אוטיזם- מאפיינים ואסטרטגיות התערבות התנהגותיות

אוטיזם- מאפיינים ואסטרטגיות התערבות התנהגותיות קורס סמסטריאלי במכללת זינמן סמסטר א', וינגייט תשס"ז, 2006-7 מרצה: מיכאל בן צבי, BCBA מיכאל בן צבי, נ.ת.ב. מכללת זינמן תשס"ז

מטרות הקורס : א.הגדרת הלקות ומאפייניה :הכרה של תסמונת הספקטרום האוטיסטי ASD (PDD ואוטיזם). אפיונים, אטיולוגיה ופרוגנוזה. ב. ניתוח התנהגותי של הלקות- להקנות הבנה של חטיבות התכנית ואופייה בהקשר של התיאוריה ההתנהגותית. בדגש ובהרחבה על ניתוח התנהגות ורבלית. ג. אסטרטגיות התנהגותיות בטיפול-להקנות ידע תיאורטי אודות שיטת הטיפול ההתנהגותי לילדים אוטיסטים צעירים. ד. להציג דוגמא לניתוח ההתנהגות יישומי, כפי שמיושם לאוכלוסיות מיוחדות. מיכאל בן צבי, נ.ת.ב. מכללת זינמן תשס"ז

דרישות הקורס • נוכחות : חובת נוכחות. • הצגת ניתוח מאמר מחקרי (10% מציון). • לחילופין יוגש סיכום עבודה מעשית עם רקע מחקרי. (15%)(בונוס) • בוחן אמצע-10% • מבחן מסכם (80%).

הגשת מאמר משימה ליחיד • בחר אחד מתוך המאמרים מז'ורנלים התנהגותיים (2004-2006) אודות טיפול באוטיזם. הגש לאישור את שם המאמר. • .יש לקרוא, להבין ולהכין דף מסכם למאמר. • מאמרים נבחרים יוצגו, בלווי הסבר, לכיתה (כעשר דקות). • את המידע הכמותי (גרפים) יש להציג ולהסביר. • היקף: עמוד לסיכום, עמוד לגרפים. • הסבר למשימה באתר.

רקע כללי על "אוטיזם" ליקוי רחב היקף בעל תסמינים רבים ושונות גדולה. פיגור תפקודי בתחומים רבים, ומוזרות גדולה. לכן השמה טיפולית בעבר היתה במסגרות של בריאות הנפש ופיגור האבחנה המבדלת נעשתה רק בשנות ה-40 של המאה העשרים (Kanner 1943) מיכאל בן צבי, נ.ת.ב. מכללת זינמן תשס"ז

אוטיזם • מקור השם במונח היווני "אוטוס" עצמי. • -התבוננות לתוך העצמי , הפנימי. • ילדים או בוגרים "אוטיסטים" מתוארים בספרות האירופית במאות הקודמות. • השימוש במונח הופיע כבר במאה ה 19 אך התקבל רק אחרי קאנר.

אוטיזם על פי קאנר ב- 1943, ד"ר ליאו קאנר, פסיכיאטר ילדים, תאר קבוצת ילדים, שהיו בטיפולו אשר הציגו תמונה של התבודדות חברתית קיצונית, ניתוק, בעיות שפה קשות ותגובות חריגות לסביבה. הוא כינה את ההפרעה "אוטיזם" מהמילה היוונית “autos” = עצמי.

הגדרת האוטיזם עברה שינויים רבים במהלך השנים בניסיון להסביר את הפגיעה על פי תיאוריות שונות: • סכיזופרניה של הינקות (שנות 70' עד 80'). • infantile autism • 1984- הגדרת האוטיזם תחת PDD לDSM –3, כך שהאוטיזם היא ההפרעה החמורה ביותר בקבוצה. • ההגדרה הנוכחית משותפת לDSM –4 ול ICD –10וכוללת 12 קריטריונים. • לקבלת הגדרה של אוטיזם צריכים להופיע 6 מתוך קריטריונים אלו לפי קבוצות ההתייחסות.

