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Malattie cerebrovascolari. Alterazioni dell’encefalo secondarie ad una patologia del sistema vascolare. Il danno parenchimale si produce attraverso due fondamentali meccanismi: ischemia emorragia. Ictus: epidemiologia.

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Presentation Transcript
malattie cerebrovascolari
Malattie cerebrovascolari
  • Alterazioni dell’encefalo secondarie ad una patologia del sistema vascolare.
  • Il danno parenchimale si produce attraverso due fondamentali meccanismi:
    • ischemia
    • emorragia
ictus epidemiologia
Ictus: epidemiologia
  • L’ictus rappresenta la terza causa di morte nei paesi industrializzati, dopo le cardiopatie e le neoplasie
  • L’ictus è la principale causa di invalidità
  • In Italia si registrano 130000 nuovi casi di ictus ogni anno
classificazione su base fisiopatologica dei sottotipi di ictus ischemico
Classificazione su base fisiopatologica dei sottotipi di ictus ischemico
  • Aterosclerosi dei vasi di grosso calibro
  • Cardioembolia
  • Occlusione dei piccoli vasi
  • Ictus da cause diverse (disordini ematologici, ictus emicranico, contraccettivi orali)
  • Ictus da cause non determinate
meccanismi patogenetici dell ischemia cerebrale
Meccanismi patogenetici dell’ischemia cerebrale
  • Emodinamico

locale

generale

  • Embolico

cardiaco

arterioso

lesioni a livello dei vasi epiaortici
Lesioni a livello dei vasi epiaortici
  • Aterosclerosi
  • Displasia fibromuscolare
  • Dissezione
  • Arteriti
  • Tortuosità, coiling, kinking

Spontanea

Traumatica

stenosi carotidea
STENOSI CAROTIDEA
  • Riduzione del lume dell’arteria carotide, usualmente alla biforcazione e comunque con interessamento della carotide interna nel tratto extracranico, che si assume dovuta alla presenza di placca ateromasica complicata o non complicate

(Linee Guida SPREAD 2001)

stenosi carotidea9
STENOSI CAROTIDEA
  • Grado: grado di riduzione del lume a livello della lesione stenosante, usualmente espressa in percentuale rispetto al diametro del vaso

(Linee Guida SPREAD 2001)

stenosi carotidea10
STENOSI CAROTIDEA
  • Sintomatica

Lesione stenosante della carotide interna extracranica in un paziente che ha presentato sintomi clinici ascrivibili ad ischemia dell’emisfero e/o della retina ipsilaterali alla stenosi (entro 6 mesi), anche in presenza di altre fonti potenzialmente embolizzanti

(Linee Guida SPREAD 2001)

condizioni di attivazione pro trombotiche

Condizioni di attivazione pro-trombotiche

FLOGOSI

Placca biologicamente inattiva

Placca biologicamente attiva

markers sistemici markers locali anticorpi cellule antifosfolipidi infiammatorie
Markers sistemici Markers locali

anticorpi cellule

antifosfolipidi infiammatorie

INDICI DI FLOGOSI
attacco ischemico transitorio
ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO
  • Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit cerebrale focale e/o visivo su base vascolare ischemica, di durata inferiore alle 24 ore (DIAGNOSI CLINICA)
  • In crescendo: due o più episodi riferibili a TIA in 24 ore o tre o più in 72 ore (con completa risoluzione)

(Linee Guida SPREAD 2001)

tia carotideo quadro clinico
TIA carotideo: quadro clinico
  • Amaurosi fugace
  • Deficit motorio (paresi o plegia) o sensitivo (parestesia o ipoestesia) all’emifaccia e arti controlaterali
  • Disfasia (se è interessato l’emisfero
  • dominante)
  • Emianopsia laterale omonima destra o sinistra
tia vertebro basilare quadro clinico
TIA vertebro-basilare: quadro clinico
  • Diplopia
  • Amaurosi bilaterale
  • Disartria
  • Deficit motorio o sensitivo degli arti di un lato o a tutti e quattro gli arti, contemporaneamente o alternativamente coinvolti
  • Emianopsia laterale omonima
ictus
ICTUS
  • Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit cerebrale focale e/o globale (coma), di durata superiore alle 24 ore o ad esito infausto, non attribuibile ad altra causa apparente se non la vasculopatia cerebrale (ictus ischemico ed emorragico, ESA)
  • Minor: ictus con esiti di minima o nessuna compromissione dell’autonomia nelle attività della vita quotidiana

