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GESUNDHEITSMANAGEMENT IV Teil 4b Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald. Gliederung. 1 Informationswirtschaft 2 Jahresabschluss 3 Controlling Betriebsgenetik 4.1 Change Management

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Presentation Transcript
slide1

GESUNDHEITSMANAGEMENT IVTeil 4bProf. Dr. Steffen FleßaLst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und GesundheitsmanagementUniversität Greifswald

gliederung
Gliederung

1 Informationswirtschaft

2 Jahresabschluss

3 Controlling

  • Betriebsgenetik

4.1 Change Management

4.2 Kooperation und Integration

4.2.1 Grundlagen

4.2.2 Kooperationen nach SGB V

4.2.3 Ausgewählte Integrationsansätze

4.2.4 Betriebswirtschaftliche Bewertung

4 2 1 grundlagen
4.2.1 Grundlagen
  • Überblick: Formen der Zusammenarbeit
kooperationsformen
Kooperationsformen
  • Inhalt:
    • Freiwilliger Zusammenschluss von Unternehmen auf vertraglicher Basis ohne finanzielle Bindung.
    • Die rechtliche und finanzielle Selbständigkeit bleibt erhalten
  • Beispiele:
    • Kartell
      • Zusammenschluss von Unternehmen von rechtlich und wirtschaftlich selbständigen Unternehmen auf vertraglicher Basis zur Regelung oder Beschränkung des Wettbewerbs
    • Konsortium
      • Definition: Zeitlich begrenzter Zusammenschluss von rechtlich und wirtschaftlich selbständigen Unternehmen auf vertraglicher Basis, um sachlich und zeitlich klar umrissene Projekte durchzuführen.
      • Z. B. Bankenkonsortium Emission von Wertpapieren
      • Konsortium hat i.d.R. Rechtsform der GbR; ohne eigene Rechtsform: Arbeitsgemeinschaft
kooperationsformen1
Kooperationsformen
  • Beispiele: (Forts.)
    • Joint Venture
      • Gründung eines gemeinsamen Unternehmens durch rechtlich und wirtschaftlich selbständige Unternehmen zur Durchführung einer zeitlich nicht begrenzten Aufgabe.
    • Interessengemeinschaften (Strategische Allianzen)
      • Freiwillige Vereinbarungen zwischen mehreren Unternehmen, die den Austausch, die gemeinsame Nutzung oder die gemeinsame Entwicklung von Produkten, Technologie oder Dienstleistungen zum Gegenstand haben
      • rechtliche oder kapitalmäßige Selbständigkeit nicht berührt
konzern
Konzern
  • Inhalt:
    • Zusammenschluss zweier oder mehrerer Unternehmen unter einheitlicher Leitung, wobei die rechtliche Selbständigkeit gewahrt bleibt.
    • In der Regel entsteht ein Unterordnungsverhältnis, d.h., die wirtschaftliche Selbständigkeit der beherrschten Unternehmung geht verloren.
  • Holding:
    • Dachgesellschaft, deren einziger wirtschaftlicher Zweck die Verwaltung/Steuerung der untergeordneten Unternehmen ist (Dachgesellschaft)
    • Management-Holding: Strategisches Management liegt in den Händen der Dachgesellschaft, operatives Management bei den Mitgliedern.
fusion
Fusion
  • Inhalt:
    • Verschmelzung von zwei oder mehreren rechtlich selbständigen Unternehmen zu einer neuen Unternehmung.
    • Die rechtliche und finanzielle Selbständigkeit geht verloren
  • Fusionskontrolle:
    • Bundeskartellamt kann Fusionen untersagen (§§ 35 ff. Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen)
    • > 500 Mio. Euro weltweiter Umsatzerlös der beteiligten Unternehmen
    • Beispiele BKartA untersagt
      • Erwerb von Kreiskrankenhaus des Landkreises Rhön-Grabfeld und von Städtischem Krankenhaus Eisenhüttenstadt durch Rhön-Klinikum AG (2005).
      • Erwerb des Kreiskrankenhauses Wolgast durch Universitätsklinikum Greifswald (2006). Siehe „Fusionskontrolle, Beispiel Wolgast“.
formen der zusammenarbeit im gesundheitswesen
Formen der Zusammenarbeit im Gesundheitswesen
  • Hier: beispielhaft aus Sicht eines Krankenhauses
    • NB: Die Sichtweise kann sich ändern!
  • Ebenen:
    • horizontale Ebene
      • Zusammenarbeit mit anderen Krankenhäusern
    • vertikale Ebene
      • Zusammenarbeit mit vor- oder nachgelagerten Bereichen
    • laterale Ebene
      • Zusammenarbeit mit Unternehmen außerhalb des Gesundheitsbereiches
kooperationspartner auf horizontaler ebene
Kooperationspartner auf horizontaler Ebene
  • Zusammenarbeit von Krankenhäusern der gleichen Versorgungsstufe
    • Beispiel: Konzernbildung der Krankenhäuser im Nürnberger Land
    • Oftmals:
      • Kooperation unterschiedlicher Träger
      • geringe räumliche Distanz zwischen Häusern
  • Beispiele:
    • Kooperationsformen
      • gemeinsame Buchhaltung, EDV, Controlling, Codierung, Personalverwaltung
      • gemeinsame Beschaffung, Materialwirtschaft, Apotheke
      • gemeinsame Hol- und Bringdienste, Hausmeister, Technik
      • gemeinsame Informations- und Sicherheitsdienste
      • gemeinsame Speisenversorgung, Mensa, Wäscherei
      • gemeinsame Krankenpflegeschule
      • Telemedizinische Zusammenarbeit
    • Konzernbildung
      • Gleichordnungs- oder Unterordnungskonzerne
    • Fusion
      • z. B. Zusammenschluss mehrerer Landkreise zu einem Zweckverband  Überführung mehrerer Krankenhäuser zu einem Rechtskörper mit mehreren Standorten
kooperationspartner auf vertikaler ebene
Kooperationspartner auf vertikaler Ebene
  • Zusammenarbeit eines Krankenhauses mit vor- oder nachgelagerten Bereichen
  • Zusammenarbeit in der Patientenbehandlung
    • vorgelagerte Leistungsträger
      • Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten
      • Zusammenarbeit mit Krankenhäusern niedriger Versorgungsstufe
      • Zusammenarbeit mit Pflegediensten, Altenheimen, Behinderteneinrichtungen,…
    • nachgelagerte Leistungsträger
      • Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten
      • Zusammenarbeit mit Krankenhäusern höherer oder niedrigerer Versorgungsstufe
      • Zusammenarbeit mit Pflegediensten, Altenheimen, Behinderten-, Rehaeinrichtungen, Sanatorien, Physiotherapeuten, Hospize
      • Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen
      • Zusammenarbeit mit Bestattungsunternehmen
      • Zusammenarbeit mit Sportstätten, Fitnessstudios etc.
