Pielectasia e idroureteronefrosi nella patologia da reflusso

1. Pielectasia e idroureteronefrosi nella patologia da reflusso Le infezioni delle vie urinarie: inquadramento clinico e terapeutico Borgomanero, 23 ottobre 2004 dr.Marco Erbeia

2. Classificazione • Batteriuria asintomatica • cistite acuta • cistiti ricorrenti • pielonefrite acuta

3. Batteriuria asintomatica Condizione benigna, caratterizzata dalla presenza di batteri a bassa virulenza e da assenza di sintomi. Non richiede trattamento.

4. Cistite acuta • Favorita da fattori locali • più frequente nella femmina in età prescolare. • Febbre poco frequente, generalmente < 38° • prevalgono i disturbi della minzione • indici di flogosi di solito normali • ecografia: a volte aumento di spessore della parete vescicale

5. Cistiti ricorrenti • Concomitano vulvo-vaginiti e fattori locali • più frequente nella femmina in età scolare. • Nel 30-40 % dei casi si associa RVU di grado lieve.

6. Pielonefrite acuta • Febbre elevata, spesso con brividi • dolore in sede lombare o addominale • Si associa nel 30-40 % a RVU o a malformazioni delle vie urinarie e/o disfunzioni vescico-sfinteriali.

7. Pielonefrite cronica • In seguito a episodi acuti ricorrenti o persistenti, associate a problematiche anatomo-funzionali (RVU, ostruzioni del tratto urinario). • Effetti cicatriziali di infezioni precedenti, con evoluzione verso l’IRC, dovuti al reflusso intrarenale di urina infetta. • Cicatrizzazione meno frequente in assenza di reflusso .

9. Epidemiologia Incidenza in PS di pz. con febbre > 38,5° = 7,5 % rischio di IVU: • età neonatale: > nel maschio (7 % vs. 2,8 %) • età infantile: > nella femmina (3 % vs. 1,1 %)

10. Eziopatogenesi • Generalmente batterica, più rare forme virali o da miceti. • Flora batterica intestinale, risalendo il tratto urinario; via ematica e/o linfatica. • E.Coli ( fimbriati nel 70-95 % dei casi), Klebsiella, Stafilococco, Enterobacter.

11. Eziopatogenesi • Fattori di protezione: basso pH urinario, rilascio di fattori attivanti il sistema immunitario, attività antibatterica della mucosa vescicale • Fattori predisponenti le infezioni: ristagno di urina, colica renale, diabete, mal.debilitanti

12. Sintomatologia • Nel lattante sono aspecifici (febbre, disturbi gastroenterici, anoressia, irritabilità, scarso accrescimento, pianto durante la minzione, ittero neonatale, urine maleodoranti). • Nel bambino :febbre, disturbi minzionali, dolore lombare o sovrapubico.

13. Diagnosi La diagnosi di certezza si basa sulla positività dell’urinocoltura. ( = o >100.000 ufc/ml) • unico germe isolato (infezione mista 2-5 % dei casi). • Metodo di raccolta: mitto intermedio.

14. Diagnosi

15. Diagnosi Esame urine con sedimento: • Batteriuria: presente nel 20 % dei casi senza infezione; assente nel 30-40 % di infezioni. • Presenza di nitriti in caso di IVU alta.

16. Esami strumentali • Ecografia reno-vescicale: eseguita dopo ogni IVU, in particolare, nelle IVU alte e nel b.piccolo. • Cistouretrografia minzionale (CUM): di elezione per la diagnosi di RVU • nefroscintigrafia statica (DMSA): valuta esiti a distanza

18. Reflusso vescico-ureterale (RVU) • I grado: reflusso di urina in uretere • II grado: reflusso nella pelvi renale • III-IV-V grado: reflusso a livello dei calici, con diversi gradi di deformazione degli stessi. Il RVU regredisce spontaneamente in alta percentuale di casi, soprattutto se di basso grado, nei primi anni di vita.

19. Reflusso vescico-ureterale (RVU) Nefropatia da reflusso (NP): nefrite interstiziale cronica, caratterizzata da sostituzione del parenchima renale con tessuto cicatriziale e deformazione dei calici. E’ la più frequente causa di IRC. Le cicatrici non sono provocate dal RVU, ma dalle infezioni a esso associate.

20. Reflusso vescico-ureterale (RVU) Non esistono differenze significative, riguardo la compromissione della funzionalità renale, tra b. sottoposti a intervento chirurgico di correzione del RVU o ad antibioticoterapia/profilassi.

21. Reflusso vescico-ureterale (RVU) La più elevata suscettibilità renale al danno è nei primi anni di vita. Il trattamento raccomandato (American Academy of Pediatrics, 1999) è la profilassi continua; l’obiettivo è il mantenimento della sterilità delle vie urinarie (un RVU sterile non dà origine a nuove scars).

22. Reflusso vescico-ureterale (RVU) Studi prospettici a lunga distanza (Smellie e coll., 1998) mostrano che la presenza di cicatrici renali aumenta l’incidenza di IRC e di ipertensione arteriosa, mente la persitenza di RVU in età adulta non comporta rischi .

23. Reflusso vescico-ureterale (RVU) La diagnosi di RVU nei primi anni di vita è l’intervento più importante.. Occorre sottoporre immediatamente i lattanti in cui viene posta diagnosi di IVU alle indagini radiologiche ( ecografia e CUM).

