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Gliederung: GM II

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GESUNDHEITSMANAGEMENT II Teil 1a Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst . für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald. Gliederung: GM II. 1 Finanzierung 2 Produktionsfaktoren 3 Produktion. Gliederung. 1 Finanzierung 1.1 Diagnosis Related Groups

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Presentation Transcript
slide1
GESUNDHEITSMANAGEMENT IITeil 1aProf. Dr. Steffen FleßaLst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und GesundheitsmanagementUniversität Greifswald
gliederung gm ii
Gliederung: GM II

1 Finanzierung

2 Produktionsfaktoren

3 Produktion

gliederung
Gliederung

1 Finanzierung

1.1 Diagnosis Related Groups

1.1.1 Grundlagen des Klassifizierungssystems

1.1.2 Betriebswirtschaftliche Herausforderungen

1.2 Entgeltverhandlung

1.3 Sponsoring und Fundraising

1.4 Finanzierungssurrogate

2 Produktionsfaktoren

1 1 1 grundlagen des klassifizierungssystems
1.1.1 Grundlagen des Klassifizierungssystems

Überblick:

1.1.1.1 Medizinische Klassifikationssysteme

1.1.1.2 DRGs: Grundlagen

1.1.1.3 DRGs als Grundlage eines Vergütungssystems

1.1.1.4 AR-DRGs

1.1.1.5 Einführung eines DRG-basierten Entgeltsystems

1 1 1 1 medizinische klassifikationssysteme
1.1.1.1 Medizinische Klassifikationssysteme
  • Inhalt: Klassifizierung nach medizinischer und pflegerischer Homogenität, nicht nach Kostenhomogenität
  • Beispiele:
    • International ClassificationofDiseases (WHO)
      • ICD-10; ICD-10 SGB V
      • 2037 dreistellige Codes
      • Internationale Vergleichbarkeit
      • Medizinische Ausrichtung
medizinische klassifikationssysteme
Medizinische Klassifikationssysteme
  • Beispiele (Forts.):
    • Minimum Basic Data Set (MBDS)
      • Von EU 1981 vorgeschlagener Minimaldatensatz
      • Ziel: Automation der Verarbeitung von Behandlungsdaten
    • Barthel-Index
      • Bewertung von 10 Aktivitäten des täglichen Lebens
        • 0, 5, 10 oder 15 Punkte: Zeitaufwand für benötigte Hilfestellung (0= totale Abhängigkeit)
      • USA 1965
      • EBI: Erweiterter Barthel-Index (inkl. kognitive und kommunikative Fähigkeit)
      • Keine Unterscheidung nach persönlichen Daten (z. B. Geschlecht)
medizinische klassifikationssysteme1
Medizinische Klassifikationssysteme

Beispiele (Forts.):

Resident-Assessment-Instrument (RAI)

Erfassung des Pflegeaufwandes von langfristig pflegebedürftigen Patienten

350 Positionen, auch persönliche (Alter etc.)

Pflegepersonalregelung (PPR)

1990 BRD

Klassifikation der Patienten in 9 Kategorien (Allgemeine vs. Spezielle Pflege in jeweils 3 Schweregrade)

Ziel: Ermittlung des Stellenbedarfs

medizinische klassifikationssysteme2
Medizinische Klassifikationssysteme

Beispiele (Forts.):

Charlson-Komorbiditäts-Index

Berücksichtigung von 22 Begleiterkrankungen (z.B. Herzinfarkt, Demenz, AIDS) hinsichtlich der Lebenserwartung

Jede Begleiterkrankung ist mit einem Punktwert von 1, 2, 3 oder 6 assoziiert

Elixhauser-Comorbidity-Index

Berücksichtigt 30 Komorbiditäten, die signifikant mit Krankenhausmortalität assoziiert sind

1 1 1 2 drgs grundlagen
1.1.1.2 DRGs: Grundlagen
  • DRG: Diagnosis Related Group
  • Entstehung
    • Fetter (Yale Universität), 1965-1969
    • Ziel: Verbesserung der Beschreibbarkeit der Vielfalt des stationären Leistungsgeschehens

 DRGs = in den USA entwickeltes diagnosebezogenes Fallgruppensystem für stationäre Patienten

ziele von drg systemen
Ziele von DRG-Systemen
  • Verbesserung der innerbetrieblichen Leistungssteuerung in Krankenhäusern, z. B. „gerechte“ Zuteilung von Budgets auf Stationen
  • Verbesserung des Qualitätsmanagements in Krankenhäusern, z. B. Vergleichbarkeit von Ergebnisstatistiken auf Grundlage von Fallgruppen
  • Verbesserung der Vergleichbarkeit von Krankenhausleistungen: Verlässliche Informationen über die unterschiedliche Fallschwere (case mix) von Krankenhauspatienten
  • Grundlage einer leistungsgerechten Vergütung (sekundär!)
grouping
Grouping
  • Inhalt: Zusammenfassung relativ homogener Behandlungsfälle in Gruppen
  • Homogenität: medizinisch vergleichbare Fälle mit ähnlichen durchschnittlichen Kosten
  • DRGs stellen primär die ökonomische Homogenität sicher; sie erheben keinen Anspruch, echte Vergleichbarkeit von Fällen zu gewährleisten
  • Interne Homogenität und externe Heterogenität verlangt Mittelwertbildung mit allen negativen Konsequenzen, egal wie fein das Raster ist
1 1 1 3 drgs als grundlage eines verg tungssystems
1.1.1.3 DRGs als Grundlage eines Vergütungssystems
  • HCFA-DRGs
    • Zielgruppe: Staatliches Krankenversicherungssystem für Rentner in USA (Medicare)
      • nur Fallgruppen, die für Rentner relevant sind: 493 verschiedene Fallgruppen
      • Medicare untersteht Health Care Financing Administration (HCFA)
    • Einführung: 1983 als verpflichtendes prospektives Vergütungssystems im Medicare Programm
ap drgs
AP-DRGs
  • Ziele:
    • Entwicklung eines Systems für ein allgemeines Patientenspektrum, inkl. Neugeborene, Kinder, HIV-Patienten
    • Einbeziehung von außergewöhnlichen Prozeduren, z.B. Transplantationen, Luftröhrenschnitte
    • Berücksichtigung von Schweregraden
      • CC= Comorbidity or Complication
      • MCC = Major comorbidity or complication
  • Fallgruppen: 641
  • Durchführung:
    • New York + 3M; New York DRGs, 1988
    • Weiterentwicklung, 1990
apr drgs
APR-DRGs
  • APR-DRGs: All patients refined DRGs: 1991
  • Integration von AP-DRGs, HCFA-DRGs, RDRGs.
  • Ziel: Ausdehnung der Anwendung von DRGs über den Bereich des Ressourcenverbrauchs und der Vergütung hinaus
  • Nebendiagnosen: Einfluss von relevanten Nebendiagnosen bei der Gruppenzuweisung verstärkt; Differenzierung in der Zuweisung sowohl nach Schweregraden als auch nach dem Mortalitätsrisiko.
  • Gruppenbildung: 355 Basis-DRGs werden weiter unterteilt in jeweils vier Schweregradstufen und vier Mortalitätsrisikostufen: 1422 Einzel-APR-DRGs.
weiterentwicklungen der drgs
Weiterentwicklungen der DRGs
  • Generationen
    • Generation I: nur bestimmte Fälle abgedeckt
      • HCFA-DRGs
    • Generation II: Alle Fälle; Komplikationen
      • Z.B. AP-DRGs; GHM-DRGs (GroupesHomogènes de Malades)
    • Generation III: Nebendiagnosen
      • Z.B. R-DRGs (Refined DRGs); APR-DRGs (All Patient Refined DRGs)
    • Generation IV: Routineanwendung für Entgelt
      • Z.B. AR-DRGs (AustralianRefined DRGs), I-AP-DRGs (International All Patient DRGs), G-DRGs (German DRGs)
drg systeme1
DRG-Systeme