kooperationspartner auf vertikaler ebene1
Kooperationspartner auf vertikaler Ebene
  • Zusammenarbeit in der Ver- und Entsorgung
    • Zusammenarbeit mit Apotheken, Pharmaunternehmen, Wäschedienste, Speisenversorgung, Sterilisation, …
    • Zusammenarbeit mit lokalem Entsorgungsunternehmen
    • Zusammenarbeit mit Transportunternehmen, Rotem Kreuz, Rettungsdienst,…
kooperationspartner auf lateraler ebene
Kooperationspartner auf lateraler Ebene
  • Inhalt: Zusammenarbeit mit Unternehmen außerhalb des Gesundheitswesens i.w.S.
    • Banken
    • Versicherungen
    • Floristikbetriebe
    • Friseure
    • Fernseh- und Telefonverleihgesellschaften
    • Galerien
    • Lebensmittelindustrie
    • Geräteindustrie
    • Facility Management
  • Achtung: Wurden für bestimmte Leistungsbereiche Fördermittel erhalten, dürfen Teilbereiche nicht einfach outgesourct werden, sonst müssen die Fördermittel zurückgezahlt werden.
voraussetzungen f r erfolgreiche kooperation
Voraussetzungen für erfolgreiche Kooperation
  • Existenz von Machtpromotoren
    • Managementebene muss die Kooperation wollen
    • Zusammenarbeit von Klinikchef ist in der Praxis nicht einfach!
  • Abgleich von Therapie und Diagnostik
    • gleiche Definition von Standards (z. B. zur Überleitung in Reha)
  • Technische Voraussetzungen
    • Datentransfer, z. B. von Hausarzt an Krankenhaus
  • Problemfähigkeit
    • Zusammenarbeit führt stets zu Konflikten
  • Regelmäßiger Kontakt, Vertrauen
gr nde f r eine kooperation
Gründe für eine Kooperation
  • Kostenreduktion
    • Reduktion von Vorhaltekosten durch Zentralisierung
      • z. B. Geburtshilfe in mehreren Krankenhäusern in räumlicher Nähe
    • Reduktion laufender Kosten durch Übung
      • z. B. Erhöhung der Schnelligkeit einer Behandlung durch häufige Durchführung
    • Erhöhung der Auslastung
    • Reduktion der Beschaffungskosten durch Mengenrabatte und Verbundbestellungen
    • Verbesserung des Managements
      • z. B. Spezialisten
gr nde f r eine kooperation1
Gründe für eine Kooperation
  • Leistungsverbesserung
    • Spezialisierung
      • Übungseffekte: Qualität steigt mit Menge
      • Ausstattung: Bessere Geräte bei höherer Menge möglich
    • Standortsicherung
      • Schließung eines Verbundes aus spezialisierten Krankenhäusern weniger wahrscheinlich als eines einzelnen Krankenhauses
    • Qualitätssicherung
      • Aufbau eines QM-Systems leichter möglich
  • Verhandlungsmacht
    • gegenüber Krankenkassen (Budget)
    • gegenüber Regierung (Investitionsförderung)
  • Personalgewinnung
    • gemeinsame Ausbildung
    • gemeinsame Fortbildung
    • Attraktivität
    • Job Rotation
  • Forschung und Entwicklung
netz beispiel allgemeinarzt facharzt i facharzt ii krankenhaus reha allgemeinarzt
Netz-Beispiel: Allgemeinarzt – Facharzt I – Facharzt II – Krankenhaus – Reha - Allgemeinarzt
dienstleistungskooperation
Dienstleistungskooperation
  • Dienstleistungen
    • sind immateriell
    • werden häufig persönlich erstellt
    • werden an anwesenden Kunden erstellt
    • können qualitativ schwer gemessen werden
    • sind schwer quantitativ planbar
  • Folgen:
    • Kooperationspartner können schlecht planen und kontrollieren
    • Kooperation basiert stärker auf Vertrauen und gemeinsamen Werten als bei Sachgütern: Sozialkapital
4 2 2 kooperation nach sgb v
4.2.2 Kooperation nach SGB V
  • Neue Versorgungsformen:
    • Grundlage:
      • Gesundheitsstrukturgesetz (1993)
      • Neuordnungsgesetz (1997)
      • GKV-Gesundheitsreform-Gesetz (2000)
      • GKV-Modernisierungs-Gesetz (2004)
    • Inhalt:
      • Modellvorhaben (§§ 63-65 SGB V)
      • Strukturverträge (§ 73a SGB V)
      • Ambulante Leistungen im KH (§§ 115-123 SGB V)
      • Integrierte Versorgung (§§ 140a-140d SGB V)
weiterentwicklung der versorgung 63 65 sgb v
Weiterentwicklung der Versorgung (§ 63-65 SGB V)
  • Inhalt:
    • Modellvorhaben zur Weiterentwicklung der Verfahrens-, Organisations-, Finanzierungs- und Vergütungsformen der Leistungserbringung
    • Modellvorhaben zu Leistungen zur Verhütung und Früherkennung von Krankheiten sowie zur Krankenbehandlung, die nach den Vorschriften dieses Buches oder auf Grund hiernach getroffener Regelungen keine Leistungen der Krankenversicherung sind
  • Ziel:
    • Verbesserung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Versorgung
  • Vereinbarungen mit Leistungserbringern
    • Adressaten:
      • Krankenkassen, Krankenkassenverbände
      • Leistungserbringern oder Gruppen von Leistungserbringern
    • Besonderheiten:
      • Krankenkassen können auch Einzelverträge mit einzelnen Ärzten unabhängig von der Kassenärztlichen Vereinigung schließen
      • Ärzteverbünde (z. B. Praxisnetze) können ebenfalls Vertragspartner sein
weiterentwicklung der versorgung 63 65 sgb v1
Weiterentwicklung der Versorgung (§ 63-65 SGB V)
  • Charakter:
    • „Modellvorhaben“: erproben
    • wissenschaftliche Begleitung und Auswertung
  • Beispiele:
    • Vereinbarung über die ärztliche Versorgung mit Akupunktur
    • Vereinbarung zum Diabetes Gesundheitsmanagement (institutionenübergreifend)
    • Weiterentwicklung der Verfahrens-, Organisations-, Finanzierungs- und Vergütungsformen stationsersetzender ambulanter Operationen
    • Vereinbarung über die strukturelle und finanzielle Förderung ambulanter Operationen im Bereich der Kinderchirurgie
strukturvertr ge 73a sgb v
Strukturverträge (§ 73a SGB V)
  • Vertragspartner
    • Kassenärztlichen Vereinigung
    • Landesverbände der Krankenkassen
  • Inhalt:
    • neue Versorgungs- und Vergütungsstrukturen für hausärztliche Versorgung
    • durch
      • Hausarzt
      • Verbund haus- und fachärztlich tätiger Vertragsärzte (Praxisnetz)
  • Budget
    • Budgetvereinbarung für diese Patienten (z. B. für das ganze Praxisnetz)
    • interne Aufteilung des Budgets (auch abweichend von EBM)
hausarztzentrierte versorgung 73b sgb v
Hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b SGB V)
  • Inhalt:
