Iron def. Anemia

1. Iron def. Anemia

2. אנמיה מחסר ברזל - הסיבה השכיחה ביותר לאנמיה • הסיבה החשובה ביותר לאנמיה מיקרוציטית היפוכרומית

3. חשיבות הברזל • סינתזת DNA -יכולת הפרוליפרציה של התא • מהווה חלק ממולקולת ה Heme - המשמשת ל קשירת חמצן על ידי מיוגלובין והמוגלובין

4. חלוקת הברזל בגבר ממוצע • בהמוגלובין-2 גר’ • מחסני ברזל( פריטין המוסידרין)-1 גר’ • במיוגלובין 130- מ”ג • Labile Iron- 80 מ”ג • רקמות אחרות 8 מ”ג • ברזל במעבר 3מ”ג

5. ברזל בדיאטה • דיאטה מערבית מכילה כ -10-15מ”ג • מתוכם נספג רק 5-10% • בזמן הריון או חסר ברזל , תקופת גדילה-אחוז הספיגה עולה ל 20-30%

6. כמות הברזל מומלצת בדיאטה כמות הברזל היומית החייבתלהיספג ליצירת המוגלובין מ”ג ליוםמ”ג ליום גבר 0.5-1 10 אישה בגיל הבלות 0.5-1 10 אישה בגיל הפוריות 1-2 15 אישה בהריון 1.5-3 30 ילד 1-2 שנים 1.1 10 נערה גיל 12-15 1.6-2.6 15

7. ספיגת ברזל • בעיקר בדואדנום ובחלק העליון של הג'גונום • איבוד יומי -זיעה שתן צואה, גדילה, גיל, הריון, מחזור חודשי • בעודף ברזל -ברזל נתפס על ידי הפריטין בתאי אפיתל -ומופרש דרך התקלפות התאים לחלל המעי

8. ספיגת ברזל מזרז ספיגה מעכב ספיגה ברזל מ -haem ברזל אנאורגני חומצה, ויטמין Cסותרי חומצה Fe+3 Fe +2 חסר ברזל עודף ברזל עליה ביצור RBC ירידה ביצור הריון זיהום המוכרומטוזיס תה תורשתית

9. סיבות לחסר ברזל • איבוד דם כרוני: • מערכת גניקולוגית • מערכת עיכול (מחלה פפטית, קרצינומה, דליות, דיברטיקוליטיס, קוליטיס, אנגיודיספלזיה) • מצבים נדירים-המטוריה, Pulmonary Hemosiderosis

10. סיבות לחסר ברזל 2. עליה בצריכת ברזל • ילודים • גיל התבגרות • הריון • הנקה • גיל הפוריות • טיפול באריתרופואטין

11. עליה בצריכת ברזל • לילודים- מאזן ברזל שלילי עדגיל 3-6 חודשים. • הריון-עליה של 35% במסת כדוריות אדומות , העברה של 300מ”ג ברזל לעובר ואיבוד דם בלידה. ספיגת ברזל עולה - מתן ברזל כשהמוגלובין יורד מתחת ל 10 גר’ לד”לאו MCVמתחת ל 82fl

12. עליה בצריכת ברזל • גיל הפוריות-מנוראגיה איבוד של 80 מ”ל או יותר בכל מחזור קשה להעריך מידת הדימום, אך היוצרות קרישים, מספר פדים, משך דימום מאורך יכולים ללמד על דימום רב • טיפול באריתרופואטין-חולי דיאליזה, מחלות המטולוגיות

13. סיבות לחסר ברזל 3. חסר תזונתי • כדי לפתח חסר ברזל עקב חסר תזונתי יש צורך ב שמונה שנים של דיאטה דלת ברזל או תת ספיגה • Intake נמוך או תת ספיגה , נדיר כסיבה יחידה לחסר ברזל • בארצות בלתי מפותחות יתכן חסר ברזל על רקע כלכלה דלה במשך כל החיים המבוססת על דגנים וירקות

14. סיבות לחסר ברזל 4.תת ספיגה • מחלת צילאק • כריתת קיבה • גסטריטיס אטרופי • בדיקה עי' העמסת ברזל ובדיקת רמה בדם • אינדקציה לביופסיה ממעי דק