NordDRG: Nordic Diagnosis Related Groups (gemeinsames DRG System für Dänemark, Finnland, Norwegen und Schweden)

G-DRG

drg systeme2
DRG-Systeme

SR-DRG: Severity Refined Diagnosis Related Groups

G-DRG

drg systeme3
DRG-Systeme

New York DRGs

G-DRG

drg systeme4
DRG-Systeme

AN-DRG: Australian National Diagnosis Related Groups; heute noch Grundlage in Neuseeland

G-DRG

drg systeme5
DRG-Systeme

AR-DRGs: Australian Refined DRGs: aktuelles System in Australien

G-DRG

drg entwicklung fallgruppenzahl
DRG-Entwicklung: Fallgruppenzahl
  • HCFA-DRGs  493 DRGs
  • AP-DRGs  641 DRGs
  • APR-DRGs  1422 Einzel-DRGs
  • NORD-DRGs  495 DRGs
  • GHM  582 DRGs
  • AR-DRGs  409 Basisgruppen
  • G-DRG  824 DRGs (ursprünglich)

1.193 DRGs (2012)

1 1 1 4 ar drgs
1.1.1.4 AR-DRGs
  • Berücksichtigt:
    • Hauptdiagnosen gemäß ICD-10
    • Nebendiagnosen gemäß ICD-10
    • Alter
    • Geschlecht
    • Geburts- und Aufnahmegewicht
    • Verweildauer
    • Entlassungsart (Normale Entlassung, Verlegung, Tod)
ar drgs prinzipielle klassifizierung
AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

MDC: Major Diagnostic Category

= Hauptgruppe

FALL

Pre-MDC-

Auslese

ar drgs prinzipielle klassifizierung1
AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung
  • Sondertatbestände sind meist nicht einem Organ / Organsystem zuordenbar und können deshalb nicht in die MDCs übertragen werden.
  • Transplantationen werden als Sondertatbestände behandelt, da sie extrem aufwendig sind.

Sondertat-

bestand

FALL

Pre-MDC-

Auslese

  • Tracheotomie (Luftröhrenschnitt) bzw. Langzeitbeatmung
  • Alter < 28 Tage
  • Polytrauma
  • HIV-Erkrankung
  • Transplantationen (Leber, Lunge, Herz, multiple Organtransplantatio-nen, Knochenmark-/ Stammzell-transplantation)

Sondertat-

bestände

ar drgs prinzipielle klassifizierung2
AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

Sondertat-

bestand

  • Ausgedehnte operative Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose
  • Nicht ausgedehnte operative Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose
  • Operative Prozedur an der Prostata ohne Bezug zur Hauptdiagnose
  • Nicht gruppierbar
  • Unzulässige Hauptdiagnose
  • Unzulässige geburtshilfliche Diagnosekombination
  • Neonatale Diagnose unvereinbar mit Alter oder Gewicht

Fehler-

gruppen

FALL

Pre-MDC-

Auslese

MDC

Sondertat-

bestände

ar drgs prinzipielle klassifizierung3
AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

Sondertat-

bestand

Fehler-

gruppen

  • Obergruppen, i.d.R. nach Organen und Organsystemen aufgebaut.
  • Für die MDC-Zuordnung ist die Hauptdiagnose entscheidend.

FALL

Pre-MDC-

Auslese

MDC

Sondertat-

bestände

ar drgs prinzipielle klassifizierung4
AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

Sondertat-

bestand

Fehler-

gruppen

FALL

Pre-MDC-

Auslese

MDC

Sondertat-

bestände

ar drgs prinzipielle klassifizierung5
AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

23 Haupt-

gruppen

Partition

Chirur-

gisch

sonstige

MDC

Medizi-

nisch

ar drgs prinzipielle klassifizierung6
AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

23 Haupt-

gruppen

Partition

409

Basis-DRGs

ADRG : Adjacent DRG

= Basis-DRG

Chirur-

gisch

Chir.

DRGs

sonstige

MDC

Sonstige

DRGs

Medizi-

nisch

Med.

DRGs

ar drgs prinzipielle klassifizierung7
ND  CCL

ND  CCL

ND  CCL

ND  CCL

AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

ND: Nebendiagnosen

CCL: Complication and Comorbidity Level

23 Haupt-

gruppen

Partition

409

Basis-DRGs

Chirur-

gisch

Chir.

DRGs

sonstige

MDC

Sonstige

DRGs

.

.

.

Medizi-

nisch

Med.

DRGs

ar drgs prinzipielle klassifizierung8
ND  CCL

ND  CCL

ND  CCL

ND  CCL

AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

23 Haupt-

gruppen

Partition

409

Basis-DRGs

CCL für jede

ND

Medizinischer

Schweregrad

PCCL = Patient Clinical Complexity Level = Schwere-grad = Fusion der CCL aller NDs

PCCL 4

Chirur-

gisch

Chir.

DRGs

PCCL 3

PCCL 2

sonstige

MDC

Sonstige

DRGs

PCCL 1

.

.

.

PCCL 0

Medizi-

nisch

Med.

DRGs

ar drgs prinzipielle klassifizierung9
DRGs

DRGs

DRGs

AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

23 Haupt-

gruppen

Partition

409

Basis-DRGs

5 Schwere-

grade je

Basis-DRG

1 - 4

DRGs je

Basis-DRG

Chirur-

gisch

Chir.

DRGs

PCCL 4

PCCL 3

sonstige

MDC

Sonstige

DRGs

PCCL 2

PCCL 1

Medizi-

nisch

Med.

DRGs

PCCL 0

ar drgs prinzipielle klassifizierung10
5 Schwere-

grade je

Basis-DRG

1 - 4

DRGs je

Basis-DRG

23 Haupt-

gruppen

409

Basis-DRGs

Partition

Chirur-

gisch

Chir.

DRGs

PCCL 4

PCCL 3

sonstige

DRGs

DRGs

DRGs

MDC

Sonstige

DRGs

PCCL 2

PCCL 1

Medizi-

nisch

Med.

DRGs

PCCL 0

AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

Medizinischer Schweregrad

Ökonomischer Schweregrad

ar drgs prinzipielle klassifizierung11
5 Schwere-

grade je

Basis-DRG

1 - 4

DRGs je

Basis-DRG

23 Haupt-

gruppen

409

Basis-DRGs

Partition

Chirur-

gisch

Chir.

DRGs

PCCL 4

PCCL 3

sonstige

DRGs

DRGs

DRGs

MDC

Sonstige

DRGs

PCCL 2

PCCL 1

Medizi-

nisch

Med.

DRGs

PCCL 0

AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

DRG Beschreibung

….. ……

G08A Eingriffe bei Bauchwandhernien, Nabelhernien und anderen Hernien, Alter > 0 Jahre mit äußerst schweren CC

G08B Eingriffe bei Bauchwandhernien, Nabelhernien und anderen Hernien, Alter > 0 Jahre ohne äußerst schwere CC

G09A Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 55 Jahre

G09B Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 0 Jahre und < 56 Jahre

G10Z Eingriffe bei Hernien, Alter < 1 Jahr

G11A Andere Eingriffe am Anus mit äußerst schweren CC

G11B Andere Eingriffe am Anus ohne äußerst schwere CC

…… …..

bergang von nebendiagnosen zu drgs
Übergang von Nebendiagnosen zu DRGs
  • Stufen:
    • Stufe 1: Dokumentation sämtlicher Nebendiagnosen
    • Stufe 2: Bewertung der Nebendiagnosen in Abhängigkeit von der Hauptdiagnose. Jede Nebendiagnose erhält einen „Complication & Comorbidity Level" (CCL).
      • CCL: pro Nebendiagnose
      • PCCL: für den gesamten Fall, Fusion aller CCLs
    • Stufe 3: Berechnung des PCCL aus allen CCLs
    • Stufe 4: Zuweisung der DRG für den PCCL
stufe 2 ermittlung des ccl pro nebendiagnose
Stufe 2: Ermittlung des CCL pro Nebendiagnose

