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Accidente Vascular Encefálico. Iván Nakouzi Medicina Física y Rehabilitación, Hospital San Juan de Dios 1997. Accidente vascular encefálico. Es una disfunción neurológica aguda de origen vascular, de aparición relativamen- te rápida, que causa signos focales o a ve-

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accidente vascular encef lico

Accidente Vascular Encefálico

Iván Nakouzi

Medicina Física y Rehabilitación, Hospital San Juan de Dios

1997

accidente vascular encef lico1
Accidente vascular encefálico.
  • Es una disfunción neurológica aguda de
  • origen vascular, de aparición relativamen-
  • te rápida, que causa signos focales o a ve-
  • ces globales de alteración de la función
  • cerebral que duran más de 24 horas.
tratamiento de la disfagia
Tratamiento de la disfagia:
  • Cambios en la postura y en la posición de la cabeza.
  • Ejercicios motores orales de la lengua y los labios para aumentar fuerza, rango de movimiento, velocidad y precisión.
  • Uso de fuídos espesados y comidas blandas o purés en pequeños bolos .
  • Aplicación de estímulos termotactiles fríos.
  • Apropiadas técnicas de alimentación.
  • Uso de rutas alternativas de alimentación: sondas nasoyeyunales, gastrostomías o yeyunostomías.
magnitud del problema
Magnitud del problema:
  • 3° causa de muerte en USA. ( 160.000 personas mueren cada año).
  • 730.000 personas tienen un nuevo ataque cada año.
  • Cada minuto, alguien sufre un AVE.
  • Es la gran causa neurológica de invalidez.
  • Aproximadamente 1/3 de los AVE sobrevivientes tendrán otro AVE dentro de 5 años.
  • De los 570.000 americanos que sobreviven cada año, aproximadamente 10 a 18 % tendrán otro AVE dentro de 1 año.( el riesgo de sufrir otro AVE es de 10 % de ahí en adelante).
      • Años despúes del AVE Riesgo acumulado de AVE subsecuente.
      • 1 10 a 18 %
      • 2 16 a 26 %
      • 3 20 a 34 %
magnitud
Magnitud...
  • 20 a 25 % de todos los AVE afectan a menores de 65 años.
  • Hombres tienen incidencia 30-80 % mayor que las mujeres.
  • Afroamericanos tienen incidencia 50-130 % mayor que otras razas.
  • Incidencia se relaciona con la edad.
  • Tasa se incrementa 9 veces entre las edades de 55 y 85 años.
  • 2/3 de los pacientes tienen más de 65 años.
  • Incidencia anual de primer AVE es 2/1000 hab.
  • 20 a 30 % fallecen después de 1 año.
  • Después de 6 meses:
        • 15% tiene problema de lenguaje.
        • 11 % padece incontinencia urinaria.
        • 33 % necesita asistencia para alimentarse.
  • Supervivientes de un AVE:
        • 71 % tienen menoscabo capacidades vocacionales.
        • 16 % necesitan institucionalización.
        • 31 % precisan ayuda de autocuidado.
        • 20 % necesitan asistencia para desplazarse.
patogenia
Patogenia:
  • Los tipos de AVE se clasifican en 2 categorías etiológicas comunes:
    • ISQUEMICOS 65- 80 % del total , y
    • HEMORRAGICOS 15- 25 % del total.
    • Otras causas 10 %.
  • Tipo de AVE. % del total.
    • AVE ISQUEMICO:
      • Infarto cerebral trombótico 45- 65 %
      • Infarto cerebral embólico 10- 20 %
    • AVE HEMORRAGICO:
      • Hemorragia intracerebral 5- 15 %
      • Hemorragia subaracnoídea 5- 10 %
    • OTROS AVE: 0- 10 %.
cu les son las alteraciones comunes causadas por el ave y sus frecuencias relativas
¿Cuáles son las alteraciones comunes causadas por el AVE y sus frecuencias relativas?
  • Alteración Agudo Crónico
factores de riesgo del ave
Factores de riesgo del AVE:
  • Se clasifican en 3 grupos:
    • Factores de riesgo que son modificables con cambios de conducta:
        • Hipercolesterolemia
        • Obesidad
        • Estilo de vida sedentaria
        • Cigarrillo
        • Abuso del alcohol
        • Uso de cocaína.
    • Factores de riesgo que son modificables con atención médica:
        • Hipertensión arterial
        • Diabetes
        • Cardiopatías
        • Crisis isquémica transitoria
        • Estenosis significativa de la art. Carótida
        • Historia de AVE previo.
    • Factores de riesgo no modificables:
        • Edad
        • Sexo
        • Raza
        • Historia familiar.
c mo se pueden prevenir los ave subsecuentes en pacientes que han sobrevivido al primer ataque
¿Cómo se pueden prevenir los AVE subsecuentesen pacientes que han sobrevivido al primer ataque?
  • Modificación de los factores de riesgo.