    • Versicherte können sich gegenüber ihrer Krankenkasse schriftlich verpflichten, ambulante fachärztliche Leistungen nur auf Überweisung des von ihnen aus dem Kreis der Hausärzte nach Absatz 2 gewählten Hausarztes in Anspruch zu nehmen
  • Bindung:
    • mindestens ein Jahr gebunden
    • möglichst kein Hausarztwechsel
  • Vertrag:
    • Krankenkassen mit besonders qualifizierten Hausärzten
      • zugelassene Hausärzte
      • Gemeinschaften dieser Hausärzte
      • zugelassene medizinischen Versorgungszentren
krankenh usern und vertrags rzte 115 123 sgb v
Krankenhäusern und Vertragsärzte (§§115-123 SGB V)
  • § 115: Dreiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen zwischen Krankenkassen, Krankenhäusern und Vertragsärzten
    • Partner:
      • Landesverbände der Krankenkassen
      • Kassenärztliche Vereinigungen
      • Landeskrankenhausgesellschaft
    • Vertrag:
      • enge Zusammenarbeit zwischen Vertragsärzten und zugelassenen Krankenhäusern
      • Gewährleistung einer nahtlosen ambulanten und stationären Behandlung der Versicherten
    • Inhalte:
      • Förderung des Belegarztwesens
      • Praxiskliniken
        • ambulante und stationäre Versorgung durch Vertragsärzte
      • Informationsaustausch, Datentransfer
      • Notdienstes
      • Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus
      • Allgemeine Bedingungen der ambulanten Behandlung im Krankenhaus
aufl sung der starren grenze zwischen ambulanter und station rer versorgung
Auflösung der starren Grenze zwischen ambulanter und stationärer Versorgung
  • § 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus
  • § 115b Ambulantes Operieren im Krankenhaus
  • § 115c Fortsetzung der Arzneimitteltherapie nach Krankenhausbehandlung
  • § 116 Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte
  • § 116a Ambulante Behandlung durch Krankenhäuser bei Unterversorgung
  • § 116b Ambulante Behandlung im Krankenhaus
  • § 117 Hochschulambulanzen
  • § 118 Psychiatrische Institutsambulanzen
  • § 119 Sozialpädiatrische Zentren
  • § 119a Ambulante Behandlung in Einrichtungen der Behindertenhilfe
  • § 120 Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen
  • § 121 Belegärztliche Leistungen
gmg innovationen
GMG-Innovationen
  • §116a: ambulante Behandlung im Krankenhaus ist bei Unterversorgung zulässig
  • § 116b: Krankenhäuser können spezialisierte ambulante Leistungen erbringen falls
    • sie Teil eines „strukturierten Behandlungsprogramms“ (§ 137g) sind
    • sie hoch spezialisiert sind
      • CT/MRT-gestützte interventionelle schmerztherapeutische Leistungen
    • seltene Erkrankungen vorliegen
      • z. B. HIV-Patienten
strukturierte behandlungsprogramme bei chronischen krankheiten 137f g sgb v
Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten(§§ 137f-g SGB V)
  • Inhalt: systematische Behandlungsprogramme für chronisch kranke Menschen, die auf die Erkenntnisse der evidenzbasierten Medizin gestützt sind.
  • Synonym: Disease-Management-Programme (DMP)
    • im Bereich der GKV: strukturierte Behandlungsprogramme bzw. Chronikerprogramme
    • „Freie DMP“
  • Ziel:
    • Verbesserung des Behandlungsablaufs und der Qualität der medizinischen Versorgung chronisch Kranker
  • Beispiele:
    • Diabetes, Brustkrebs, Koronare Herzkrankheiten, Chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen, Asthma bronchiale
  • Instrumente (Auswahl):
    • Schulung
    • Ansprechpartner („Lotse“) in der Krankenkassen
    • Reminding (für Untersuchungen)
    • Datenbasis
integrierte versorgung 140a d sgb v
Integrierte Versorgung (§§ 140a-d SGB V)
  • § 140a: Integrierte Versorgung
    • Krankenkassen können Verträge über eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten oder eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung abschließen.
    • (2) Die Teilnahme der Versicherten an den integrierten Versorgungsformen ist freiwillig.
  • § 140b: Verträge zu integrierten Versorgungsformen
    • Partner:
      • niedergelassene Ärzte
      • Praxisnetze
      • Krankenhäuser
      • Vorsorge- und Rehaeinrichtungen
    • Abweichungen: Verträge dürfen von sonstigen Regelungen des SGB V, KHG etc. abweichen, falls dies dem Charakter der Integration entspricht
  • § 140c: Vergütung
    • Es wird eine Vergütung vertraglich vereinbart
    • Interne Budgetaufteilung zwischen Partnern möglich
integrierte versorgung 140a d sgb v1
Integrierte Versorgung (§§ 140a-d SGB V)
  • § 140d: Anschubfinanzierung, Bereinigung
    • Zur Förderung der integrierten Versorgung hat jede Krankenkasse in den Jahren 2004 bis 2006 jeweils Mittel bis zu 1 vom Hundert von der nach § 85 Abs. 2 an die Kassenärztliche Vereinigung zu entrichtenden Gesamtvergütung sowie von den Rechnungen der einzelnen Krankenhäuser für voll- und teilstationäre Versorgung einzubehalten, soweit die einbehaltenen Mittel zur Umsetzung von nach § 140b geschlossenen Verträgen erforderlich sind.
    • Die nach Satz 1 einbehaltenen Mittel sind ausschließlich zur Finanzierung der nach § 140c Abs. 1 Satz 1 vereinbarten Vergütungen zu verwenden
slide32
IV
  • Modelle:
    • Gesellschaftsmodell:
      • eine eigene Gesellschaft wird von den Leistungserbringern für einen spezifischen IV gegründet
      • alle haften gemeinsam (GbR)
      • Steuerlich schwierig, USt, GewSt
    • Kooperationsmodell:
      • Krankenkasse macht die Verträge und koordiniert alles
    • Einkaufsmodell:
      • Management-Gesellschaften kauft Leistungen bei Leistungserbringern ein
    • Bewertung:
      • Einkaufsmodell als Zukunft der IV.
      • Sie kann mehrere IV-Verträge tragen und kauft die Leistungen bei unterschiedlichen Leistungsanbietern auf.
      • Know How akkumuliert bei Management-Gesellschaft
slide33
IV
  • Aktueller Stand
    • Anschubfinanzierung: lief 31.12.2008 aus!
    • Verlässliche Statistiken sind seither nicht mehr verfügbar
      • „Monitoring-IV.de“: Erhebung lief 2012 aus!
aktueller stand der integrationsvertr ge
Aktueller Stand der Integrationsverträge