Beispiel: Die Nebendiagnose Angina pectoris erhält in Abhängigkeit von der Hauptdiagnose unterschiedliche CCL-Werte:Bei Hauptdiagnose Vorderwandinfarkt CCL = 0Bei Hauptdiagnose Gallenblasenentfernung hingegen CCL = 2Dadurch wird berücksichtigt, dass Angina pectoris beim Herzinfarkt ohnehin häufig ist und daher normalerweise nicht zu erhöhtem Ressourcenverbrauch führt, bei einer Gallensteinerkrankung kann sie hingegen erhebliche Mehraufwendungen bedingen, die bei dieser Erkrankung normalerweise nicht vorgesehen sind.

stufe 3 berechnung des pccl aus allen ccls
Stufe 3: Berechnung des PCCL aus allen CCLs

CCL(i) Complication & Comorbidity Level von ND i

(Sortiert: CCL(i)≥CCL(j) für i

α Parametrische Konstante, bei Systempflege anzupassen, derzeit α=0,4

k Konstante;

n Zahl der Nebendiagnosen

beispiel neugeborene
Beispiel: Neugeborene
  • Nebendiagnosen:
    • 1: CCL=4 2: CCL = 1 3: CCL = 1
beispiel erwachsener
Beispiel: Erwachsener
  • Nebendiagnosen:
    • 1: CCL=4 2: CCL = 1 3: CCL = 1
stufe 3 berechnung des pccl
Stufe 3: Berechnung des PCCL

rekursive, logarithmische Glättungsformel

Hier: Neugeborene

beispiel aufgliederung des tia mit r ckbildung nach ar drgs
Beispiel: Aufgliederung des TIA mit Rückbildung nach AR-DRGs
  • Ischämie: lokale Blutleere oder Minderdurchblutung durch eine Verminderung oder völlige Unterbindung der arteriellen Blutzufuhr
  • Apoplektischer Insult: durch eine akute Ischämie verursachte zentrale Ausfallsymptomatik des Gehirns
  • Transitorische ischämische Attacke [TIA]: Apoplektischer Insult mit Rückbildung der Symptome innerhalb von 24 Stunden
beispiel aufgliederung des tia mit r ckbildung nach ar drgs1
Beispiel: Aufgliederung des TIA mit Rückbildung nach AR-DRGs

DRG B69A: TIA mit äußerst schweren CC

DRG B69B: TIA mit schweren CC

DRG B69C: TIA ohne äußerst schwere und schwere CC

beispiel aufgliederung des tia mit r ckbildung nach ar drgs2
Beispiel: Aufgliederung des TIA mit Rückbildung nach AR-DRGs

HINWEISE:

Die Zuordnung von PCCLs zu Schweregraden A, B, C, D und Z erfolgt auf Grundlage der Kostenhomogenität, die vorher empirisch erhoben wurde.

Diese Einteilung entspricht AR-DRG; Im G-DRG gibt es B69A (mehr als 72 Stunden), B69B (bis 72 Stunden, mit äußerst schweren Komplikationen), B69C (bis 72 Stunden, ohne äußerst schweren Komplikationen) und B69D (ohne äußerst schweren Komplikationen) (Stand 2012)

DRG B69A: TIA mit äußerst schweren CC

DRG B69B: TIA mit schweren CC

DRG B69C: TIA ohne äußerst schwere und schwere CC

beispiel alterssplit
Beispiel: Alterssplit

Eingriff am Sprunggelenk,

System des AR-DRG

beispiel kein split1
Beispiel: kein Split

Annahme: unterschiedliche medizinische Schweregrade führen zu keinen signifikanten Kostenunterschieden

drg nomenklatur
DRG-Nomenklatur
  • Basis-DRG wird mit den ersten drei Stellen bezeichnet
  • 1. Stelle: Buchstabe

9: Fehler-DRG

A: Sondertatbestände

B: MDC 01

C: MDC 02

Z: MDC 23

  • 2. und 3. Stelle: Zweistellige Zahl

01-39: chirurgische Partition

40-59: sonstige Partition

60-99: medizinische Partition

  • 4. Stelle: Buchstabe

A = höchster Schweregrad - catastrophic CC

B = zweithöchster Schweregrad - severe CC

C = dritthöchster Schwererad - moderate CC

D = vierthöchster Schweregrad - none or minor CC

G ab Jahr 2008 Unterteilung bis Schweregrad G

Z = keine Unterteilung nach Schweregraden - no CC separation

beispiele
Beispiele
  • DRG B71A:

B: MDC 01: Erkrankungen und Störungen des Nervensystems

71: medizinische Partition: Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven

A: mit komplexer Diagnose, mit äußerst schweren CC

  • DRG B05Z:

B: MDC 01: Erkrankungen und Störungen des Nervensystems

05: Dekompression bei Karpaltunnelsyndrom

Z: keine Schwereklassenunterscheidung gegeben

  • DRG A17A :

A: Sondertatbestand

17: Nierentransplantation

A: Alter < 16 Jahre oder mit postoperativem Versagen des Nierentransplantates

bedeutung der pccl
E64A

Respiratorische Insuffizienz, mehr als 1 Belegungstag, mit äußerst schweren CC oder Lungenembolie

E64B

Respiratorische Insuffizienz, mehr als 1 Belegungstag, ohne äußerst schwere CC, Alter <10 Jahre

E64C

Respiratorische Insuffizienz, mehr als 1 Belegungstag, ohne äußerst schwere CC, Alter >9 Jahre

3500

E64D

Respiratorische Insuffizienz, 1 Belegungstag

3122,20

3000

2331,60

2500

2149,36

2000

Entgelt (Euro)

1500

1000

458,28

500

0

E64A

E64B

E64C

E64D

DRG

Bedeutung der PCCL

Berechnungsgrundlage: Landesbasisfallwert Mecklenburg-Vorpommern 2007

kennzahlen relativgewicht
Kennzahlen: Relativgewicht
  • Relativgewicht
    • Inhalt: Relativer Wert einer Fallgruppe (DRG) bezogen auf eine Bezugsleistung
    • Synonym:
      • Kostengewicht
      • cost-weight
      • Bewertungsrelation (heute häufig verwendet)
  • Mögliche Bezugsleistungen
    • GHM (Frankreich)

= Entbindung ohne Komplikationen

 1.000 Punkte

    • AP-DRG, AR-DRG, G-DRG

= Durchschnittliche Kosten aller Behandlungsfälle

 Relativgewicht 1,0

kennzahlen case mix
Kennzahlen: Case-Mix

= Summe der Relativgewichte aller erbrachten DRG

  • einer Einheit
  • in einem bestimmten Zeitraum

mit

CM Case-Mix

n Zahl der Fälle in KH in Periode

CW(i) Cost Weight von Fall i

kennzahlen case mix index
Kennzahlen: Case-Mix-Index

= Quotient aus Case-Mix und Fallzahl

  • Durchschnittliche Fallschwere in KH in Periode als Indikator für die Leistung und den adäquaten Ressourcenverbrauch des KH
  • CMI : Case-Mix-Index
kennzahlen basisfallwert
Kennzahlen: Basisfallwert
  • Inhalt: Entgelt für den Basisfallwert
  • Synonym: Base Rate, Basisrate, Basisfall-kosten, „Punktwert“
  • Ermittlung:
    • KH-individuell: Quotient aus DRG-Budget des KH und Case-Mix des KH
    • Landesweit: Quotient aus landesweitem Gesamtbudget aller KHs und landesweitem Case-Mix
krankenhausbudget
Krankenhausbudget
  • Status Quo: Verhandlung, Fortschreibung
    • Folge: Ermittlung der individuellen Base Rate im Krankenhaus
    • Übergang: Anpassung der individuellen Base Rate an landesweite Base Rate bis 2009 (vorher: 2007)
  • Umsetzung ab 2009:
    • Budget = Case Mix * landesweite Base Rate
        • = Case-Mix-Index * Numberof Cases * landesweite Base Rate
basisfallwerte der krankenh user in m v 2005 und 2007
Basisfallwerte der Krankenhäuser in M-V 2005 und 2007

