Göğüs ağrılarının ayırıcı tanısı

1. Göğüs ağrılarının ayırıcı tanısı Prof. Dr. Zeki Öngen İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı

2. İ.Ü CerrahpaşaTF Acil birim’e tüm başvuruların akut koroner send. oranı %5 Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı Göğüs ağrısı ile ne sıklıkta karşılaşıyoruz? İngiltere’de 8000 erkek hasta %38 Çağrı merkezlerine yapılan tüm başvuruların %25 Göteburg’da acil cerrahi dışındaki başvuruların %20 Eur Heart J 2002;23:1153-76

3. Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı Farklı ortamlarda göğüs ağrısının nedenlerine göre dağılımı % Pratisyen Çağrı merkezi Ambulans Acil Kalp 20 60 69 45 İskelet-kas 43 6 5 14 Solunum 4 4 4 5 Sindirim 5 6 3 6 Psikiyatrik 11 5 5 8 Öbür 16 19 18 26 Eur Heart J 2002;23:1153-76

4. Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı Göğüs ağrısı nedenleri • Kalp - damar sistemi. • Miyokard infarktüsü • Angina pektoris • Miyokardit • Perikardit • Aort darlığı • Aort disseksiyonu • Hipertrofik kardiyomiyopati • Sindirim sistemi. • Özöfajit • Reflü • Özöfagus spazmı • Peptik ülser • Pankreatit • Safra koliği • Kolesistit • İskelet-kas : • Kosto kondrit • Fibrozit • Kosta kırığı • Herpes • Solunum sistemi. • Plörit ya da pnömoni • Trakeobronşit • Pulmoner emboli • Pulmoner hipertansiyon • Pnomotoraks • Tümör • Psikiyatrik : • Anksiyete • Panik bozukluk • Somatizasyon

5. İzleme Sindirim sistemi Solunum sistemi İskelet-kas sistemi Psikiyatrik İzleme Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı Göğüs ağrısı hangi durumda öncelik taşır? Ölüm Akut koroner sendrom Pulmoner emboli Aort diseksiyonu Pnömotoraks Göğüs ağrısı

6. Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı Göğüs nasıl değerlendirmeli? • Hastanın özellikleri. • Ağrının niteliği. • Eşlik eden semptomlar. • Fizik muayene bulguları. • Basit laboratuar incelemeleri

7. Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı Solunum sistemi: Plevra ağrıları Azaltan- artıran faktörler Eşlik eden bulgu ve belirtiler Yerleşimi Niteliği Süresi Tutulan alanı yansıtır Yereldir ve solunum ile ilişkilidir İrritasyon sürdükçe vardır Soluk almakla artar • Dispne • Öksürük • Ateş • Matite • Raller • Tuber sufl • Plevra frotmanı

8. Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı Solunum sistemi: Pulmoner emboli Azaltan- artıran faktörler Eşlik eden bulgu ve belirtiler Yerleşimi Niteliği Süresi Retrosternal ya da akciğer infarktüsünün yerleştiği alanın üzerinde Plöritiktir ya da angina pektorise benzer Birden başlar ve dakikalar sürer. Genellikle 1 saatten kısadır. Soluk almakla artarabilir • Dispne • Taşikardi • Taşipne • Hipotansiyon • Sağ kalp yetersizliği • Ral, frotman • Hemoptizi

9. Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı Solunum sistemi: Pnömotoraks Azaltan- artıran faktörler Eşlik eden bulgu ve belirtiler Yerleşimi Niteliği Süresi Hemitoraks Plöritik Birden başlar Eforla ilişkili olabilir • Dispne • Travma • Solunum seslerinde azalma

10. Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı Kalp-damar sistemi: Aort disseksiyonu Azaltan- artıran faktörler Eşlik eden bulgu ve belirtiler Yerleşimi Niteliği Süresi Göğüs ön duvarı, sırta yayılabilir Yırtıcı, batıcı, parçalayıcı Birden başalar hiçbir ağrı kesici teadaviye yanıt vermez • Hipertansiyon • Marfan sendromu • Aort yetersizliği üfürümü • Nabız farklılığı • Kan basıncı farklılığı • Nörolojik bulgu

11. Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı Kalp-damar sistemi: Perikardit ağrısı Azaltan- artıran faktörler Eşlik eden bulgu ve belirtiler Yerleşimi Niteliği Süresi Sternum üzerinden ya da kalp tepesinden başlar, boyuna, sol omuza yayılır, anginadan daha sınırlıdır. Keskin, bıçak batar gibi. Birkaç saatten birkaç güne kadar. Azalıp artabilir. Soluk almakla, sırt üstü yatmakla artar. Dik oturmak, öne eğilmekle azalır • Perikard frotmanı

12. O2 sunumu O2 istemi Tipik iskemik ağrı Kararlı angina pektoris Kararsız angina pektoris Akut miyokard infarktüsü AKUT KORONER SENDROM Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı Kalp-damar sistemi: Miyokard iskemisine bağlı ağrı

13. Azaltan- artıran faktörler Eşlik eden bulgu ve belirtiler Yerleşimi Niteliği Süresi Retrosternal, kollara, boyuna, çeneye, epigastriyuma sırta yayılabilir. Ağırlık, basınç, sıkışma, yanma, ezilme, hazımsızlık 10 saniye ile 10 dakika Egzersiz, soğuk hava, emosyonel stres uyarır. Dinlenme ve nitratlarla geçer. • Ağrı sırasında • S4 • Üfürüm Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı Kalp-damar sistemi: Angina pektoris JACC 1999;33:2092-197

14. Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı Kalp-damar sistemi: Angina pektorisin klinik sınıflaması 1- Tipik angina pektoris. 2- Atipik angina pektoris. 3- Angina dışı göğüs ağrısı. Anamnezden altta yatan hastalığın koroner arter hastalığı olma olasılığı kestirilebilir. JACC 1999;33:2092-197

15. 3 Evet 2 Evet 1 Evet Tipik angina pektoris Atipik angina pektoris Angina dışı göğüs ağrısı Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı Kalp-damar sistemi: Angina pektoris 1- Ağrı retrosternal mi yerleşiyor? 2- Egzersiz ya da emosyonel stres ile mi geliyor? 3- Dinlenmekle ya da dil altı nitrat ile geçiyor mu?

16. Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı Kalp-damar sistemi: Angina pektoris Klinik sınıflamaya göre koroner arter hastalığı olasılığı • Klinik sınıfa • Yaşa • Cinsiyete

17. Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı Klinik sınıflamaya göre koroner arter hastalığı olasılığı % Angina dışı göğüs ağrısı Atipik angina pektoris Tipik angina pektoris Yaş Erkek Kadın Erkek Kadın Erkek Kadın 30-39 4 2 34 12 76 26 40-49 12 3 51 22 87 55 50-59 20 7 65 31 93 73 60-69 27 14 72 51 94 86

18. O2 sunumu O2 istemi Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı Kalp-damar sistemi: Miyokard iskemisine bağlı ağrı Tipik iskemik ağrı Kararlı angina pektoris Kararsız angina pektoris Akut miyokard infarktüsü AKUT KORONER SENDROM

19. Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı Kararsız angina pektoris: tanımı • Kötüleşen angina pektoris: en az bir CCS sınıfı ilerlemesi ya da en az CCS III. • Dinlenme anginası: > 20 dakika. • Yeni başlayan angina: İki aydan yeni ve en az CCS III. • İnfarktüs sonrası angina: Akut miyokard infarktüsünden sonraki 15 gün içinde angina. • CCS I: Aşırı siddetli eforda angina • CCS II: Şiddetli olağan eforda angina • CCS III: Hafif olağan eforda angina • CCS IV: Dinlenme konumunda bile angina

20. Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı Kalp-damar sistemi: Akut miyokard infarktüsü Azaltan- artıran faktörler Eşlik eden bulgu ve belirtiler Yerleşimi Niteliği Süresi Retrosternal, angina pektorisin yayıldığı yerlere yayılır. Ağırlık, basınç, sıkışma, yanma, ezilme, huzursuzluk Birden başlar, 30 dakikadan uzun sürer Dinlenmeye ya da nitratlara yanıt vermez. • Dispne • Halsizlik • Terleme • Bulantı, kusma • Senkop

21. Yayıldığı yerler Hazımsızlık Batıcı ağrı Plöritik ağrı Soluk darlığı Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı Kalp-damar sistemi: Akut miyokard infarktüsü Akut koroner sendromlu olguların %40’tan fazlası atipik semptomlar ile başvurabilir. Eur Heart J 2002;23:1089-40

22. Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı Kalp-damar sistemi: Akut miyokard infarktüsü 10689 hasta* %17 AKS %5’i eve <55 yaş kadın Beyaz ırktan olmama Soluk darlığı Tanıtıcı olmayan EKG *NEJM 2000;342:1163-1170

23. Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı Kalp-damar sistemi: Akut miyokard infarktüsü Akut miyokard infartüsü geçiren hastaları hastaneye getiren semptom Kadın % Erkek % p Göğüs ağrısı 54 69 <0.001 Solunum sistemi 20 16 0.012 Am J Cardiol 2004;93:606-608

24. Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı TÜMAR çalışmasında ağrı dışı semptomlar

25. Göğüste huzursuzlukla birlikte hazımsızlık, bulantı, kusma • Geçmeyen soluk darlığı • Aşırı halsızlık, başdönmesi, bilinç yitmesi, terleme İskemik ağrı eşdegeri bulgular Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı Başvuru sırasında tipik semptom olmayan hangi hastada akut koroner sendromdan kuşkulanılmalı (kadınlar için daha çok dikkat)?

26. Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı Başvuru sırasında tipik semptom olmayan hangi hastada akut koroner sendromdan kuşkulanılmalı (kadınlar için daha çok dikkat)? Atipik semptom Yüksek risk Tıpsal öykü Hemodinami-ritm • Yaş • Hipertansiyon • Hiperkolesterolemi • Aile öyküsü • Sigara • İskemik kalp hastalığı • Karotis hastalığı • Periferik arter hastalığı • Karın aortu anevrizması • Diyabet • Hipotansiyon • Taşikardi • Bradikardi • Konjesyon bulguları • S3, yeni üfürüm duyulması

27. HAYIR EVET Angina eşdeğeri mi? EVET HAYIR HAYIR EVET Kararlı angina pektoris Kararsız angina pektoris HAYIR İZLE Yüksek risk + Öykü + Akut miyokard infarktüsü İZLE EVET Ritm-hemodinami + YATIR Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı SONUÇ: Acil birimde göğüs ağrılı hastaya yaklaşım. Bir akım çizelgesi önerisi Göğüs ağrısı Tipik iskemik ağrı mı? Akut koroner sendrom mu?

28. Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı Bütün bu tanımlar, ölçütler ile tanıyı atlamamak olanaklı mı?