http://www.bqs-register140d.de/

http://www.dgiv.org/

http://www.monitoring-iv.de

http://www.wiwiss.fu-berlin.de/institute/abv/gersch/forschung/monitoring_iv.html

slide35

http://www.bmg.bund.de/cln_160/nn_1168248/SharedDocs/Bilder/DE/Standardartikel/I/Glossar-Integrierte-Versorgung/Infografik-Integrierte-Versorgung,property=poster.jpghttp://www.bmg.bund.de/cln_160/nn_1168248/SharedDocs/Bilder/DE/Standardartikel/I/Glossar-Integrierte-Versorgung/Infografik-Integrierte-Versorgung,property=poster.jpg

slide36
Gemeldete, geltende Verträge zur Integrierten Versorgung nach KV-Regionen (Auszug) (23.07.2009)Summe: 7199
vorl ufige bewertung
Vorläufige Bewertung
  • Vertragspartner auf Leistungserbringerseite:
    • ursprünglich überwiegend Krankenhäuser
    • niedergelassene Ärzte stärker im Kommen
  • Verträge über
    • Komplexpauschalen
    • Hausarztverträge mit fachübergreifender ärztlicher Versorgung
    • indikationsbezogene Projekte (z. B. Diabetes)
  • Primärer Vorteil: Umgehung der Budget-Sperre
  • Bewertung
    • „Sektorbrille“ wird weiterhin getragen
    • möglichst schnelle und einfache (Rück-)Gewinnung der 1%-Mittel (Leistungserbringer und Kassen)
    • Verbesserung von Kommunikation und Koordination
    • Veränderung gegenüber Status quo begrenzt
slide40

COPD=

CHRONISCH OBSTRUKTIVE BRONCHITIS

dmp zulassungsstand
DMP: Zulassungsstand

Quelle: BVA http://www.bundesversicherungsamt.de/cln_108/nn_1046648/DE/DMP/dmp__inhalt.html#doc1046158bodyText5

