 – 10 place du Général De Gaulle92160 - Antony Fax : +33 (0) 1 44 99 24 39SAS au capital de 1 057 080 € - 309 395 820 RCS Nanterre – N° TVA FR01 309 395 820