לקות התפתחותית נרחבת PDDבמסגרת הלקות קיימות חמש לקויות אשר לכולן מאפיינים משותפים, כולן לקויות נוירולוגיות המופיעות בדרך כלל עד גיל שלוש ומשפיעות על מהלך ההתפתחות התקין. • 1. Autistic Disorder • 2. Rett’s Disorder • 3. Asperger’s Disorder • 4. CDD Childhood Disintegrative Disorder • 5. PDD - Not Otherwise Specified • מינוח חלופי עדיף: ASD פגיעה בספקטרום האוטיסטי (רימלנד) מתקבל בהדרגה

תת הגדרות ב PDD • Autistic Disorder • לילדים הלוקים בהפרעה זו יש קשיים בדרגה בינונית עד חמורה בכל שלושת התחומים • תסמונת רט • מאובחנת בעיקר אצל בנות. ההתפתחות תקינה במשך 6-18 חודשים ראשונים לחיים, אז מתחילה נסיגה בתחילה בתחום המוטורי ואחר כך גם באיבוד כישורי חשיבה ודיבור. במהלך הזמן מתפתח היקף ראש קטן.

תת הגדרות • תסמונת אספרגר • מאופיינת בליקוי בתפקוד חברתי ותחומי עניין מוגבלים, אבל באינטליגנציה תקינה. כישורי השפה תקינים פרט לתחום הפרגמטי שלה. • CDD • תסמונת נדירה המתבטאת בנסיגה בכמה תחומים: יכולת תנועה, שליטה על הסוגרים ומיומנויות חברתיות. התסמונת מופיעה לאחר התפתחות תקינה של שנתיים ולרוב לפני גיל 10.

PDD NOS • ילדים תחת קטגוריה זו הנם ילדים המתאימים לקטגוריית העל "הפרעה התפתחותית נרחבת" אך אינם מתאימים באופן מדויק לאף אחת מתת הקטגוריות. • הטעייה נפוצה: לילד יש PDD, וזה לא אוטיזם.... • ובחיוך: פידידון

ההגדרות והאבחנות על פי חסר בשלושת התחומים • לקבלת הגדרה של אוטיזם צריכים להופיע לפחות 6 מהקריטריונים הבאים: לפחות 2 מהתחום החברתי, לפחות 1 מהתחום התקשורתי ולפחות 1 מהתחום ההתנהגותי: • ליקוי חברתי • ליקוי תקשורתי • ליקוי התנהגותי

תסמינים עיקריים: • אנומליה שפתית ותקשורתית • איחור או חוסר התפתחות השפה המדוברת (שאינו מלווה בניסיון לפצות דרך אופנים שונים של תקשורת כמו מחוות) כ 30% אינם מדברים. • תופעות חריגות בשפה:אקולליה. היפוך גופים; דיבור מקוצר, העדר משפטים; חוסר מושגים כמו שלילה וחיוב (אינו עונה כן ולא) ומושגים מופשטים בכלל, כמו גודל, יחסי מקום, כמות ועוד. • פגועה היכולת לקיים שיחה. • נפוצים גם קשיים: בהשמעת הדיבור (הגיה ובהירות), באינטונציה ובעוצמת הקול.

תקשורת לקויה • קושי ליזום שיחה או לנהל שיחה עם אחרים. • דיבור תבניתי, חזרתי וסטריאוטיפי. • העדר משחק דמיוני סימבולי, מגוון וספונטני ו/או קושי במשחקי חיקוי חברתי

אנומליהביחס חברתי • קושי או חסר קשר עם ילדים ובני גיל ואין קשר רגיל עם הורים • אין שיתוף ספונטאני בקשב, בהנאה וביצועים • ובתחומי ענין • אין חיקוי חברתי קושי בשימוש במגוון התנהגויות לא מילוליות כמו- קשר עין, הבעות פנים, מחוות גוף ומחוות הקשורות לאינטראקציות חברתיות. • קושי חוסר בהדדיות חברתית לעיתים יש הימנעות ממגע וקשר ואין הענות להוראות, אין הענות לפניות ולקריאה בשמו

תגובות חריגות לסביבה ולשינויים בההתנהגות חריגה • עיסוק יתר בתחום עניין סטריאוטיפי ומוגבל, שהוא אבנורמלי בעוצמתו או במיקודו. הצמדות לדפוס קבוע בסדר במיקום ובזמנים. • הצמדות לא גמישה לשגרות ולטקסים מסוימים לא פונקציונליים. רתיעה מסביבות מסוימות • תנועות חזרתיות וסטריאוטיפיות. • עיסוק יתר מתמשך בחלקי חפצים (או בעיסוקים הקשורים בחושים)-אובססיות.

