ORIENTACION DIAGNOSTICA ANTE UNA DIATESIS HEMORRAGICA

1. ORIENTACION DIAGNOSTICA ANTE UNA DIATESIS HEMORRAGICA Interpretación de las pruebas de coagulación Carlos Panizo Departamento de Hematología Clínica Universitaria de Navarra

2. 1. Arbol vascular 2. Plaquetas 3. Factores de la coagulación 4. Factores de la fibrinolisis Espasmo vascular Tapón plaquetar Estabiliza coágulo Restaura circulación Hemostasia Integridad de:

3. Hemostasia primaria Tapón plaquetar: FvW ADHESION ACTIVACION GpIb GpIIbIIIa AGREGACION

4. Cascada de la coagulación XII XIIa XIa IXa XI IX VIII VIIa VIIIa Complejo protrombinasa Xa X Va V IIa II Ia I XIIIa XIII Vía intrínseca Vía extrínseca FACTOR TISULAR Ca+2 FL Ca+2 FL Ca+2 Coágulo estable de fibrina

5. Vía intrínseca Vía extrínseca XII XIIa FACTOR TISULAR XIa IXa XI IX VIII VIIa TFPI Ca+2 VIIIa FL Ca+2 Complejo protrombinasa Xa X Va FL Ca+2 V IIa II NH PS 2 Ia I TM IIa PCA XIIIa XIII PC COOH Coágulo estable de fibrina Inhibición de la coagulación AT III IIa SISTEMA DE LA PC

6. Fibrinolisis Vía intrínseca Vía extrínseca FL Ca+2 Complejo protrombinasa Xa Va V IIa II Ia I Plasmina Plasmina XIIIa XIII PDF Plasminógeno Coágulo estable de fibrina

7. Situaciones clínicas La evaluación de enfermos para diagnóstico de un proceso hemorrágico se suele realizar en alguna estas cuatro situaciones: 1. Pacientes con historia actual o pasada de hemorragias inesperadas o excesivas. 2. Enfermos en los que se ha detectado alguna anomalía en las pruebas de rutina de hemostasia. 3. Pacientes sin trastornos previos de la coagulación que son sometidos a tests de rutina antes de someterse a un procedimiento invasivo o a cirugía. 4. Pacientes con hemorragia inesperada o excesiva tras un procedimiento de tipo invasivo o cualquier tipo de cirugía.

8. Lo más importante “La correcta identificación de un trastorno de la hemostasia requiere la realización de una cuidadosa historia clínica y exploración física previamente a la realización de pruebas biológicas que permitan identificar el defecto subyacente”

9. Lo más importante Una historia clínica bien realizada permitirá alcanzar un diagnóstico correcto,dando respuesta a las siguientes preguntas: 1. ¿Existe una tendencia hemorrágica? 2. ¿Es familiar o adquirida la alteración? 3. ¿Afecta la alteración a la hemostasia primaria o a la formación y estabilización de la fibrina? 4. ¿Existe alguna otra enfermedad o situación que puede ser la causa o puede exacerbar la tendencia hemorrágica? 5. ¿Es la tendencia hemorrágica inducida por algún fármaco?

10. Anamnesis Localización de la hemorragia: Local causa local Generalizada proceso sistémico Enfermedades que inciden sobre la hemostasia Trastornos hepáticos Uremia LES

11. Anamnesis Historia de hemorragia o hematomas Aparición reciente adquirido Aparición en la infancia congénito Tratamiento con fármacos Historia familiar

12. Exploración física Lesiones hemorrágicas en piel Petequias Púrpura Equímosis y Hematomas Lesiones hemorrágicas en mucosas Epistaxis Gingivorragias Hematuria Hemoptisis Melenas y rectorragias

13. Exploración física Hemorragias articulares y musculares Son siempre anormales Indicativas de coagulopatía severa Hemorragias quirúrgicas y traumáticas Hemorragias postparto y en el puerperio

14. Pruebas de laboratorio Recuento de plaquetas Manual, automático Pseudotrombocitopenia Morfología plaquetar Resistencia capilar Tº de hemorragia Agregación plaquetar: ADP, Colágeno, NAdr Hemostasia primaria:

15. Recuento de plaquetas > 50.000 no manifestaciones hemorrágicas Manual, automático Pseudotrombocitopenia Conviene siempre descartar pseudotrombocitopenia Revisar morfología y volumen plaquetar Etiología: Aumento de destrucción Disminución de producción

16. Trombopenia Pseudo-trombopenia Déficit producción por causas diversas No inmune Inmune Plaquetas disminuidas Examen frotis sangre periférica Con anomalías morfológicas plaquetares Sin anomalías morfológicas plaquetares Muestra inadecuada Aglutinación por EDTA Aglutinación por frío Plaquetas gigantes Satelitismo plaquetar Trombopatía Estudio médula ósea Normal Anormal Síndrome Bernard-Soulier Síndrome Plaqueta gris Aumento destrucción CID PTT Vasculitis Otras Inducida por fármacos Autoinmune Isoinmune Neonatal Postransfusión PTI Secundaria

17. Tiempo de hemorragia Correcta estandarización y entrenamiento Conviene valorarlo con una cifra de PLQ superior a 100.000 Puede encontrarse alargado por: EvW Fármacos (AAS) Vasculopatías: Cushing, amiloidosis, conectivopatías Hoy se ha sustituido por el PFA-100

18. Ingesta de fármacos Alargamiento Tiempo de hemorragia Sí No Descartar enfermedad asociada (renal, hepática, sínd. mieloproliferativo, otras) Supresión del fármaco Ausente Presente Repetir TH Normal Anormal Tests diagnósticos EvW Trombopatía secundaria Negativos Positivos Descartar alteración Trombopatía congénita EvW Realizar estudios específicos diagnóstico Figura 2.