(Linee Guida SPREAD 2001)

stroke stabilizzato
Stroke stabilizzato
  • Presenza di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale e/o globale (coma) delle funzioni cerebrali di durata superiore alle 24 ore, non attribuibile ad altra causa apparente se non a vasculopatia cerebrale.
stroke in evoluzione
Stroke in evoluzione
  • Stroke con peggioramento del deficit neurologico attribuibile ad estensione della lesione cerebrale nell’arco di ore o giorni dall’insorgenza dei primi sintomi
stenosi carotidea nel paziente asintomatico
STENOSI CAROTIDEA NEL PAZIENTE ASINTOMATICO
  • La presenza di una carotidopatia asintomatica rappresenta una condizione di sempre maggior osservazione, soprattutto grazie al diffondersi di metodiche vascolari non invasive, che permettono di valutare lo stato degli assi carotidei nei pazienti vasculopatici
  • L’indicazione al trattamento invasivo deve venire dall’accurato bilancio tra rischio operatorio immediato e beneficio a lungo termine, inteso come prevenzione di eventi neurologici omolaterali
stenosi carotidea asintomatica definizione
STENOSI CAROTIDEA ASINTOMATICADefinizione
  • I grandi trials randomizzati hanno definito per convenzione asintomatico il paziente che non abbia manifestato un episodio di ischemia cerebrale (TIA o stroke minor) nei sei mesi precedenti all’intervento chirurgico
  • Le più recenti linee-guida tendono ad includere nel gruppo dei pazienti sintomatici anche quei soggetti con quadro clinico negativo ma con lesioni ischemiche cerebrali silenti documentate all’esame TC
tea carotidea
TEA CAROTIDEA
  • Rappresenta l’intervento di chirurgia vascolare più eseguito a livello mondiale
  • Rappresenta la procedura più largamente effettuata in differenti tipi di ospedali e da differenti specialisti
  • Questo probabilmente perché le indicazioni ed i risultati sono stati approfonditamente analizzati e validati in grandi studi randomizzati controllati

(Hertzer et al., 2000)

perch operare eventi neurologici nel paziente con tia
PERCHÉ OPERARE?Eventi neurologici nel paziente con TIA
  • Il rischio di stroke nei pazienti con TIA è

- 5% entro 2 gg.

- 10% entro 90 gg.

  • Il rischio complessivo di eventi cardiovascolari acuti entro 90 gg. è del 25%

(Johnston et al., 2000)

Chir. Vasc., Fi

perch operare eventi neurologici nel paziente con tia25
PERCHÉ OPERARE?Eventi neurologici nel paziente con TIA
  • Successivamente a TIA o minor stroke il rischio assoluto di ictus varia da 7-12% il primo anno, e da 4-7% per ogni anno nei primi 5 anni

(Linee Guida SPREAD 2001)

Chir. Vasc., Fi

perch operare eventi neurologici nel paziente asintomatico non trattato
PERCHÉ OPERARE?Eventi neurologici nel paziente asintomatico non trattato

Rischio a 10 aa. Rischio a 15 aa

Stenosi 0-50% 5.7% 8.7%

Stenosi >50% 9.3% 16.6%

(Nadareshvili, 2002)

Rischio a 1 aa. Rischio a 2 aa

Stenosi >80% 10.1% 18.9%

(Erzurum, 2002)

slide30

Coronary

disease

Cerebrovascular disease

7.4%

24.7%

29.9%

3.3%

11.8%

3.8%

19.2%

Peripheral arterial disease

Manifestations of Atherothrombosis are Commonly Found in More than One Arterial Bed in an Individual Patient*1

*Data from CAPRIE study (n=19,185)

1. Coccheri S. Eur Heart J 1998; 19(suppl): P1268.

stenosi carotidea asintomatica note epidemiologiche
STENOSI CAROTIDEA ASINTOMATICANote epidemiologiche
  • La prevalenza di stenosi asintomatica >60% all’interno di una popolazione non selezionata di età compresa tra 65 ed 84 aa. è del 5%; la prevalenza di stenosi lieve/moderata (<50%) è del 17,5%
  • Il rischio di stroke maior per stenosi asintomatica >70% è del 3-5% all’anno
  • Il rischio di stroke a 15 aa. pazienti con stenosi <50% è del 9%; in pazienti con stenosi >50% tale rischio aumenta al 17%