Vergleich Basisfallwert M-V

2005

2007

65

1 1 1 5 einf hrung eines drg basierten entgeltsystems
1.1.1.5 Einführung eines DRG-basierten Entgeltsystems
  • Alternative 1: Eigenentwicklung
    • Varianten:
      • Durchschnittswertberechnung der Kosten pro DRG aus Stichprobe von Krankenhäusern
      • Analytische Ermittlung von „Musterfällen“
    • Nachteil: Kosten- und zeitaufwendig
  • Alternative 2: Übernahme eines bestehenden Systems
    • Inhalt: DRG-Klassifizierung sowie Gewichtungen werden übernommen
    • Problematik: unterschiedliche Kostenstruktur erfordert Adaption
    • Vorteil: Zeit- und kostensparend
unterschiedliche kostenstrukturen
Unterschiedliche Kostenstrukturen
  • Belegsystem: in USA (teilweise auch Australien) sind Ärzte und Funktionsdienste zum Teil nicht in der DRG entgolten  Verzerrung der Kostenrelationen
  • Ambulant und Stationär: In USA (teilweise auch in Australien) werden Fälle ambulant behandelt, die in Deutschland stationär behandelt werden:  Verzerrung der Kostenrelationen
  • Zuordnung von Diagnosen auf Disziplinen: In USA (teilweise auch in Australien) wird beispielsweise Hautkrebs von Internisten betreut  Verzerrung der Kostenrelationen
adaption des systems
Adaption des Systems
  • Gewichtskalkulation: wie bei Eigenentwicklung
  • Vergütungsregelungen bei Ausreißern
    • Arten
      • Cost Outliers: deutlich höhere Kosten als Durchschnitt einer DRG
      • Day Outliers: deutlich längere Liegezeit als Durchschnitt einer DRG
    • Problem: Wer trägt das Risiko für Outliers?
      • Cost Outliers: derzeit vollständig das KH
      • Day Outliers: Grenzverweildauern
  • Vergütungsregelung für externe Verlegungen
  • Regelungen für gesondert zu vergütende Leistungsbereiche (z. B. Psychiatrie)
adaption des systems forts
Adaption des Systems (Forts.)
  • Strukturausgleich
    • Geographische Struktur (geringere Nachfrage in ländlichen Regionen)
    • Regionale Lohnunterschiede
    • Lasten durch Ausbildungsaufgaben
  • Sicherstellung der Kodierqualität
    • Kodierqualität ist vergütungsrelevant
    • DRG-Creep: Veränderung der durch die Kodierung von Haupt- und Nebendiagnosen dokumentierten Fallschwere, gemeint wird hier oftmals sowohl die Fallschwereerhöhung durch ein umfassenderes aber korrektes Kodieren als auch die bewusste Manipulation der Fallschweredokumentation
    • PROs: Peer Review Organisations: externe Kodierkontrolle
  • Qualitätssicherung der medizinischen Versorgung
    • Gefahr der bewussten Reduktion der Qualität zum Zweck der Erlösmaximierung
1 1 2 betriebswirtschaftliche herausforderungen
1.1.2 Betriebswirtschaftliche Herausforderungen
  • Grundsatz: Die Entgeltverhandlung mit den gesetzlichen Krankenkassen ist die essentielle Grundlage des wirtschaftlichen Erfolges eines Krankenhauses
  • Die Kodierqualität ist die Voraussetzung zur Erzielung eines hohen Case-Mix ohne Up-Coding (Bestrafung!)
herausforderungen berblick
Herausforderungen: Überblick
  • Durchführung der Codierung
  • Anforderungen an das Rechnungswesen
  • Anforderungen an die EDV
  • Reduktion der Verweildauer
  • Prozessdenken: DRG als Fall
  • Kompressionseffekt
durchf hrung der codierung
Durchführung der Codierung
  • Zentrales oder Dezentrales Codieren
    • Zentral: durch spezialisierte Verwaltungskräfte
    • Dezentral: durch Ärzte / Pfleger auf Station
    • Erfahrung: Hohe Fehlerquote bei dezentralem Codieren
  • Konsequenzen von Fehlcodierung
    • Down-Coding: Entgeltverlust
    • Up-Coding:
      • Regelmäßige Prüfung der Codierung durch MDK
      • Sanktionen, falls „grob fahrlässig“ fehlcodiert.
        • Zurückzahlung des doppelten Differenzbetrages zwischen korrektem und falsch hohem DRG-Erlös
anforderung an das rechnungswesen
Anforderung an das Rechnungswesen
  • Kostenträgerrechnung:
    • Exakte Erfassung der Kosten eines Patienten
    • Bislang: Nur Kostenartenrechnung, keine ausreichende Kostenstellenrechnung
  • Kostenausgliederung für Bereiche, die nicht über DRGs abgerechnet werden können (z.B. Psychiatrie)
anforderung an die edv grouper
Anforderung an die EDV: Grouper
  • Zertifizierte Grouper G-DRG-Version 2012
  • 3M Medica, Berlin (3M KODIP DRG-Scout V6.2)
  • 3M Medica, Neuss (3M G-DRG Grouper2012)
  • CompuGroup Medical Deutschland GmbH (groupit2012)
  • GEOS mbH (GetDRG V11.2.0 (G-DRG 2012))
  • ID Berlin (ID GROUPER G-DRG 2012)
  • IMC IGES GmbH (IMC IGES G-DRG Grouper 2012)
  • innovas GmbH (innoGrouper 2012 G-DRG)
  • Lohmann&BirknerGmbH (Checkpoint Grouper 2012)
  • Medical Data Solutions GmbH (MEDASO G-DRG Grouper 2012)
  • Meta-itGmbH (MetaKIS G-DRG Grouper 2012)
  • SLGW GmbH (G-DRG Grouper 2012)
  • VisasysDEGmbH (GDrGroup 2012)
  • Health-Consulting Group GmbH (HCG Grouper COBOL 2012)
  • Jüngerkes & Schlüter GmbH (G-DRG Grouper2012)
  • Saatmann GmbH & Co. KG (GeDoWin G-DRG Grouper2012)
reduktion der verweildauer
Reduktion der Verweildauer
  • Maßnahmen:
    • bessere Koordination der Patientenbehandlung
      • Intern:
        • zeitnahe Diagnostik, Therapie
        • Berufsgruppen übergreifende Zusammenarbeit
      • Extern:
        • z.B. zeitnahe Entlassung, Anschlussheilbehandlung, Überleitung; Intensivpflegeheime, etc.
    • standardisierte Behandlungsabläufe
      • Erhöhung der Professionalität
      • Qualitätssicherung
      • Pflegestandards
      • Evidence-Based Medicine
      • Disease Management Programme
    • Beschränkung auf das Notwendige
      • Reduktion überflüssiger Diagnostik und Therapie
      • Integration und Datenaustausch mit ambulantem Sektor
reduktion der verweildauer1
Reduktion der Verweildauer
  • Konsequenzen
    • Qualitätsverlust möglich
    • „Blutige Entlassung“
    • Drehtüreffekt
    • Kein persönlicher Bezug von Patient zu Pfleger/Arzt
kompressionseffekt
Kompressionseffekt

= Nivellierung der Relativgewichte zwischen schweren und leichten Behandlungsfällen