אנורמליה מוטורית • לחלק מהילדים אין כל קושי מוטורי, ויתכן אף יתרון. • איחור התפתחותי במיומנויות מוטוריות. • הליכת בהונות. • העדר תאום תנועה, מרחב, וצליל.

בעיות סנסוריות שונות 1. גירוי יתר- מצב בו למערכת העצבית דרוש גרוי רב (נמצאת בתת תחושה), המתבטא בגרוי עצמי מעבר לנורמלי. 2.רגישות גבוהה המביאה להרתעות (בריחה והמנעות) מגירוי חושי. 3. חוסר התייחסות לגירויים חושיים. מיכאל בן צבי, נ.ת.ב. מכללת זינמן תשס"ז

רמה קוגניטיבית • האינטליגנציה מאופיינת באיים של יכולת ואי אחידות בין תת המבחנים. • רבים נמצאים בתחום הפיגור, ובעבר נחשבו מרביתם מפגרים. • ב70-80% מהמקרים ישנו מצב של פיגור שכלי. • כ 60% מקבלים ציון נמוך מ IQ50 . • כ 20% נמצאים בתחום הנורמלי (מעל 70 IQ). • יכולות מיוחדות גבוהות נצפות אצל כ 10%.

אפיונים קוגניטיביים • העדר יכולת להתייחס לחשיבה עצמה (התנהגויות מנטליות), אצל העצמי ואצל הזולת (Theory of Mind)(Baron Cohen, Lesly & Friteh 1985). • חוסר זה מתבטא בחוסר התייחסות לכוונות הזולת, מטרותיו ומניעיו, ובחוסר יכולת להבין הטעיות ורמייה.

האפשרות לשינוי • הליקוי אינו סטאטי אלא התפתחותי. גם ללא טיפול ישנם שינויים במהלך החיים. • הטיפולים השונים מצליחים לגרום לשינויים בביצועים ובכישורי החיים של האוטיסט. • השינויים הבולטים ביותר מושגים בגיל הצעיר בהשפעת טיפולים אינטנסיביים. • שינויים משמעותיים כמו התחלת דיבור, מתרחשים לעיתים גם בגיל מאוחר.

בעיות התנהגות לילדים ובוגרים בספקטרום האוטיסטי יש סיכון גבוה לבעיות התנהגות: • התנגדות וסרבנות עם התקפי זעם. • התקפי בכי, או צחוק. • אלימות ופגיעה עצמית.

אספרגר סינדרום. • הילדים מתאפיינים בפגיעה קלה בלבד בשפה. • יש פגיעה אוטיסטית בתחום החברתי. אינם מגלים עניין בסביבה חברתית, אינם קולטים את הקוד החברתי, אינם מגלים ביטויי רגש רגילים. • התעניינות והתמקדות בדברים לא רגילים. • רמה קוגניטיבית בתחום הנורמה. • מקבצי תסמינים אוטיסטיים.

תפוצה • תפוצה בעבר: 2-5 ל10000 . תפוצה כיום גבוהה הרבה יותר: 1:500/1:200 • ג'נדר: שכיח יותר בבנים, ביחס של 1:4 • היחס גבוה יותר במקרים הקלים בספקטרום לדוגמא בתסמונת אספרגר ישנם 7 בנים לכל בת אחת. • היחס נמוך יותר (יותר בנות) במקרים עם פיגור קשה או בתסמונות גנטיות. • סיבות ל"מגפה" לא מוחלטות: סיכוני הרעלות, חיסונים....

גיל הופעת ה"אוטיזם" • גיל ההופעה של הסימפטומים: • מופיע לא יאוחר מגיל 30 חודשים. • רק לעיתים ניתן לאתר סימנים מיד אחר הלידה. • לעיתים התופעה מתבלטת סביב גיל הופעת הדיבור. • לעיתים יש התפתחות תקינה עם התדרדרות בתפקוד ויכולות בגיל 3-4. (DISINTEGRATION

אבחנה מבדלת • יש להבחין בין אוטיזם לבין פגיעות אחרות שיש בהן סימפטומים דומים כמו • מחלת פנילקטונוריה • סכיזופרניה של ילדות • תסמונת הX השביר מופיעה ב1-2% • הפרעת התפתחות שפתית LDD • רט Rett סינדרום תסמונות נלוות • ילדים אוטיסטים סובלים גם מאפילפסיה.היקף ראש גדול יחסית. :

השערות על מקור התופעה • הושפעו מאד מתיאוריות פסיכולוגית: • פסיכודינמית: טענה על מקור פסיכוגני (Betelhiem 1967). • התפתחותית: מקור בכשלים התפתחותיים. • גישה התנהגותית: טענות על כשלים סביבתיים בלמידה • קוגניטיבית: TOM העדר תפיסת הזולת. • גישה רפואית ביולוגית: כשלים נוירולוגיים על בסיס ביוכימי ונזקים אורגניים במוח.