(Del Sette, 1993; ECST Cooperative Group, 1995; Rothwell, 2002)

stenosi carotidea asintomatica screening nella popolazione generale
STENOSI CAROTIDEA ASINTOMATICAScreening nella popolazione generale
  • I costi previsti per lo screening nella popolazione generale sono molto superiori ai benefici previsti, soprattutto considerando che l’incidenza di ictus è comunque più bassa nel paziente asintomatico rispetto al sintomatico
  • “Lo screening all’interno di una popolazione con bassa prevalenza di stenosi carotidea è ingiustificato e pericoloso”

(Lee et al., 1997)

stenosi carotidea asintomatica screening nella popolazione a rischio
STENOSI CAROTIDEA ASINTOMATICAScreening nella popolazione a rischio
  • Un modo per migliorare il rapporto costo/beneficio di un programma di screening potrebbe essere quello di eseguirlo all’interno di una popolazione ad alta prevalenza di stenosi carotidea (>20%)
  • Identificazione di popolazioni con elevata prevalenza di fattori di rischio classici per l’aterosclerosi
  • Ruolo dei “nuovi” fattori di rischio

(Prati et al., 1992; Pratesi et al., 2002)

stenosi carotidea asintomatica screening nel paziente vascolare
STENOSI CAROTIDEA ASINTOMATICAScreening nel paziente vascolare
  • Nel paziente con coronaropatia severa, l’incidenza di stenosi carotidea >50% e >80% è rispettivamente del 22% e del 12%
  • Oltre il 20% dei pazienti con arteriopatia obliterante periferica avanzata (stadio IIb ed ischemia critica) presentano una stenosi carotidea >50%

(Schwarz et al., 1995; Chimowitz et al., 1997)

stenosi carotidea asintomatica screening nel paziente vascolare35
STENOSI CAROTIDEA ASINTOMATICAScreening nel paziente vascolare
  • Lo studio dei vasi epiaortici è indicato:

- quando via sia un reperto di soffio a genesi non cardiaca

- in soggetti appartenenti a popolazioni con alto livello di prevalenza di stenosi carotidea (AOCP, coronaropatici, soggetti >65 aa. con fattori di rischio multipli)

stenosi carotidea attuali criteri per l indicazione chirurgica la lesione
STENOSI CAROTIDEA Attuali criteri per l’indicazione chirurgicaLa lesione
  • Entità e qualità della stenosi
  • Compenso intracranico
  • Rischio embolico

TCD

  • Studio della riserva cerebrale
  • Monitoraggio eventi embolici
stenosi carotidea attuali criteri per l indicazione chirurgica la lesione37
STENOSI CAROTIDEA Attuali criteri per l’indicazione chirurgicaLa lesione
  • Criterio morfologico

- grado di stenosi

- analisi qualitativa della placca

- altre localizzazioni aterosclerotiche

- parenchima cerebrale

  • Distanza cap fibroso-core necrotico
  • Distanza core necrotico-lume
  • Presenza di cellule infiammatorie

(Bassiouny et al., 2000)

slide38

STENOSI CAROTIDEA Placca a rischio

RISCHIO ISCHEMICO

RISCHIO EMBOLICO

EMODINAMICITA’

STUDIO QUALITATIVO DELLA LESIONE

Compenso intracranico

Carotide controlaterale

Patologia prossimale

Chir. Vasc., Fi

Chir.Vasc. FI

tea carotidea indicazioni
TEA CAROTIDEAINDICAZIONI
  • PAZIENTI SINTOMATICI
  • PAZIENTI ASINTOMATICI
  • PAZIENTI CON QUADRO NEUROLOGICO INSTABILE
tea carotidea indicazioni42
TEA CAROTIDEAINDICAZIONI

PAZIENTI SINTOMATICI CON STENOSI SUPERIORE AL 70%

INTERVENTO CHIRURGICO

-ECST-NASCET-

tea carotidea indicazioni nel paziente sintomatico
TEA CAROTIDEAINDICAZIONI NEL PAZIENTE SINTOMATICO
  • < 29% TERAPIA MEDICA
  • 30-69%
  • >70% TERAPIA CHIRURGICA

?

tea carotidea indicazioni nel paziente sintomatico44
TEA CAROTIDEAINDICAZIONI NEL PAZIENTE SINTOMATICO

I risultati dell’ECST sconsigliano l’intervento in pazienti con stenosi inferiori al 50% al di fuori di un trial controllato

Guidelines for carotid endarterectomy, AHA 1998

stenosi carotidea sintomatica grado di stenosi
STENOSI CAROTIDEA SINTOMATICAGrado di stenosi
  • < 29% TEA NON INDICATA
  • 30-69% INDICAZIONE INCERTA
  • >70% TEA INDICATA

Guidelines for carotid endarterectomy, AHA 1998

tea carotidea nel paziente sintomatico attuali parametri di riferimento
TEA CAROTIDEA NEL PAZIENTE SINTOMATICOAttuali parametri di riferimento

ECST

NASCET

Mullenix et al.