15. Diferric-transferrin Transferrin receptor תהליך קשירת הברזל לרצפטור

16. Diferric-transferrin Transferrin receptor אנדוציטוזיס של הקומפלקס

17. Diferric-transferrin Transferrin receptor אנדוציטוזיס של הקומפלקס

18. Diferric-transferrin Transferrin receptor שחרור אפוטרנספרין לפלסמה

19. פריטין • צורת אחסון של ברזל במערכת רטיקולואנדותליאלית • קומפלקס של חלבון מסיס במים עם ברזל • גרעין של ברזל- פוספט- הדרוקסיד • רמות פריטין בסרום-בקורלציה למחסני הברזל

20. המוסידרין • תרכובת לא מסיסה של חלבון –ברזל • נגזרת של פרוק ליזוזמלי של פריטין • ניתן לראותו בתאים מקרופאגים ואחרים על ידי צביעה מיוחדת Prussian Blue

21. בחסר ברזל פריטין נמוך רמות רצפטור של טרנספרין גבוהות • בעודף ברזל רמות פריטין גבוהות וירידה ברמות רצפטור טרנספרין • רוב הברזל הקשור לטרנספרין , מקורו בפרוק כדוריות אדומות

22. הסתמנות קלינית • התרוקנות המחסנים לפני הופעת אנמיה • אין קורלציה בין חומרת הסימפטומים ורמת ההמוגלובין • חולשה, אי שקט, כאבי ראש • ירידה ביכולת לבצע מאמצים גם ברמות המוגלובין תקינות • בילדים- אי שקט, פגיעה בתפקודים קוגניטיבים וירידה בהתפתחות פסיכומוטורית

23. הסתמנות קלינית • גלוסיטיס והרגשת שריפה בלשון • פרסטזיות • Angular Stomatitis – התכייבות בזוית הפה • Koilonychia -אופייני Spoon Nail, נדיר • דיספגיה כתוצאה מ Pharyngeal Webs סינדרום ע''ש Plummer Vinson

24. הסתמנות קלינית • PICA -דחף לאכול חומרים שונים-סיד, חול, שיער מלח, תלונות אופייניות לחסר ברזל • פאגופאגיה -אכילת קרח- ספציפי וחולף כשבוע לאחר הטיפול • נטייה לזיהומים • שינויים התנהגותיים

25. בדיקה גופנית חיוורון , סקלרה כחולה גלוסיטיס-לשון אדומה חלקה Koilonychia בקרקעית עיניים - דימומים רטינלים, אקסודט כביטוי לאנמיה קשה (<5)

26. בדיקות מעבדה • אנאיזוציטוזיס - • Ovalocytosis , RDW גבוה • בהתחלה - אנמיה נורמוציטית נורמוכרומית • בהמשך- היפוכרומיה, מיקרוציטוזיס, • כדוריות אדומות בצורת עיפרון-Pencil-Shapeיתכן Target Cell • MCV, MCHנמוכים רק כאנמיה בנונית עד חמורה (גבר פחות מ 12, אישה פחות מ 10)

27. כשיש חסר ברזל בשילוב עם חסר ויטמין B12 , או חומצה פולית, יתכן אוכלוסיית תאים מאקרוציטים, ומיקרוציטים Dimorphic Film • גם לאחר התחלת טיפול בברזל ניתן לראות כדוריות אדומות בגודל תקין לצד כדוריות קטנות והיפוכרומיות

28. טרומבוציטים : • טרומבוציטוזיס 50-75% מהחולים עם IDA-לרוב בחולים המדממים אקטיבית • טרומבוציטופניה במבוגרים כפרזנטציה של חסר ברזל, וכתגובה ראשונית לטיפול • רטיקולוציטים -בד”כ נורמלי או נמוך

29. בדיקות מעבדה • Ironרמות ברזל בד”כ נמוכות , אך יתכן תקינות • תלות בזמן הבדיקה –הרמה גבוהה בבוקר לעומת הערב • רמות נמוכות בתהליכים דלקתיים, ממאירות, אוטם חריף • רמות גבוהות-בממאירות, טיפול כמותראפי