desintegration
„Desintegration“
  • Teilweise wird auch (wieder) getrennt, was zusammengefügt war
  • Beispiel: Privatisierung von Universitätskliniken
    • Trennung von Krankenbehandlung und Lehre/Forschung
4 2 3 ausgew hlte integrationsans tze
4.2.3 Ausgewählte Integrationsansätze
  • Managed Care
    • Definition:
      • Steuerungsmodell des Gesundheitswesens, bei dem es durch eine intensive Zusammenarbeit verschiedener Akteure zu einer geführten Krankenversorgung, Prävention und Gesundheitsförderung kommt.
      • i.d.R. erfolgt die Steuerung durch selektive Kontrahierung, d.h. der Auswahl der Vertragspartner durch die Krankenkasse
managed care
Managed Care
  • Umsetzung
    • USA:
      • 160 Mio. Amerikaner sind in einer Managed Care Organisation versichert (2001)
        • davon 70 Mio. in einer Health Maintenance Organisation
    • Deutschland:
      • Modellvorhaben seit 1988 möglich (§§ 63 ff. SGB V)
      • bislang kaum von Bedeutung
    • Schweiz
      • 500.000 von insgesamt ca. 7 Mio Versicherte in Managed-Care-Modellen
        • 100.000 davon in HMOs, 400.000 in Hausarztnetzen
preferred provider organisation
Preferred Provider Organisation
  • Synonym (fast): Hausarztmodell
  • Versicherung schließt Verträge mit unabhängigen Ärzten oder Krankenhäusern
  • Versicherte muss sich von Anfang an für einen Leistungserbringer
  • Gatekeeper:
    • Wahl des Hausarztes als Preferred Provider
      • Theoretisch auch Ambulanz eines Krankenhauses oder Community Nurse als Preferred Provider denkbar
    • Behandlung durch andere Anbieter ohne Überweisung durch Gatekeeper: höhere Zuzahlung
  • wirtschaftliche und rechtliche Selbständigkeit der Versicherung wie des Leistungserbringers bleiben vollständig erhalten.
point of service plan pos
Point-of-Service-Plan (POS)
  • Keine vorherige Festlegung des Versicherten, von welchen Leistungserbringer er sich behandeln lassen möchte.
  • Wahl des Leistungserbringers:
    • Empfohlen: Auswahl der Leistungserbringer aus einer Liste
      • Inhalt: Leistungserbringer mit dem seine Krankenkasse eine spezielle Vertragsbeziehung hat
    • Geht er zu einem Anbieter, der nicht auf dieser Liste steht, so muss er mit hohen Zuzahlungen rechnen.
    • Innerhalb der Liste kann er frei wählen
  • wirtschaftliche und rechtliche Selbständigkeit der Versicherung wie des Leistungserbringers bleiben vollständig erhalten.
health maintenance organisation hmo
Health Maintenance Organisation (HMO)
  • Rechtliche und wirtschaftliche Integration von Versicherung und Leistungserbringer
  • Arten:
    • Closed Panel HMO
      • feste Verträge zwischen der Versicherung und den Leistungserbringern
      • Unterarten:
        • Group Model
          • Leistungserbringer rechtlich selbständig
          • HMO behandelt ausschließlich Patienten der HMO
          • Vorteil für Arzt:
          • rechtlich selbständig, komplette Arztpraxis von der HMO gestellt, feste Kunden
        • Staff Model
          • Leistungserbringer Angestellte der HMO
          • z. B. Krankenversicherung betreibt MVZ
health maintenance organisation hmo1
Health Maintenance Organisation (HMO)
  • Arten:
    • Closed Panel HMO (siehe Vorseite)
    • Open Panel HMO:
      • Leistungserbringer dürfen auch andere Patienten behandeln
      • Versicherten müssen in der HMO sich behandeln lassen (sonst keine Erstattung)
      • Unterarten:
        • Individual (Independent ) Practice Association: Vertrag mit einzelnen Anbietern
        • Network Model: Vertrag mit einer Gruppenpraxis oder anderen integrierten Organisationen
medizinisches versorgungszentrum mvz
Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ)
  • GMG 2004: Vertragsärztliche Versorgung wird neu geregelt
    • vorher: ausschließlich Vertragsärzte und ermächtigte Krankenhausärzte
    • nachher: auch Medizinische Versorgungszentren
  • Besonderheit:
    • fachübergreifend
    • ärztlich geleitete Einrichtung
    • Ärzte sind als Angestellte oder Vertragsärzte tätig
    • MVZ kann von allen Leistungserbringern gegründet werden (auch Krankenhaus)
    • Behandlungsvertrag nicht mit Arzt, sondern MVZ
    • Integration mit weiteren Diensten, z. B. Apotheken, Physiotherapie etc.
medizinisches versorgungszentrum mvz1
Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ)
  • Rechtsgrundlage:
    • § 95 SGB V: Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung
    • Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung:
      • zugelassene Ärzte
      • zugelassene medizinische Versorgungszentren
      • ermächtigte Ärzte (insb. ambulante Versorgung im Krankenhaus)
      • ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen (z. B. Krankenhäuser)
    • Legaldefinition:
      • Medizinische Versorgungszentren sind fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte, die in das Arztregister nach Absatz 2 Satz 3 Nr. 1 ein- getragen sind, als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind.
    • Organisationsform:
      • Die medizinischen Versorgungszentren können sich aller zulässigen Organisationsformen bedienen;
      • sie können von den Leistungserbringern, die auf Grund von Zulassung, Ermächtigung oder Vertrag an der medizinischen Versorgung der Versicherten teilnehmen, gegründet werden.
typologie von mvz
Typologie von MVZ
  • Grundversorgungs-MVZ
    • umfasst Facharztgruppen, die die breite Versorgung der Bevlökerung abdecken
      • Allgemeinmediziner
      • Hausärztlicher Internist
      • Kinderarzt
      • Orthopäde
      • Gynäkologe
      • evtl. HNO und/oder Augenarzt
      • evtl. Zahnarzt
  • Spezialisierungs-MVZ
    • Indikationsbezogen
    • z. B. Diabetes-MVZ
      • Allgemeinmediziner
      • Diabetologen
      • Nephrologen
      • Gefäßchirurgen
      • Augenärzte
      • Diätassistenten
      • Fußpfleger
      • orthopädische Schumacher
  • Anwendung:
    • Grundversorgungs-MVZ: braucht geringeren Einzugsbereich, z. B. auch in Kleinstädten
    • Spezialisiserungs-MVZ: nur in Ballungszentren denkbar
mvz umsetzung
MVZ: Umsetzung
  • Stand 31.12.1989
    • BRD: 0
    • DDR: 1650
  • Stand 31.12.2003
    • Westliche Bundesländer: 0
    • Berlin, Brandenburg: 50
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http://www.die-gesundheitsreform.de/presse/infografiken/index.htmlhttp://www.die-gesundheitsreform.de/presse/infografiken/index.html

slide59

Quelle: KBV, http://daris.kbv.de/daris/doccontent.dll?LibraryName=EXTDARIS^DMSSLAVE&SystemType=2&LogonId=c6cddc8498f683f16e0c266a5016448b&DocId=003765013&Page=1

slide67

Quelle: KBV, http://daris.kbv.de/daris/doccontent.dll?LibraryName=EXTDARIS^DMSSLAVE&SystemType=2&LogonId=c6cddc8498f683f16e0c266a5016448b&DocId=003765012&Page=1