  • schwere Fälle unterproportional schlecht vergütet
  • leichte Fälle überproportional gut vergütet
kompressionseffekt1
Kompressionseffekt
  • Folgen:
    • Überweisung schwerer Fälle „nach oben“
    • Maximalversorger haben hohe Verluste
    • Anpassung der G-DRG 2005 für schwere Fälle
    • Zusatzentgelte (z. B. für Bluter)
ursachen des kompressionseffekts
Ursachen des Kompressionseffekts
  • Kodierung und Gruppierung
    • Schwere Fälle sind oft schwieriger zu klassifizieren als einfache Fälle

 falsche Hauptdiagnose  falsche Basis-DRG

    • Schwere Fälle haben oftmals viele Nebendiagnosen
      • Tendenz fehlender Nebendiagnosen  falsch niedriger Schweregrad
    • Begrenzung der PCCL (z. B. max. 5)

 Fall mit sehr vielen schweren Nebendiagnosen kann nicht kostenadäquat abgerechnet werden

ursachen des kompressionseffekts forts
Ursachen des Kompressionseffekts (Forts.)
  • Kalkulationsverfahren
    • Relativgewichte wurden mit Hilfe eines Vollkostenverfahrens ermittelt.
    • Schlüsselung der Gemeinkosten, z. B. anhand von Fallzahlen auf Kostenstellen und –träger
    • Schwere Fälle erhalten selbe Kostenzuschlüsselung wie leichte Fälle

 zu niedrige Gemeinkostenschlüsselung für schwere Fälle

messung der streuung innerhalb einer drg
Messung der Streuung innerhalb einer DRG
  • Homogenitätskoeffizient: Ein Maß für die Streuung innerhalb einer Population
  • Anwendung: unterschiedliche Methoden innerhalb verschiedener Wissenschaften (z. B. Abweichung des Gewichtes von Ratten)
  • Anwendung DRG:
    • Kosten und / oder Liegezeit
    • Ab der G-DRG-Version 2003/2004 wurde ein Homogenitätskoeffizient «HK» eingeführt
    • Variationskoeffizient (VK): relative Standardabweichung, d.h. die Standardabweichung dividiert durch den Mittelwert
    • Homogenitätskoeffizient (HK):
homogenit tskoeffizient
Homogenitätskoeffizient

Grundsatz: HK sollte für DRGs über 60 % liegen

anteil der drgs mit einem bestimmten homogenit tskoeffizient kosten
Anteil der DRGs mit einem bestimmten Homogenitätskoeffizient (Kosten)
exkurs drgs und pflege
Exkurs: DRGs und Pflege
  • Grundsatz: DRG-Dokumentation und Einstufung sind Aufgabe des ärztlichen Personals
  • Problem: Pflegeintensität ist kostenrelevant, wird jedoch von Ärzten kaum wahrgenommen
  • Lösung: Pflegeaufwandserfassung
pflegeaufwandserfassung
Pflegeaufwandserfassung
  • Pflegepersonalregelung (PPR)
    • BRD 1990
    • Ermittlung der standardisierten Pflegeminuten in Abhängigkeit von der Fallschwere
  • Leistungserfassung in der Pflege (LEP)
    • Schweiz 1995
    • 128 Pflegevariable
    • Nur bei EDV-gestützter Pflegedokumentation möglich
  • Pflegerische Nebendiagnosen nach ICD-10
pflegeaufwandserfassung1
Pflegeaufwandserfassung
  • International Classification for Nursing Practice (ICNP)
    • Standardisierung der Pflegebegrifflichkeiten
      • Pflegephänomen
      • Pflegeergebnis
      • Pflegeintervention (jeweils weiter unterteilt)
  • Nursing Minimum Data Set
    • Belgien 1988
    • 23 Pflegevariablen
1 2 entgeltverhandlungen
1.2 Entgeltverhandlungen
  • Überblick:
    • Verhandlung bis 2003:
      • Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA)
    • Verhandlung unter DRGs:
      • LKA (bis 2005, bzw. bei Neuumsteigern)
      • Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung (AEB)
leistungs und kalkulationsaufstellung lka
Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA)
  • Überblick:
    • Ziele
    • Rechtsgrundlage
    • Teilsysteme
    • Vorgehen
    • Erlösabzug und Kostenausgliederung
ziele der lka
Ziele der LKA
  • Leistungsgerechte, prospektive Budgetermittlung
  • Prospektive Ermittlung von Basis- und Abteilungspflegesätzen
  • Ermittlung der Plankosten
  • Ausschluss nichtpflegesatzfähiger Kosten
rechtsgrundlage bundespflegesatz verordnung v 26 september 1994
Rechtsgrundlage: Bundespflegesatz-verordnung (v. 26. September 1994)
  • Abschnitte:

Erster Abschnitt: Allgemeine Vorschriften

Zweiter Abschnitt: Grundlagen der Entgeltbemessung

Dritter Abschnitt: Entgeltarten und Abrechnung

Vierter Abschnitt: Pflegesatzverfahren

Fünfter Abschnitt: Gesondert berechenbare ärztliche und andere Leistungen

Sechster Abschnitt: Sonstige Vorschriften

  • Anlagen

Anlage 1: Fallpauschalen-Katalog

Anlage 2: Sonderentgelt-Katalog

Anlage 3: Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA)

Anhang 1 zur LKA: Bettenführende Fachabteilungen

Anhang 2 zur LKA: Fußnoten

Anhang 3 zur LKA: Ergänzende Kalkulationsaufstellungen für nicht oder teilweise geförderte Krankenhäuser

  • Bedeutung: Mit der obligatorischen bundesweiten Einführung der DRG in 2004, gilt die BPflV nur noch für die Krankenhäuser, die nicht in das DRG-System einbezogen sind (psychiatrische Krankenhäuser).
teilsysteme
Teilsysteme
  • V: Vereinbarte Vergütungen
  • L: Leistungsdaten
  • K: Kalkulation von Budget und Pflegesätzen
  • A: Anhänge
slide92
LKA
  • V: Vereinbarte Vergütungen
    • V1: Budget und tagesgleiche Pflegesätze
    • V2: Sonderentgelte für die Fachabteilungen
    • V3: Fallpauschalen für die Fachabteilungen
    • V4: Erlöse
  • L: Leistungsdaten
    • L1: Belegungsdaten des Krankenhauses
    • L2: Personal des Krankenhauses
    • L3: Belegungsdaten der Fachabteilung
    • L4: Diagnosestatistik
    • L5: Operationsstatistik
slide93
LKA
  • K: Kalkulation von Budget und Pflegesätzen
    • K1: Vereinbarung für den laufenden Pflegesatzzeitraum
    • K2: Forderung für den Pflegesatzzeitraum
    • K3: Vereinbarung für den Pflegesatzzeitraum
    • K4: Medizinischer Bedarf
    • K5: Budget für den Pflegesatzzeitraum
    • K6: Ermittlung des Basispflegesatzes
    • K7: Ermittlung des Abteilungspflegesatzes
    • K8: Kostenausgliederung für Fallpauschalen und Sonderentgelte
  • A: Anhänge
    • A1: Bettenführende Fachabteilungen
    • A2: Fußnoten
    • A3: Gesonderter Hinweis für ausländische Patienten nach § 3 Abs. 4
vorgehen
Vorgehen
  • Ermittlung der Leistungszahlen
    • Inhalt: geplante Auslastung des nächsten Jahres; Abklärung mit medizinischem Leiter
    • Kostenrechnungspflicht: ab 100 Betten
  • Kostenermittlung
  • Schlüsselung der Kosten auf Stellen und Träger
    • Ermittlung der Pflegesätze und des Gesamtbudgets
erl sabzug und kostenausgliederung
Erlösabzug und Kostenausgliederung
  • Kostenausgliederung: Kosten der Erstellung von Leistungen, die durch Fallpauschalen und Sonderentgelte abgegolten werden, sollten eigentlich von Gesamtkosten abgezogen werden
    • Problem: Kostenrechnung lässt es oftmals nicht zu
  • Folge: Erlösabzug. Lediglich die erhaltenen Erlöse werden von den Kosten abgezogen, um als Differenz die durch Pflegesätze zu tragenden Kosten zu ermitteln
    • Konsequenz: Fallpauschalen und Sonderentgelte sind kein Preis mehr; kein Anreiz, effizient zu arbeiten
lka beispiel
LKA - Beispiel
  • Siehe Datei „Leistungs- und Kalkulationsaufstellung.doc“
entgeltverhandlung unter drgs
Entgeltverhandlung unter DRGs
  • Grundlage: § 11 Abs. 4 KHEntgG
  • Dokumente:
    • LKA (bis 2005, bzw. bei Neuumsteigern)
    • Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung (AEB)
  • Entscheidend: Case Mix Index
  • Problem der Vorläufigkeit: Base Rate wurde 2005 erst im April festgelegt!
    • Max. 2011: Rheinland-Pfalz (3.130 Euro ohne Ausgleiche)
    • Saarland (3.060 Euro)
    • Bayern (2.983 Euro)
    • Berlin (2.935 Euro)
    • … Brandenburg (2.900 Euro)
    • Min.: Mecklenburg-Vorpommern (2.880 Euro)
entgelte f r allgemeine krankenhausleistungen nach 7 krankenhausentgeltgesetz
Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungennach §7 Krankenhausentgeltgesetz

1. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9),

2. Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9),

3. ergänzende Entgelte bei Überschreitung der Grenzverweildauer der Fallpauschale (§ 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1),

4. der Zuschlag für Ausbildungsstätten und Ausbildungsvergütungen und sonstige Zu- und Abschläge ab dem 1. Januar 2005 (§ 17b Abs. 1 Satz 4 und 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes,

5. Entgelte für Leistungen, die noch nicht von den auf Bundesebene vereinbarten Fallpauschalen und Zusatzentgelten erfasst werden (§ 6 Abs. 1),

6. Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die noch nicht in die Entgeltkataloge nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 aufgenommen worden sind (§ 6 Abs. 2),

7. Qualitätssicherungszuschläge nach § 17b Abs. 1 Satz 5 des Krankenhausfinanzierungs-gesetzes sowie Qualitätssicherungsabschläge nach § 8 Abs. 4,

8. der DRG-Systemzuschlag nach § 17b Abs. 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes.

1 fallpauschalen nach dem auf bundesebene vereinbarten entgeltkatalog 9
1. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9)
  • § 9 KHEntG:
    • Spitzenverbände der Krankenkassen
    • Verband der privaten Krankenversicherung
    • Deutschen Krankenhausgesellschaft

 Fallpauschalen-Katalog als Anlage 1 zur jeweils gültigen Fallpauschalenvereinbarung (FPV)

fallpauschalen katalog1
Fallpauschalen-Katalog

DRG gemäß Kodierrichtlinien bzw. Kodierhandbuch

fallpauschalen katalog2
Fallpauschalen-Katalog

Relativgewicht, d. h. relative Kosten im Verhältnis zu der Base Rate

2 zusatzentgelte nach dem auf bundesebene vereinbarten entgeltkatalog
2. Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog
  • Problem: Wie bei (ursprünglichen) Sonderentgelten gibt es extreme Härten, falls beispielsweise ein Bluter aufgenommen werden muss. Seine Kosten sind über die DRG nicht abdeckbar
  • Lösung: Zusatzentgelt
    • Jahr 2003: Vereinbarung von Zusatzentgelten
      • für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren oder
      • für Dialysen, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist
      • Höhe: in Höhe der Sonderentgelte 2002
    • Schrittweise Erweiterung
      • Z. B. Onkologie (teure Medikamente)
      • Z. B. Neurostimulator (Implantatskosten: 10.000 Euro) nicht in DRGs für Hirnoperationen (DRG B07A, Eingriffe an peripheren Nerven, Hirnnerven und anderen Teilen des Nervensystems mit äußerst schweren CC; CW= 2,727)enthalten
        • ZE2006-06: Neurostimulator zur Rückenmarkstimulation oder zur Stimulation des peripheren Nervensystems, Mehrkanalsystem: 12.178,79 €
      • z.B. Medikamenten-freisetzende Koronarstens
        • ZE2009-101: 693,11 Euro
2 zusatzentgelte nach dem auf bundesebene vereinbarten entgeltkatalog1
2. Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog
  • Entgelte:
    • Bundeseinheitliche Preise: 2007: 59 ZE
    • Verhandlung krankenhausindividueller Preise: § 6 Abs.1 KHEntgG (siehe Punkt 5)
  • Kritik: schrittweise Aushebelung des DRG-Gedankens
3 erg nzende entgelte bei berschreitung der grenzverweildauer der fallpauschale
3. Ergänzende Entgelte bei Überschreitung der Grenzverweildauer der Fallpauschale

Zuschläge

Norm-

verweildauer

Abschläge

Untere

Grenzverweildauer

Mittlere

Verweildauer

Obere

Grenzverweildauer

3 erg nzende entgelte bei berschreitung der grenzverweildauer der fallpauschale1
3. Ergänzende Entgelte bei Überschreitung der Grenzverweildauer der Fallpauschale

Problem: ugvd bzw. ogvd sind Punkte, die Abrechnung erfolgt jedoch als Treppenfunktion. Folge: Es muss der „erste Tag“ definiert werden!

Problem: ugvd bzw. ogvd sind Punkte, die Abrechnung erfolgt jedoch als Treppenfunktion. Folge: Es muss der „erste Tag“ definiert werden!

Zuschläge

Norm-

verweildauer

Abschläge

Untere

Grenzverweildauer

Mittlere

Verweildauer

Obere

Grenzverweildauer

fallpauschalen katalog3
Fallpauschalen-Katalog

Average Length of Stay: Durchschnittliche Verweildauer

Notwendig z. B. für Überliegerberechnung am Jahresende, für Verlegungen und Wiederaufnahmen

fallpauschalen katalog4
Fallpauschalen-Katalog

Erster Tag, an dem ein Abschlag vom CostWeight hingenommen werden muss.

Hier: ist die Aufenthaltsdauer 1,2,3 oder 4 Tage, fällt ein Abschlag an.

fallpauschalen katalog5
Fallpauschalen-Katalog

Abschlag vom Cost Weight pro Tag bei kurzer Liegezeit.

LOS = 1 Tag: 2,983-4*0,560

LOS = 2 Tage: 2,983-3*0,560

LOS = 3 Tage: 2,983-2*0,560

LOS = 4 Tage: 2,983-1*0,560

fallpauschalen katalog6
Fallpauschalen-Katalog

Erster Tag, an dem ein Zuschlag zu dem CostWeight verrechnet werden kann.

Hier: ist die Aufenthaltsdauer 29 Tage, kann ein Zuschlag von 2 Tagen erfolgen.

fallpauschalen katalog7
Fallpauschalen-Katalog
  • Zuschlag zu dem Cost Weight pro Tag
  • LOS = 28 Tage: 2,983+1*0,131
  • LOS = 29 Tage: 2,983+2*0,131
  • LOS = 30 Tage: 2,983+3*0,131
  • Merke:
  • Upper LOS CW < Lower LOS CW
  • Upper LOS CW ist nicht kostendeckend
fallpauschalen katalog8
Fallpauschalen-Katalog

Bei der B66A ist im Falle einer Verlegung in ein anderes Krankenhaus kein Verlegungsabschlag zu berechnen.

abrechnungsregeln f r ber oder unterschreitungen
Abrechnungsregeln für Über- oder Unterschreitungen

Unterschreitung der ugvd:

Überschreitung der ogvd:

abrechnungsregeln f r ber oder unterschreitungen1
Abrechnungsregeln für Über- oder Unterschreitungen

Merke: Erster Tag mit Abschlag bzw. Erster Tag mit Zuschlag ergeben sich gemäß DRG-Katalog

Unterschreitung der ugvd:

Überschreitung der ogvd:

wie berechnet sich die tats chliche verweildauer
Wie berechnet sich die tatsächliche Verweildauer?