הרקע הפיסיולוגי • יש מידע מצטבר על מרכיבים גנטיים תורשתיים • והסיכוי לילד נוסף במשפחה בה יש ילד עם אוטיזם הוא גבוה – 80%. ממצא זה מאשש את ההשערה כי קיים גן הנושא באיזשהו אופן את האוטיזם. • יש מידע על פגמים במרכזי מוח מובחנים. • יש קשר לפגיעות בהריון, בלידה ואחריה. • יש אינדיקציות על פגיעות גבוהה בתחומים מטבוליים.

הפרוגנוזה • בעבר הפרוגנוזה (התחזית הרפואית) היתה סטטית וחמורה. • כיום יש סיכוי לילד הסובל מפגיעה בספקטרום האוטיסטי ונצפו החלמות מן התסמינים.

היכן נמצאים ילדים אוטיסטים? • מסגרות הטיפול כוללות : • גנים מיוחדים (נקראים לרוב גני תקשורת). • בתי ספר מיוחדים. • מיעוטם בכיתות נפרדות בבתי ספר, או בודדים משולבים בכיתות. • בתים לחיים (כמו כפר עופרים) והוסטלים. • מוסדות סגורים, ביחד עם פיגור והפרעות נפש.

ההורים והמשפחה • ההשערות על מקור פסיכוגני חינוכי הטילו אחריות על הורים וגרמו נזק רב, עד שנדחו לחלוטין. • נפגעים ילדים מכל השכבות הסוציו-אקונומיות ורמות השכלה. • העומס הרגשי על ההורים גבוה. • העומס התפקודי עצום. • על האחים מוטלת מעמסה משמעותית.

קשיים בלמידה • קשיים חמורים בקשב, כולל בקשר עין. • קשיים (עד חוסר ניכר) באבחנה ובהכללה. • חסרה למידה מחיקוי חברתי ומשחק. • יש צורך במספר חזרות רב ביותר. • מכאן הגבלה על יכולת למידה בקבוצה. • קשיים בתעסוקה עצמית.

אוטיזם וABA • מהו ABAApplied Behavior Analysis ? • מדע ישומי. • התנהגותי. • אנליטי. • טכנולוגי. • מושגי-מחקרי. • אפקטיביות. • כלליות. ((Baer Wolf & Risley 1968.

טכניקות שפותחו במסגרת ABA • להגברת הכללת גירוי: אימון בסביבה משתנית. • להגברת שימור (הכללה מעבר לזמן). • להתגבר על בררת יתר של גירויים. (Stimulus Over Selectivity ). • טכניקות להגברת מוטיבציה: חיזוקים, למידת הצלחה, חיזוק למאמץ. • הקניית חיקוי. • להפחתת פגיעה עצמית SIB .

Research:Studies of the Efficacy of Applied Behavioral Analysis • Numerous studies have shown specific techniques to be effective for improving certain skills. • Few Comprehensive Studies of intensive programs for pre school age children • UCLA Young Autism Project (Lovaas 1987) • )

מחקרי חזרה • The May Institute Study (Anderson, et al. 1987) • The Murdoch Early Intervention Program (Birnbrauer & Leach, 1993) • UC San Francisco Study (Sheinkopf & Seigle 1996 • The Maurice (Maurice, 1993), (Perry et al., 1995

הטכניקות המרכזיות-הליכים התנהגותיים • הקניה • בררה והגברה • עיצוב • הפחתה בהכחדה • הפחתה בענישה • שינוי מהירות-הגברת מהירות עד שטף

הקניית התנהגות • שימשו מושכל בגירוים מובנים ורמזים לקבלת תגובה נאותה והפעלת תהליך חיזוק להגברת הסתברות ההתנהגות לנוכח הגירוי המבחין.