30. בדיקות מעבדה Serum Ferritin • חסר ברזל ללא אנמיה -פריטין 10-20 מיקרוגרם לליטר • באנמיה מחסר ברזל הרמות נמוכות מאוד <10 מק”ג/ליטר • רמות גבוהות או תקינות- דלקת חריפה, דלקת פרקים, ממאירות, מחלות אגירה כמו גושה אי ספיקה כלייתית כרונית, מחלות כבד

31. בדיקות מעבדה • Iron binding capacity-נמדד ככמות טרנספרין בדם • Unsaturated iron binding capacity • נמדד עם ברזל רדיואקטיבי • TIBC סכום של Unsaturated Iron Binding Capacity + ערכי ברזל בסרום • סטורציה נורמלית נעה בן 20-50%

32. בחסר ברזל - ברזל נמוך, טרנספרין עולה, TIBCעולה הסטורציה נמוכה - 15% ומטה • באנמיה ממחלה כרונית- ברזל נמוך וטרנספרין נמוך סטורציה וטרנספרין תקינים

33. Iron overload 100 TIBCסכום של Unsaturated Iron Binding Capacity + ערכי ברזל בסרום 10-20 Inflamation >10 Iron def anemia Hemolytic anemia 40 35 Normal 300 200 100 100 200 300 טרנספרין ( מקג לד”ל) ברזל בסרום(מקג לד”ל)

34. בדיקות מעבדה • Serum Transferrin Receptor(sTfR) רמתו עולה בחסר ברזל, תלסמיה וRA • Erythrocyte Zinc Protoporphyrin רמתו עולה בחסר ברזל, הרעלת עופרת ואנמיה סידרובלסטית

35. בדיקות מעבדה • ביופסיה מוח עצם: אינה חלק מבירור שגרתי • בחסר ברזל יש חסר במחסנים-מאקרופאגים, אריתרובלסטים , הנראים קטנים מהרגיל • שינוי במוח עצם לאחר מתן ברזל או עירוי דם

36. ברור אנמיה מחסר ברזל • חיפוש מקור גניקולוגי • חיפוש מקור דימום במערכת עיכול אנמנזה, צואה לדם סמוי, הדמית מערכת עיכול • Anti Endomysial, Anti Gliadin AB. • Hookworm Ovea באזורים חשודים • אנגיוגרפיה במקרים נדירים לזיהוי אנגיודיספלזיה

37. ברור אנמיה מחסר ברזל • סיבות נדירות • איבוד דם בשתן-המטוריה • המוסידרינמיה-כתוצאה מהמוליזה , תוך כלית כרונית • Pulmonary Hemosiderosis • דימום מכוון על ידי החולה

38. טיפול • ברזל פומי • Ferrous Sulphate Ferrous Gluconate • ניתן על קיבה ריקה • במידה וקיימת אי נוחות גסטרואינטסטינלית-מתן עם אוכל • מתן ברזל לתיקון אנמיה ולמילוי מחסנים- לפחות 6 חודשים

39. טיפול בברזל פומי • הגידול הצפוי- 2 גר’ לד”ל במשך שלושה שבועות • חזרה לערכים נורמלים -6 שבועות • עליה ברטיקולוציטים ביחס ישר לחומרת האנמיה • עליה בערכי פריטין לאחר 3 שבועות תיקון גלוסיטיס וKoilonychia - מספר חודשים

40. סיבות לכישלון טיפול בברזל פומי 1.דימום מתמשך 2. היענות נמוכה לטיפול- טעם מתכתי, אי נוחות בטנית 3. אבחנה שגויה-תלסמיה, אנמיה סידרובלסטית 4. חסר משולב- ויטמין B12, חומצה פולית, 5. נדיר-תת ספיגה

41. מתן ברזל תוך ורידי – אינדיקציות • חוסר סבילות לברזל פומי • צורך בכמויות ברזל העולות על הנלקח • חוסר שיתוף פעולה מצד החולה • טיפול פומי לא יעיל-תת ספיגה(מחלת קרון) • התגובה ההמטולוגית לא מהירה יותר במתן I.V., אלא במקרים של תת ספיגה

42. מתן ברזל פראנטרלי – סיבוכים תופעות לוואי מסכנות חיים : • אנפילקסיס, 0.5-1% • Serum Sickness-Like Reaction טרומבופלביטיס פאנציטופניה • מנינגסמוס • התלקחות ארטיריטיס ב RA- • תגובה להזרקה מקומית (I.M.)