„Maßgeblich für die Ermittlung der Verweildauer ist die Zahl der Belegungstage. Belegungstage sind der Aufnahmetag sowie jeder weitere Tag des Krankenhausaufenthalts ohne den Verlegungs- oder Entlassungstag aus dem Krankenhaus; wird ein Patient oder eine Patientin am gleichen Tag aufgenommen und verlegt oder entlassen, gilt dieser Tag als Aufnahmetag. (Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2004; Fallpauschalenverordnung 2004 - KFPV 2004)

Belegungstage = Mitternachsstatus!

beispiel
Beispiel
  • Aufnahme: 3. März
  • Erster Tag mit Abschlag gemäß Sp. 7 Fallpauschalen-Katalog: 5 Tage
  • Erster Tag mit zusätzlichem Entgelt gemäß Sp. 9 Fallpauschalen-Katalog: 21 Tage
  • Normverweildauer: 6-20 Tage
  • Entlassung am:
    • 7. März: 4 Belegungstage; 5-4+1= 2 Abschlagstage
    • 8. März: 5 Belegungstage; 5-5+1=1 Abschlagstag
    • 9. März: 6 Belegungstage; kein Abschlag
    • 23. März: 20 Belegungstage; kein Zuschlag
    • 24. März: 21 Belegungstage; Zuschlagstage=21-21+1=1
    • 25. März: 22 Belegungstage; Zuschlagstage=22-21+1=2
exkurs wie berechnet das inek die grenzverweildauer
Exkurs: Wie berechnet das InEK die Grenzverweildauer?

f(t)

2

2

Mittlere

Verweildauer

Verweildauer t

Untere

Grenzverweildauer

Obere

Grenzverweildauer

spezialfall verlegung
Spezialfall: Verlegung
  • Krankenhausentgeltgesetz § 1 Abs. 1: „Im Falle der Verlegung in ein anderes Krankenhaus rechnet jedes beteiligte Krankenhaus eine Fallpauschale ab. Diese wird nach Maßgabe des § 3 gemindert; dies gilt nicht für Fallpauschalen, die im Fallpauschalen-Katalog als Verlegungs-Fallpauschalen gekennzeichnet sind. Eine Verlegung im Sinne des Satzes 2 liegt vor, wenn zwischen der Entlassung aus einem Krankenhaus und der Aufnahme in einem anderen Krankenhaus nicht mehr als 24 Stunden vergangen sind.“
spezialfall verlegung1
Spezialfall: Verlegung
  • Abschlag, falls mittlere Verweildauer unterschritten ist (sowohl bei aufnehmendem als auch verlegendem Krankenhaus)
  • Rückverlegung: Rückverlegung innerhalb von 30 Tagen: Neueinstufung, keine zwei Fallpauschalen
sonstige entgelte
Sonstige Entgelte
  • Entgelte der Psychiatrie, teilstationäre und besondere Einrichtungen
  • Zuschläge (Sicherstellungszuschlag, Ausbildungszuschlag)
  • Krankenhausindividuelle Zusatzentgelte und andere Einzelaushandlungen (z.B. spezielle Methoden in Universitätskliniken)
  • Systemzuschlag (pauschales Entgelt pro Fall für Systemumstellung)
    • 2005:

0,85 Euro pro Fall, davon 0,59 „Zuschlagsanteil Kalkulation“ und 0,26 Euro „Zuschlagsanteil InEK“

    • 2006:

0,90 Euro pro Fall, davon 0,62 Euro „Zuschlagsanteil Kalkulation“ und 0,28 Euro „Zuschlagsanteil InEK“

    • 2012:

1,14 Euro pro Fall, davon 0,97 Euro „Zuschlagsanteil Kalkulation“ und 0,17 Euro „Zuschlagsanteil InEK“

slide129
Grundlegende Erlösstruktur 2006

Vereinbarter Ge-

samtbetrag des KH

Vereinbarter Ge-

samtbetrag (ohne Psych)

Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/ ...

+

slide130
Grundlegende Erlösstruktur 2005

Vereinbarter Ge-

samtbetrag (ohne Psych)

Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/ ...

+

§ 6 I und II KHEntgG

  • Vor Ort:
  • Tagesfallbezogene
  • Entgelte
  • teilstationäre oder besondere Einrich- tungen
  • Neue Untersuchungs-
  • und Behandlungs-
  • methoden (NUBs)
slide131
Grundlegende Erlösstruktur 2005

Vereinbarter Ge-

samtbetrag (ohne Psych)

Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/ ...

+

Zusatzentgelte

§ 6 I und II KHEntgG

  • Vor Ort:
  • Tagesfallbezogene
  • Entgelte
  • teilstationäre oder besondere Einrich- tungen
  • Neue Untersuchungs-
  • und Behandlungs-
  • methoden (NUBs)
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Grundlegende Erlösstruktur 2005

Vereinbarter Ge-

samtbetrag (ohne Psych)

Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/ ...

+

Fallpauschalen

Zusatzentgelte

§ 6 I und II KHEntgG

  • Vor Ort:
  • Tagesfallbezogene
  • Entgelte
  • teilstationäre oder besondere Einrich- tungen
  • Neue Untersuchungs-
  • und Behandlungs-
  • methoden (NUBs)
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Grundlegende Erlösstruktur 2005

Vereinbarter Ge-

samtbetrag (ohne Psych)

Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/ ...

+

Fallpauschalen

Zusatzentgelte

§ 6 I und II KHEntgG

  • Vor Ort:
  • Tagesfallbezogene
  • Entgelte
  • teilstationäre oder besondere Einrich- tungen
  • Neue Untersuchungs-
  • und Behandlungs-
  • methoden (NUBs)

Zuschläge

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Grundlegende Erlösstruktur 2005

Vereinbarter Ge-

samtbetrag (ohne Psych)

Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/ ...

+

Fallpauschalen

Zusatzentgelte

§ 6 I und II KHEntgG

  • Vor Ort:
  • Tagesfallbezogene
  • Entgelte
  • teilstationäre oder besondere Einrich- tungen
  • Neue Untersuchungs-
  • und Behandlungs-
  • methoden (NUBs)

Krankenhaus-individuellerBasisfallwert

Zuschläge

aufstellung der entgelte und budgetberechnung aeb
Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung (AEB)
  • Nachfolger der LKA (löst ab)
  • Generationen:
    • E1 ursprünglich vom Ministerium designed, jedoch ungeeignet
    • AOK schlägt besseres, E1plus vor. Seit 2004 ist E1plus Standard
  • Subsysteme

E1: Aufstellung der Fallpauschalen für das Krankenhaus,E2: Aufstellung der Zusatzentgelte für das Krankenhaus (bundeseinheitlich bepreiste ZE),E3: Aufstellung der nach § 6 KHEntgG krankenhausindividuell verhandelten Entgelte, E3.1: Aufstellung der fallbezogenen Entgelte, E3.2: Aufstellung der Zusatzentgelte (krankenhausindividuelle ZE), E3.3: Aufstellung der tagesbezogenen Entgelte,B1: Gesamtbetrag und Basisfallwert nach § 3 KHEntgG für das Kalenderjahr 2003 oder 2004 undB2: Erlösbudget und Basisfallwert nach § 4 KHEntgG für das Kalenderjahr 2005 oder 2006