בררת התנהגות • חיזוק מבחין, כך שהתנהגות נכונה לנוכח גירוי מסויים תגביר סיכוי של התנהגות זו, על פני תגובת אחרות שאינן מחוזקות.

יישום של עיצוב התנהגותSHAPING יש בתכניות הטיפול מקרים של יישום מלא וקלאסי של הליך עיצוב: • התקרבות הדרגתית להתנהגות היעד מחוזקת באופן שיטתי, דיפרנציאלי. • הקריטריון לחיזוק משתנה בהתאם לשלבים מוגדרים של התקרבות למטרה.

שכיחות התנהגות • משתנה תלוי מרכזי • על פי סקינר, שכיחות ההתנהגות היא הרגישה לשינויים בתוצאות המופעלות על ההתנהגות בסביבה. • שינוי בשכיחות מביא לשינוי כמותי בתסמין האוטיסטי-לשיפור או החמרה.

מהירות כמשתנה תלוי • תדירות- כמות התנהגות לזמן- נמצאה משתנה תלוי מרכזי בחקר התנהגות אופרנטית. • תדירות=מהירות התנהגות. • לכן שינוי במהירות הוא יעד מרכזי בתכניות שינוי. • אם נצרף מהירות מתאימה לדיוק,איכות התגובה, נקבל שטף.

אימון למהירות, שטף • מפעיל התערבות על מהירות, כמות התנהגות בזמן נתון. • נעשה בשיטת DRH. • מגשר על יכולות של מהירות נמוכה • משפר שימור ולמידה טובה של שלב נוסף.

רישום ומעקב • רישום הביצוע לסדרות תגובה להתנהגויות שנמצאות בלמידה . המדד המתקבל: אחוז הצלחה. • רישום של תגובות שבשליטה. המדד המתקבל: רפרטואר התגובות. • רישום התנהגויות מטרה לאורך זמן בתנאים מסוימים. המדד המתקבל: שכיחויות ותנאי סביבה.

כללים להחלטות על פי מעקב כמותי • יש לשמור על רמת הצלחה של למעלה משמונים אחוז, לפי מדידות. • אין להמשיך ללמד משימה שנרכשה ונמצאת בשליטה טובה, אך אין להמשיך למשימה הבאה בטרם שליטה כזו.

דף מעקב שם פריט___________תאריך_________ זמן תירגול___________ רמת רמז__________ רמת חיזוק___________ משך תרגול________ שטף_________/לדקה ESC AGG SIB ____________X ר + ____ ____ ____ ____________ X ר + ____ ____ ____ ____________ X ר + ____ ____ ____ ____________ X ר + ____ ____ ____ ____________ X ר + ____ ____ ____ ____________ X ר + ____ ____ ____ ____________ X ר + ____ ____ ____ ____________ X ר + ____ ____ ____ ____________ X ר + ____ ____ ____ ____________ X ר + ____ ____ ____ סה"כ % +_______ מיכאל בן צבי, נ.ת.ב. מכללת זינמן תשס"ז

שם המטלה: __________________ תחום האימון: ________________ההוראה: ____________________ RR/ ET /MTREC/EXP(רשימהמצורפת) • שם המטפל _______________ תאריך___________________ הערות • גודל שדה ____________ 2D/3D הפריטים :________________________

בעיות מוטיבציה הנעתו של ילד אוטיסט היא דוגמא למגוון הבעיות של יצירת הנעה: • "לא רוצה" רגיל. • קושי בהפסקת פעילות מחזקת אחרת, חוסר עניין בגירויים או במחזקים. • צורך מתמשך במניע "חיצוני", שאינו קשור במטלה. • קושי ביצירת מניע "פנימי" (עניין והנאה בביצוע מטלה). • שחיקת מחזקים.

כיוון לפתרון בעיות בהנעה • האחריות על קיום מוטיבציה של תלמיד היא על המורה! • בחירת מחזק אישי ספציפי, ועדכונו באופן רציף, במהלך השיעור ומעבר לשעורים. • ליצור מחזקים מוכללים. • יש להרבות במחזקים חברתיים: מילים עם הרבה התלהבות ושמחה. יש להצמידם לכל מחזק ראשוני. • גיוון רב בגירויי למידה.

אוטיזם- מאפיינים ואסטרטגיות התערבות התנהגותיות