19. Pruebas de laboratorio Coagulación : Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) Tiempo de protrombina Tiempo de trombina Tiempo de reptilase Dosificación de factores

20. Pruebas de laboratorio FL, Ca2+ t Dahlbäck FL, Ca2+ PCA tPCA Plasma Normal tPCA Cociente = t Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) :  Respuesta anticoagulante

21. Cascada de la coagulación Vía intrínseca Vía extrínseca XII XIIa FACTOR TISULAR IXa XIa XI IX VIII VIIa Ca+2 VIIIa FL Ca+2 Complejo protrombinasa Xa X Va FL Ca+2 V IIa II Ia I XIIIa XIII Coágulo estable de fibrina TTPA: Alargado en: Hemofilia A y B Tto con Heparina Inhibidor frente FVIII, IX, XI

22. Pruebas de laboratorio t Ca2+ Plasma Normal Tromboplastina Tiempo de protrombina (TP) :

23. Cascada de la coagulación Vía intrínseca Vía extrínseca XII XIIa FACTOR TISULAR IXa XIa XI IX VIII VIIa Ca+2 VIIIa FL Ca+2 Complejo protrombinasa Xa X Va FL Ca+2 V IIa II Ia I XIIIa XIII Coágulo estable de fibrina TP: Alargado en: Tto con Anticoagulantes orales Inhibidor frente FVII

24. TTPA y / o TP alargados Mezcla con plas ma normal (1/1) Correción No corrección Clínica hemorrágica Ausencia clínica hemorrágica Inhibidor Deficit factor ¿Inhibidor título bajo? Anticoagulante lúpico Antifactor específico Figura 3.

25. Pruebas de laboratorio t t Trombina Veneno Plasma Normal Plasma Normal Tiempo de trombina (TT) : Mide la actividad del fibrinógeno Tiempo de ecarina: Valora los inhibidores directos de la trombina

26. E1 E25 5´ 3´ Exón 10 Factor V G 1701 1487 Cadena ligera Cadena pesada Arg 306 Arg 506 Arg 679 COOH A3 , C1 , C2 1546 2196 NH2 A1 A2 1 303 317 656 709 Factor V • Gen FV 1691 • Proteína FV FXa y/o Trombina Proteolisis ordenada • FV • FVa • FVi PCA

27. E1 E25 5´ 3´ Exón 10 Factor V Leiden A 1701 1487 Arg 306 Arg 679 Gln 506 Gln 506 Gln 506 COOH A3 , C1 , C2 1546 2196 NH2 A1 A2 1 303 317 656 709 FV Leiden • Gen FV Leiden 1691 • Proteína FV Leiden ?? FXa y/o Trombina • FVi • FVL FVLa PCA

28. Factor V Leiden: G1691 A: Arg506 Gln. Vías extrínseca e intrínseca PC Vías extrínseca e intrínseca FL Ca+2 Gln 506 PCA PCA PCA Va Va Xa Xa X X Arg 506 FL Ca+2 IIa II NH 2 Ia I TM II IIa I Ia COOH FV Leiden Regulación normal de la coagulación HIPERCOAGULABILIDAD

29. Electroforesis en gel Gradiente Ficoll ExtracciónDNA PCR Factor V Digestión MnlI Células serie blanca 267 pb 200 pb 163 pb 67 pb 37 pb 1 2 3 4 FV 163 pb 67 pb 37 pb 1: Marcador pares de bases 2: GG 3: GA 4: AA Detección de FV Leiden Mnl I 267 pb FVL 200 pb 67 pb

30. Polimorfismo E1 E14 5´ 3´ A Coagulación normal Genotipo 20210GG Genotipo 20210AG Riesgo de TEV Protrombina G20210A • Poort y cols. (1996) • Gen de la protrombina • Sujetos con Hª familiar de Trombosis G 20210 [ Protrombina ] en plasma 1,05 U/ml 1,32 U/ml

31. 20210 20210 5´ 3´ 5´ 3´ G A Protrombina COOH COOH NH NH 2 2  estabilidad RNAm ?  eficacia en la traducción ? ???? Protrombina G20210A •  [ Protrombina en plasma ] ?

32. Electroforesis en gel Gradiente Ficoll ExtracciónDNA PCR protrombina Digestión Hind III Células serie blanca 345 pb 345 pb 345 pb 322 pb 322 pb 23 pb 23 pb 20210G 345 pb Detección de G20210A Hind III 345 pb 20210G 20210A 322 pb 23 pb 1 2 3 4 1: Marcador pares de bases 2: GG 3: GA 4: AA