mvz umsetzung1
MVZ: Umsetzung
  • Zahl in MV: 5
    • Genehmigung wird nur erteilt, wenn ärztliche Bedarfsplanung (Kassenärztliche Vereinigung) dies zulässt
      • d.h. es muss eine unbesetzte Niederlassung geben
    • MVZ muss mindestens zwei Facharztgruppen umfassen
      • d.h., es muss in einem Gebiet mindestens zwei unbesetzte Zulassungen geben!
    • Folge:
      • MVZ meist Ausgründung eines Krankenhauses
      • MZV meist in Bereichen mit hohem Kapitalaufwand
        • Beispiel: Strahlentherapie
      • Krankenhäuser kaufen bewusst Zulassungen ausscheidender Ärzte auf
mvz und krankenhaus
MVZ und Krankenhaus
  • Prinzip
    • MVZ Teil der ambulanten Versorgung
    • Tendenz: Aufweichung der strengen Trennung von ambulant und stationär
      • Krankenhaus gründet MVZ für ihren ambulanten Bereich
      • MVZ sucht sich Krankenhaus als starken Partner
      • Modellvorhaben: gemeinsames Budget pro Patient, z. B. vollständige Diabetikerbetreuung
mvz ab 2011
MVZ ab 2011
  • Trägerschaft: nur noch
    • Vertragsärzte
    • Kliniken
  • Rechtsformen: nur noch
    • Personengesellschaften
    • GmbH
  • Leitung: Arzt
franchising
Franchising
  • Inhalt: Vertrag zwischen Franchising-Geber und Franchising-Nehmer über die Nutzung des Markennamen und die Corporate Identity.
  • Gesundheitswesen:
    • Beispiele: McZahn, Zentrum für Impf- und Reisemedizin ZIRM, Discount-Apotheke (C. Richter)
    • möglich wären:
      • Arztpraxen als Franchising
      • MVZs als Franchising
      • Altenheime als Franchising
franchising1
Franchising
  • Möglicher Inhalt eines Franchising-Vertrags
    • Nutzung des Namens und Logos
    • Standardisiertes Qualitätsmanagementsystem
    • Gemeinsamer Datenpool
    • Zentrale Werbung
    • Zentrale Fortbildung
    • Übernahme administrativer Aufgaben (Patientenverwaltung, Abrechnung,…)
  • Vorteile
    • für Patient
      • klares Qualitätsversprechen unabhängig vom Heimatstandort
      • Nutzung des Hausarztes auch in anderen Orten
      • Verfügbarkeit von Daten in anderen Orten
    • für Arzt
      • Partizipation an gutem Namen, Logo, Werbung, …
      • Unterstützung bei QM, Administration etc.
      • u.U. höhere Kreditwürdigkeit
  • Nachteile
    • widerspricht traditionellem ärztlichen Standesbewusstsein als Freiberufler (scheinbar?)
wellness
Wellness
  • Wortbedeutung:
    • Kombination aus „Wellbeing and Fitness“
    • ganzheitliches Gesundheits- bzw. Lebensstilkonzept
    • Gesundheitsbewegung seit 50er Jahre in USA
  • Definition:
    • Methoden und Anwendungen, die das körperliche, geistige und seelische Wohlbefinden steigern.
  • Verfahren
    • Bäder, Massagen, Entspannung, insb. alternative Methoden
  • Träger:
    • überwiegend Einrichtungen außerhalb des klassischen Gesundheitswesens, insb.
      • Hotels, Badeanstalten, Kureinrichtungen,…
  • Hinweise:
    • Der Begriff ist nicht geschützt
    • Es gibt „Gütesiegel“ – meist jedoch ohne Bedeutung
    • SPA: Sanus per Aquam als Untergebiet
s ulen des wellness
Säulen des Wellness
  • Bewusste Ernährung, ganzheitlicher Umgang mit Lebensmitteln
  • Bewusste Bewegung: regelmäßige, angepasste Bewegungsprogramme
  • Mental: Entspannungs- und Stressmanagement-Methoden
    • autogenes Training, Meditation, Quigong, Tantra, Yoga
    • Saune, Tiefenwärme, Massage, Wassertreten
  • Verhältnis zu Natur und Genussmitteln: sorgfältiger Umgang mit der Natur und ihren Produkten.
psychosoziale gesundheit
Psychosoziale Gesundheit
  • 6. Kondratieff: Psychosoziale Gesundheit als Basistechnologie
psychosoziale gesundheit1
Psychosoziale Gesundheit
  • Systemisches Denken
  • Wellness und Gesundheit als wichtigste Determinante der Arbeitsproduktivität einer alternden Bevölkerung
  • Simplicity: einfache, naturnahe Lösungen in allen Bereichen, „neue Bäuerlichkeit“ als Gegenkultur zur Urbanität
  • Ökonomie der Nähe: regionale Lösungen, Kreislaufsysteme
  • Kommunale Kultur: Einbindung in regionale Lebenswelten
psychosoziale gesundheit und spiritualit t
Psychosoziale Gesundheit und Spiritualität
  • Spiritualität
    • Inhalt: Einheit von Leib, Seele und Geist in allen Lebensidentitäten
      • Leib: Gesundheit, Fitness
      • Geist: Bildung, Mentale Kapazität
      • Seele: Frage nach dem Sinn und Sein, Transzendenzbezug
wellness und gesundheitswesen
Wellness und Gesundheitswesen
  • „Medical Wellness“, „MediSPA“
    • Annäherung an die Medizin, intensive Zusammenarbeit
    • insb. gegen Zivilisationskrankheiten
  • Patientenhotels
    • Kombination von Behandlung in MVZ, KH etc. mit Urlaub und Wellness
  • „Gesundheitswirtschaft“ i.e.S.
    • nach Enderlein: Präventionsdienstleistungen außerhalb der Sozialversicherung
    • Vorsicht: „Gesundheitsprävention“ als missverständliche Neuprägung
4 2 4 betriebswirtschaftliche bewertung
4.2.4 Betriebswirtschaftliche Bewertung
  • 4.2.4.1 Regulierung und Wettbewerb
    • Grundsatz: Gesundheitsmärkte sind regulierungsbedürftig
    • Pareto-Optimum
      • Definition: Ein Pareto-Optimum ist erreicht, wenn die Besserstellung eines Individuums nur noch auf Kosten eines anderen Individuums möglich ist
      • Probleme:
        • Erreicht ein Markt ein Pareto-Optimum?
        • Ist das Pareto-Optimum tatsächlich gesellschaftlich wünschenswert?
voraussetzungen des pareto optimums
Voraussetzungen des Pareto-Optimums
  • vollständige Konkurrenz
    • homogene Güter
    • vollkommene Information
    • unendlich viele Nachfrager und Anbieter auf dem Markt oder
      • freier Marktzutritt für potentielle Anbieter
  • konstante Skalenerträge
  • keine externen Effekte
voraussetzungen des pareto optimums1