24. Reflusso vescico-ureterale (RVU) Studi recenti ( Goldraich e Barratt, 1999 ) hanno evidenziato la presenza di scars da NP in b. senza RVU e la comparsa di nuove scars in b. con RVU profilassati correttamente, formulando l’ipotesi di lesioni funzionali vescicali e mancato coordinamento dei muscoli vescicali, con > pressioni vescicali e RVU intermittente

25. Reflusso vescico-ureterale (RVU) Questi studi inoltre hanno evidenziato in maschi con RVU, con danno renale più precoce e più grave,assenza di IVU; sembra probabile un’associazione tra anomalia del giunto uretero-vescicale e displasia renale.

27. Trattamento Deve comprendere sia la terapia antibiotica dell’infezione acuta, sia il trattamento delle condizioni anatomiche, funzionali e comportamentali predisponenti, sia la prevenzione di nuove infezioni tramite la profilassi antibiotica.

28. Trattamento Scopi della terapia sono: • l’eliminazione dei sintomi • la sterilizzazione delle urine • la prevenzione del danno parenchimale La terapia deve essere: • tempestiva • mirata • prolungata • possibilmente non di costo eccessivo

29. Trattamento • Il trattamento va iniziato tempestivamente, vale a dire entro 48 ore dall’inizio dei sintomi, per prevenire il danno renale. • Prima di iniziare il trattamento è bene eseguire una raccolta per urinocoltura . • Il ricovero è utile nel b. più piccolo e in presenza di segni sistemici di infezione. • In questi casi la terapia antibiotica deve essere • endovenosa ointramuscolare, almeno per i primi 3-5 gg.

30. Trattamento La durata della terapia è ragionevolmente indicata in almeno 10 giorni. Schemi a terapia di breve durata con antibiotici che persistono a lungo a livello urinario sono sconsigliabili, in particolare nel neonato-lattante, per il rischio di diffusione sistemica dell’infezione

31. Trattamento

32. Profilassi Indicazioni: • interventi chirurgici alle vie urinarie • pielonefrite acuta in lattanti < 1 anno di vita • UM ostruttive • RVU • scars renali • cistiti ricorrenti/recidivanti • vescica neurologica o alterazioni dello svuotamento vescicale

33. Profilassi • Farmaci più frequentemente usati: amoxiclavulanato ( 10 mg/Kg/die) e cefaclor (15 mg/Kg/die), in dose unica serale. • I farmaci usati raggiungono elevate concentrazioni a livello urinario, minor tossicità nell’impiego a lungo termine, facilità di somministrazione costo contenuto. • Il trattamento va prolungato per tutto il I anno di vita, comunque almeno 1 anno dopo l’episodio di IVU.

34. Follow up Le IVU alte possono causare scars nel 20-50 % dei casi. Fattori di rischio sono: • età < 3 anni • ritardi di diagnosi e trattamento • E.Coli fimbriati • predisposizione personale • presenza contemporanea di RVU • altre UM

35. Follow up Si esegue un’urinocoltura a 24-48 ore dall’inizio della terapia, una successiva dopo la sospensione della terapia e controlli colturali mensili nei 6 mesi successivi l’episodio acuto.

36. Bibliografia • Rinaldi, Dello Strologo, Rizzoni: “Infezione delle vie urinarie”, Roma 2004 • Zazzetta, >Imperiali: “Infezione delle vie urinarie: terapia”, 2003 • Maringhini: “Prevenzione delle nefropatia secondaria a RVU”, Palermo, 1998

37. Dolcezza Simile a fuochi nella notte accesa Vedo i tuoi occhi, hanno pianto, hanno amato, hanno sorriso questi tuoi occhi. Sono cari, sono puri, sono sinceri come balocchi. Li amo, li sento impressi nella mia vita, sono i tuoi occhi… Oggi li trovo stanchi ma sempre teneri, credimi, mamma. (bambino di 7 anni)

38. E’proponibile uno screening ecografico neonatale delle UM? Obiettivi di un programma di screening: patologia grave con alto costo individuale e sociale esistenza di uno stadio precoce asintomatico possibilità di un’efficace terapia metodo di screening pratico e disponibile per l’intera popolazione

39. E’proponibile uno screening ecografico neonatale delle UM? Obiettivi di un programma di screening: conoscenza della patogenesi della malattia favorevole rapporto costo-beneficio salvaguardia dei diritti del paziente assenza di falsi negativi falsi positivi ridotti al minimo

40. Negli ultimi anni il miglior utilizzo dell’ecografia in gravidanza ha permesso di identificare i feti con dilatazione pelvica e probabile RVU.

41. Il RVU medio-grave, con diagnosi prenatale di pielectasia, è prevalente nel maschio, con rapporto M/F 7:1

42. Reperti ecografici prenatali di sospetto RVU sono: - presenza di dilatazione calico-pielica (diametro AP del bacinetto > 10 mm) e/o megauretere- presenza di rene multicistico- presenza di reni ipoplasici e/o agenesia renale monolaterale

43. Con il tempo si è chiarito che non tutte le dilatazioni intrauterine sono segno di patologia ostruttiva. Vari tentativi sono stati fatti per definire un cut-off : pielectasie fino a 10 mm di DPAP sono state frequentemente osservate senza successiva dimostrazione di patologia ostruttiva

44. Suggerimenti pratici: 1) Solo ecografia nelle pielectasie monolaterali con DPAP < 15 mm( tranne che con alterazione parenchimale già visualizzata ecograficamente = nefroscintigrafia).Eseguire una CUM nei casi in cui l’ecografia evidenzi una ureterectasia..2) con DPAP > 15 mm = CUM + scintigrafia Mag-3al mese di vita.3) con dilatazioni bilaterali è giustificato un atteggiamento diagnostico più precoce e più esteso.