e1plus
E1plus
  • Inhalt: Aufstellung der Fallpauschalen für das Krankenhaus
  • Verwendung:
    • Ist-Leistungen im abgel. Pflegesatzzeitraum
      • Jahr: t-1
    • Vereinbarung lfd. Pflegesatzzeitraum
      • Jahr: t
    • Forderung Pflegesatzzeitraum
      • Jahr t+1
    • Vereinbarung Pflegesatzzeitraum
      • Jahr t+1
anpassung der krankenhaus individuellen base rate
Anpassung der krankenhaus-individuellen Base Rate
  • Jahr 2004:
    • Ausgangslage: Vereinbarter Gesamtbetrag (= Budget) 2003
    • Anpassung des Budget: Lohnentwicklung, technischer Fortschritt etc.
    • „Budgetneutral“: Keine Anpassung der krankenhauseigenen Base Rate
      • Base Rate hat keine Bedeutung für Gesamtbudget
anpassung der krankenhaus individuellen base rate1
Anpassung der krankenhaus-individuellen Base Rate
  • Jahr 2005 (Konvergenz 2005-2007):
    • Ausgangslage: Vereinbarter Gesamtbetrag (= Budget) 2004
    • Anpassung: Lohnentwicklung, technischer Fortschritt etc.
    • Berechnung der krankenhausindividuellen Base Rate als Quotient des auf Fallpauschalen entfallenden Gesamtbetrages und dem geplanten Case-Mix
    • Zielabweichung: Zielwert (= landesweite Base Rate) – krankenhausindividuelle Base Rate
    • Angleichungsbetrag: Zielabweichung / 3
    • Budgetrelevante krankenhausindividuelle Base Rate: Ursprüngliche krankenhausindividuelle Base Rate + Angleichungsbetrag
anpassung der krankenhaus individuellen base rate2
Anpassung der krankenhaus-individuellen Base Rate
  • Jahr 2005 (Konvergenz 2005-2007): Beispiel
    • Budget 2004 = 10.000.000 Euro
    • Geplanter Case-Mix: 3125
    • Landesweite Base Rate: 2900 Euro

    • Krankenhausindividuelle Base Rate:

10.000.000 Euro/3125 = 3200 Euro

    • Zielabweichung:

2900 Euro – 3200 Euro = - 300 Euro

    • Angleichungsbetrag:

-300 Euro / 3 = -100 Euro

    • Neue krankenhausindividuelle Base Rate:

3200 Euro + (-100 Euro) = 3100 Euro

    • Budget 2005:

3125 * 3100 Euro = 9.687.500 Euro

anpassung der krankenhausindividuellen base rate
Anpassung der krankenhausindividuellen Base Rate
  • Jahr 2006 (Konvergenz 2005-2007): Differenz zwischen Krankenhaus Base Rate und landesweiter Base Rate wird zu ½ angepasst
  • Beispiel wie vorne (falls Budget 2005 = 10.000.000)
    • Angleichungsbetrag:

-300 Euro / 2 = -150 Euro

    • Neue krankenhausindividuelle Base Rate:

3200 Euro + (-150 Euro) = 3050 Euro

    • Budget 2005:

3125 * 3050 Euro = 9.631.250 Euro

  • 2007: vollständige Übernahme der landesweiten Base Rate
anpassung der krankenhausindividuellen base rate1
Anpassung der krankenhausindividuellen Base Rate
  • Jahr 2006 (Konvergenz 2005-2007): Differenz zwischen Krankenhaus Base Rate und landesweiter Base Rate wird zu ½ angepasst
  • Beispiel wie vorne (falls Budget 2005 = : 10.000.000)
    • Angleichungsbetrag:

-300 Euro / 2 = -150 Euro

    • Neue krankenhausindividuelle Base Rate:

3200 Euro + (-150 Euro) = 3050 Euro

    • Budget 2005:

3125 * 3050 Euro = 9.631.250 Euro

  • Geplant 2007: vollständige Übernahme der landesweiten Base Rate
  • Vollständige Übernahme der landesweiten Base Rate im Jahr 2010
neue konvergenzphase 2005 20091
Neue Konvergenzphase: 2005-2009

Konvergenzquoten: Abbau der Differenz zwischen dem ursprünglichen Budget und dem künftigen DRG-Erlösvolumen

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Neue Konvergenzphase: 2005-2009

Konvergenzquoten: 15+20+20+20+25=100

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Neue Konvergenzphase: 2005-2009

Konvergenzquoten: Abbau der Differenz zwischen dem ursprünglichen Budget und dem künftigen DRG-Erlösvolumen

Landes-Basisfallwert: Tendenziell sinkend

obergrenzen f r budgetminderungen
Obergrenzen für Budgetminderungen
  • Universitätsklinika, Maximalversorger, Spezialkliniken
  • Maximaler Verlust an Budget wird begrenzt:
    • in 2005 maximaler Budgetrückgang 1%
    • 2006: 1,5%
    • 2007: 2,0%
    • 2008: 2,5%
    • 2009: 3,0%
    • 2010: keine Begrenzung mehr
  • Folge: Maximalversorger konvergieren erst bis 2010
ermittlung der landesweiten base rate als zielwert
Ermittlung der landesweiten Base Rate als Zielwert
  • Land muss Base Rate so festlegen, dass Beitragssatzstabilität der GKV gegeben
  • Problem: muss sich an voraussichtlichen Ausgabenvolumen oder an Basisfallwerten der Krankenhäuser aus Vorjahr orientieren: keine Garantie der Punktlandung
  • Ab 2007: wird voraussichtlich nur noch Inflations- bzw. Lohnerhöhungsbereinigt
kappung prinzip1
Kappung: Prinzip

letztes Krankenhaus, das gerade noch unterm Durchschnitt liegt

Kran-ken-haus mit höch-stem Wert

kappung prinzip3
Annahme: die letzten drei Krankenhäuser müssen nicht so viel abgeben, d.h. die Ausgleichszahlung wird „gekappt“. Folge: Durchschnitt muss sinken, damit Formel noch stimmt!Kappung: Prinzip
ausgleichsregelungen
Ausgleichsregelungen
  • Grundsatz: das vereinbarte Volumen sollte erreicht werden
  • Probleme:
    • Mehrleistungen: 35 % Erstattung, d.h. 65 % werden zurückbezahlt
    • Minderleistungen: 20 % Erstattung für nicht-erbrachte Leistungen
      • bis Ende 1997 40 %
sonderbestimmungen besondere einrichtungen
Sonderbestimmungen „Besondere Einrichtungen“
  • Grundlagen:
    • „Verordnung zur Bestimmung besonderer Einrichtungen im Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2005“ (FPVBE 2005)
    • „Vereinbarung zur Bestimmung von besonderen Einrichtungen für das Jahr 2006“ (VBE 2006)
  • Folge:
    • Abrechnung nach Pflegesätzen
  • Ausgenommen werden
    • ganze Krankenhäuser
    • Abteilungen
  • Kriterien:
    • Krankenhäuser, die überwiegend Schwerkranke versorgen, d. h. überwiegend Patienten mit Liegezeit über OGVD
    • Bespiele
      • Palliativstation
      • Behandlung von Tropenerkrankungen
      • Kinder- und Jugendrheumatologie
komplizierende prozedur
Komplizierende Prozedur
  • Hochaufwendige Fälle können identifiziert werden, z. B. Dialyse- und Drainagemaßnahmen, Bestrahlung, Reanimationsmaßnahmen
  • Beispiel: DRG T60A: Sepsis mit komplizierenden Prozeduren oder bei Zustand nach Organtransplantation mit äußerst schweren CC
teilstation re drgs
Teilstationäre DRGs
  • L90A: Niereninsuffizienz, teilstationär, Alter < 15 Jahre
  • L90B: Niereinsuffizienz, teilstationär, Alter < 14 Jahre, mit Periotonealdialyse
  • A90B: Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung, Basisbehandlung
entwicklung der drg krankenh user
Entwicklung der DRG-Krankenhäuser
  • Quellen:
    • http://www.aok-gesundheitspartner.de/bundesverband/krankenhaus/budgetverhandlung/drgumsteiger/
  • 2003: 1273 „Früh-Umsteiger“
  • 2005: 1326 DRG-Krankenhäuser
  • 2006:
    • 1742 DRG-Krankenhäuser
    • 223 Ausnahmen (z. B. Psychiatrie)
    • 76 „besondere Einrichtungen“ (Noch-Nicht-Umsteiger)
grouping arbeitsaufgabe
Grouping: Arbeitsaufgabe

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