Verfahren und Methoden sind selbst für Experten kaum zu bewerten. Kaum „evidence based medicine“

Voraussetzungen des Pareto-Optimums
  • vollständige Konkurrenz
    • homogene Güter
    • vollkommene Information
    • unendlich viele Nachfrager und Anbieter auf dem Markt oder
      • freier Marktzutritt für potentielle Anbieter
  • konstante Skalenerträge
  • keine externen Effekte
voraussetzungen des pareto optimums2

Verfahren und Methoden sind selbst für Experten kaum zu bewerten. Kaum „evidence based medicine“

Aus Zeit- und Kostengründen insbesondere für Laien kaum möglich

Voraussetzungen des Pareto-Optimums
  • vollständige Konkurrenz
    • homogene Güter
    • vollkommene Information
    • unendlich viele Nachfrager und Anbieter auf dem Markt oder
      • freier Marktzutritt für potentielle Anbieter
  • konstante Skalenerträge
  • keine externen Effekte
voraussetzungen des pareto optimums3

Verfahren und Methoden sind selbst für Experten kaum zu bewerten. Kaum „evidence based medicine“

Aus Zeit- und Kostengründen insbesondere für Laien kaum möglich

Approbation führt zu (lokalen) Monopolen

Voraussetzungen des Pareto-Optimums
  • vollständige Konkurrenz
    • homogene Güter
    • vollkommene Information
    • unendlich viele Nachfrager und Anbieter auf dem Markt oder
      • freier Marktzutritt für potentielle Anbieter
  • konstante Skalenerträge
  • keine externen Effekte
voraussetzungen des pareto optimums4

Verfahren und Methoden sind selbst für Experten kaum zu bewerten. Kaum „evidence based medicine“

Aus Zeit- und Kostengründen insbesondere für Laien kaum möglich

Approbation führt zu (lokalen) Monopolen

Voraussetzungen des Pareto-Optimums
  • vollständige Konkurrenz
    • homogene Güter
    • vollkommene Information
    • unendlich viele Nachfrager und Anbieter auf dem Markt oder
      • freier Marktzutritt für potentielle Anbieter
  • konstante Skalenerträge
  • keine externen Effekte

Stark fixkostenintensiver Bereich – hohe Skalenerträge

voraussetzungen des pareto optimums5

Verfahren und Methoden sind selbst für Experten kaum zu bewerten. Kaum „evidence based medicine“

Aus Zeit- und Kostengründen insbesondere für Laien kaum möglich

Approbation führt zu (lokalen) Monopolen

Voraussetzungen des Pareto-Optimums
  • vollständige Konkurrenz
    • homogene Güter
    • vollkommene Information
    • unendlich viele Nachfrager und Anbieter auf dem Markt oder
      • freier Marktzutritt für potentielle Anbieter
  • konstante Skalenerträge
  • keine externen Effekte

Stark fixkostenintensiver Bereich – hohe Skalenerträge

Insb. bei Infektionskrankheiten Musterbeispiel für externe Effekte

voraussetzungen des pareto optimums6

Verfahren und Methoden sind selbst für Experten kaum zu bewerten. Kaum „evidence based medicine“

Aus Zeit- und Kostengründen insbesondere für Laien kaum möglich

Approbation führt zu (lokalen) Monopolen

Voraussetzungen des Pareto-Optimums

Es stellt sich kein Pareto-Optimum ein – Staatseingriff notwendig

  • vollständige Konkurrenz
    • homogene Güter
    • vollkommene Information
    • unendlich viele Nachfrager und Anbieter auf dem Markt oder
      • freier Marktzutritt für potentielle Anbieter
  • konstante Skalenerträge
  • keine externen Effekte