Lepore et al.*

Ns. esperienza

Chir. Vasc., Fi

*Pazienti non arruolabili nei trials per gravi comorbilità

tea carotidea indicazioni47
TEA CAROTIDEAINDICAZIONI
  • PAZIENTI SINTOMATICI
  • PAZIENTI ASINTOMATICI
  • PAZIENTI CON QUADRO NEUROLOGICO INSTABILE
primary prevention of ischemic stroke stenosi asintomatica
“Primary prevention of ischemic stroke”STENOSI ASINTOMATICA
  • La TEA può essere proposta a pazienti asintomatici con stenosi severa se il tasso previsto di morbilità neurologica/mortalità è inferiore al 3% (Level of Evidence I, Grade A)
  • E’ necessaria un’accurata selezione del paziente, basata sulle comorbilità, sull’attesa di vita e su altri fattori individuali (sesso, età, qualità della lesione)

(AHA scientific statement, 2001)

tea carotidea nel paziente asintomatico indicazioni
TEA CAROTIDEA NEL PAZIENTE ASINTOMATICOINDICAZIONI
  • Dalla revisione dei trial sul paziente asintomatico, si rileva come il tasso cumulativo stroke/morte sia del 20,2% nel gruppo chirurgico e del 23,9% nel gruppo medico (RR 0,89)
  • Il rischio relativo di stroke/morte perioperatorio è di 0,73 in favore della chirurgia
  • Esiste l’evidenza di un lieve vantaggio della chirurgia rispetto al trattamento conservativo; è necessario individuare ulteriori sottogruppi in grado di beneficiare in maniera più netta dell’intervento

(Cochrane Syst Rev, 2000)

Chir. Vasc., Fi

primary prevention of ischemic stroke stenosi asintomatica50
“Primary prevention of ischemic stroke”STENOSI ASINTOMATICA
  • La TEA può essere proposta a pazienti asintomatici con stenosi severa se il tasso previsto di morbilità neurologica/mortalità è inferiore al 3% (Level of Evidence I, Grade A)
  • E’ necessaria un’accurata selezione del paziente, basata sulle comorbilità, sull’attesa di vita e su altri fattori individuali (sesso, età, qualità della lesione)

(AHA scientific statement, 2001)

Chir. Vasc., Fi

tea carotidea nel paziente asintomatico attuali parametri di riferimento
TEA CAROTIDEA NEL PAZIENTE ASINTOMATICOAttuali parametri di riferimento

VAACS

Lepore et al.*

Ns. esperienza

ACAS

Chir. Vasc., Fi

*Pazienti non arruolabili nei trials per gravi comorbilità

tea carotidea indicazioni52
TEA CAROTIDEAINDICAZIONI
  • PAZIENTI SINTOMATICI
  • PAZIENTI ASINTOMATICI
  • PAZIENTI CON QUADRO NEUROLOGICO INSTABILE
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TEA CAROTIDEA IN ACUTO

Razionale

  • Evitare la possibile evoluzione da TIA a stroke (TIA recente, crescendo TIA)
  • Ridurre l’ampiezza dell’area ischemica ed il conseguente deficit funzionale (stroke in evolution, stroke acuto)
  • Ridurre il rischio di un secondo stroke precoce (stroke stabilizzato)

Chir. Vasc., Fi

slide54

TEA CAROTIDEA IN ACUTO

Evidenze

  • Non esistono in Letteratura studi controllati randomizzati sulla base dei quali stabilire le indicazioni e fornire raccomandazioni di un certo livello per un intervento chirurgico di rivascolarizzazione carotidea in urgenza o emergenza
  • Le indicazioni attuali derivano dal buon senso e dall’esperienza del centro di cura, dell’equipe della stroke unit, di ogni singolo operatore

(Linee Guida SPREAD, stesura 20 febbraio 2001)

Chir. Vasc., Fi

conclusioni
CONCLUSIONI
  • La TEA carotidea rappresenta, al momento, l’approccio più sicuro ed efficace nella profilassi dello stroke in pazienti sintomatici con stenosi severa o moderata ed asintomatici con stenosi severa
  • Per mantenere i potenziali benefici della chirurgia, il tasso di complicanze perioperatorie deve essere inferiore al 3%