Stark fixkostenintensiver Bereich – hohe Skalenerträge

Insb. bei Infektionskrankheiten Musterbeispiel für externe Effekte

folgen einer pareto optimalit t
Folgen einer Pareto-Optimalität
  • Pareto-Optimalität
    • Optimalität für Durchschnitt
    • Optimalität für Summe
    • aber: nicht Optimal für die Schwächsten
  • Rawls:
    • Gerechtigkeit ist immer die Gerechtigkeit für den Schwächsten der Gesellschaft
    • Folge: Staat muss sicherstellen, dass die Schwächsten der Gesellschaft eine angemessene Versorgung haben
      • und zwar auch dann, wenn dies zu einer geringeren Effizienz und zu einer schlechteren Versorgung des Durchschnitts führt.
    • klassischer Konflikt zwischen Gerechtigkeit und Effizienz
folgen
Folgen
  • Staat hat Letztverantwortung für das Gesundheitswesen
  • Balance zwischen Freiheitsrechten und Gerechtigkeit / Solidarität
  • Wenn der Staat die Versorgungssicherheit gefährdet sieht, muss er eingreifen
    • z. B. Konzentration: Verbot von Fusionen etc. bei marktbeherrschender Stellung
      • Marktbeherrschung ist im Krankenhauswesen durch die beschränkte räumliche Distanz schnell erreicht
    • z. B. Landeskrankenhausplanung: Sicherstellungszuschläge für Krankenhäuser in bevölkerungsschwachen Regionen
    • ..
arbeitsaufgabe
Arbeitsaufgabe
  • Analysieren Sie den „Masterplan“ für Mecklenburg Vorpommern
  • Welche Chancen sehen Sie für MV, „Gesundheitsland Nr. 1“ zu werden?
  • Entwickeln Sie ein eigenes Zukunftsszenario.
4 2 4 2 optimierung der horizontalen und vertikalen kooperation
4.2.4.2 Optimierung der horizontalen und vertikalen Kooperation
  • Ausgangslage: Optimierung des Fallklassenprogramms von jedem Krankenhaus
  • Folge: Rosinenpicken
    • jedes Krankenhaus maximiert seinen Deckungsbeitrag
    • Deckungsbeitragsschwache Fälle werden überhaupt nicht behandelt
  • Maßnahme: Optimierung im räumlichen Verbund
lp modell horizontale integration
LP-Modell: horizontale Integration
  • Variablen-Definition: siehe Artikel
beispielrechnung fallbeispiel siehe vorne
Beispielrechnung (Fallbeispiel: siehe vorne)
  • Krankenhaus X
    • 150 Patienten von DRG 1
    • 230 von DRG 2
    • 146 von DRG 3
    • beide Fachabteilungen eröffnet
    • Gewinn: 364.000 Euro
  • Krankenhaus Y
    • 4 Fälle von DRG 3
    • 75 von DRG 4
    • 97 von DRG 5
    • nur chirurgische Fachabteilung eröffnet
    • Verlust: 266.200 Euro
  • Gesamtergebnis:
    • alle Fälle werden versorgt
    • Gewinn beider Häuser: 97.800 Euro
      • deutlich besser als ohne Spezialisierung
      • deutlich schlechter als mit Spezialisierung und ohne Versorgungsauftrag
ergebnisse
Ergebnisse
  • Ausgangslage: Kooperation ist für KH Y schlecht
  • Szenarien:
    • Entscheidungswert: Krankenhaus Y wird nur an der Kooperation teilnehmen, wenn es mindestens so gut gestellt ist wie ohne Kooperation
      • X zahlt mindestens 147.300 Euro (266.200 Euro – 118.900 Euro) an Y
    • Arbitriumswert: Es wäre fair, wenn KH Y am Zusatzgewinn von KH X beteiligt werden würde
      • Hälftig: 147.300 + 0,5*294.700 = 294.650 Euro
      • Anteilig nach Case Mix: 147.300 + 19,18*294.700 = 203.823 Euro
    • Nachhaltiger Wert: Beide Krankenhäuser dürfen keinen Verlust machen
      • Ausgleich des Verlustes: 266.200 Euro
vertikale integration
Vertikale Integration
  • Beispiel: Akutkrankenhaus und Reha-Klinik
    • Annahme: Teilprozesse können in beiden durchgeführt werden
modell1
Modell

Ressourcenverbrauch für jede Behandlungsphase der integrierten DRG im Akutrankenhaus

Ressourcenverbrauch für alle anderen DRGs im Akutkrankenhaus

modell2
Modell

Ressourcenverbrauch für jede Behandlungsphase des integrierten Falles in der Rehaklinik

Ressourcenverbrauch für alle anderen Fälle in der Rehaklinik

modell3
Modell

Phase g+1 kann nur im Akutkrankenhaus stattfinden, wenn auch Phase g im Akutkrankenhaus war

Phase g-1 kann nur in der Rehaklinik stattfinden, wenn auch Phase g in Akutkrankenhaus ist

Jede Phase kommt genau einmal vor

modell4

Deckungsbeiträge jeder Phase der rehapflichtigen DRG im Akutkrankenhaus

Modell

Deckungsbeiträge aller anderen DRGs im Akutkrankenhaus

Deckungsbeiträge aller anderen Fälle in der Rehaklinik (Pflegetage!)

Deckungsbeiträge der integrierten Fälle in der Reha

berechnungen
Berechnungen
  • Mittlere Verweildauer im Akutkrankenhaus:
    • nach Teilprozess 2 erreicht
      • d.h., für Teilprozesse 1 und 2 muss ein Erlösabschlag hingenommen werden
      • für die Teilprozesse 4 und 5 gibt es keine zusätzlichen Erlöse
  • Volumen:
    • Akutkrankenhaus muss 10 Patienten in der Periode der rehapflichtigen DRG aufnehmen
  • Optimierung:
    • ohne Kooperation:
      • Aufnahme für die minimale Zeit
      • rehapflichtige Patienten werden nach dem ersten Teilprozess entlassen
      • Wirklich?
sensitivit t des akutkrankenhauses auf nachfrageschwankung
Sensitivität des Akutkrankenhauses auf Nachfrageschwankung
  • Annahme: Schwankung der Nachfrage nach sonstigen DRGs
sensitivit t des akutkrankenhauses auf nachfrageschwankung1
Sensitivität des Akutkrankenhauses auf Nachfrageschwankung

Merke: Die Beurteilung einer Fallklasse kann niemals losgelöst von den Opportunitäts-kosten und damit den anderen Fallklassen erfolgen!

  • Annahme: Schwankung der Nachfrage nach sonstigen DRGs
optimierung der rehaklinik ohne kh1
Optimierung der Rehaklinik ohne KH

Ohne Kooperation kommt keine vollständige Behandlung zustande. Kooperation ist absolut notwendig!

bewertung
Bewertung
  • Eine Optimierung einer DRG, z. B. im Rahmen eines klinischen Behandlungspfades erfordert die kostenmäßige Beurteilung der entgangenen Erlöse durch die Belegung der Kapazitäten
    • Eine DRG kann niemals alleine betrachtet werden
    • Opportunitätskosten müssen erfasst werden
    • eine reine Erlösbetrachtung ist falsch
  • erheblicher Datenbedarf (Konstanten)
  • Rechenproblem: gering