  • Agentes antiagregantes plaquetarios:
      • Aspirina
      • Ticlopidina
  • Anticoagulación oral:
      • Cumarinas
  • Endoarterectomía carotídea.
  • Cirugía para corregir aneurisma o malformación arteriovenosa cerebral.
trastornos que se asocian con resultados desfavo rables en la recuperaci n funcional del ave
Trastornos que se asocian con resultados desfavo-rables en la recuperación funcional del AVE:
  • Prolongación del período flácido más de 2 a 4 semanas.
  • Ausencia de movimiento voluntario de la mano después de 4 a 6 semanas.
  • Espasticidad severa.
  • Retraso en la aparición de los reflejos.
  • Compromiso de la propiocepción y de la sensibilidad táctil ( lo que dificulta la recuperación motora eficaz de la extremidad superior y de la marcha).
  • Enfermedad concomitante (H. arterial, DM, Insuficiencia cardíaca,Obesidad)
  • Daño encefálico bilateral.
  • Demencia.
  • Negligencia persistente.
  • Incontinencia intestinal y vesical que dura más de 3 a 4 semanas.
  • Disfasia grave.
  • Reposo en cama prolongado.
trastornos que
Trastornos que...
  • Depresión clínica.
  • Retardo en la atención médica aguda.
  • Intervalo prolongado entre el AVE y el inicio de la rehabilitación.
  • Bajo puntaje funcional al momento de la admisión a un programa de rehabilitación.
  • AVE previo.
  • Edad (por si sola no es agravante, salvo que se acompañe de enfermedades propias de la involución ).
  • Complicaciones secundarias ( retracciones, limitaciones articulares,úlceras, dolor, etc.).
  • Hemisferio lesionado ( diferencias en la habilidad cognitiva para desarrollo de la rehabilitación).
  • Pobre apoyo social.
  • Ausencia de pareja.
  • Coma al inicio
  • Desempleo.
recuperaci n del ave
Recuperación del AVE:
  • 2 tipos de mejoría del AVE establecido:
    • Recuperación neurológica:
        • Depende del mecanismo del AVE y de la localización de la lesión. El 90% de la recuperación ha ocurrido hacia el final de los 3 meses después del AVE, con
        • exepción de algunos AVE hemorrágicos que pueden seguir mostrando recupe-
        • ración.
    • Mejorías de las capacidades o el rendimiento funcional:
        • Depende del ambiente donde se coloque al paciente y del grado de entrenamien-
        • to y motivación que tenga para aprender a ser independiente de nuevo.
  • Resumiendo:
      • 1.- El grado de recuperación depende esencialmente de la gravedad del
        • déficit inicial.
      • 2.- La recuperación más rápida se consigue en los primeros 3 a 5 meses.
      • 3.- De 5 a 10 % del índice recuperador se obtiene entre los 6 a 12 meses.
      • 4.- Después del año es mínima la recuperación.
      • 5.- Todas las funciones muestran el mismo patrón recuperativo.
resultados funcionales despu s del ave
Resultados funcionales después del AVE:
  • 1 de cada 10 pacientes con AVE es funcionalmente independiente inmedia-
  • tamente después del accidente.
  • Cerca de la 1/2 son independientes a los 6 meses.
  • Tipo y frecuencias de discapacidades a largo plazo en los sobrevivientes de AVE (estudio de Framingham):
    • Disminución de la función vocacional 63 %
    • Disminución de la socialización fuera de casa 59 %
    • Limitación en las tareas domésticas 56 %
    • Disminución de los intereses y hobbies 47 %
    • Disminución en el uso del transporte 44 %
    • Disminución de la socialización en casa 43 %
    • Dependientes en las AVD 32 %
    • Dependientes en la movilidad 22 %
    • Viviendo en una institución 15 %.
  • Discapacidad a los 6 meses post AVE:
    • Incapaz de caminar 15 %
    • Necesita asistencia para trasladarse 20 %
    • Necesita asistencia para bañarse 50 %
    • Necesita asistencia para vestirse 30 %
    • Necesita asistencia para acicalarse 10 %.
cu les son las causas de muerte m s comunes en los sobrevivientes iniciales de ave
¿Cuáles son las causas de muerte más comunes en los sobrevivientes iniciales de AVE?
  • En el primer mes después del AVE, en orden descendente
  • de frecuencia:
    • El AVE mismo con edema cerebral progresivo y herniación.
    • Neumonia.
    • Enfermedad cardíaca (infarto del miocardio, arritmia con muerte
    • súbita o insuficiencia cardíaca).
    • Embolía pulmonar.
  • Después del primer mes, la enfermedad cardíaca es la
  • causa más común y el AVE es la segunda.
complicaciones prevenibles
Complicaciones prevenibles:
  • Regresión intelectual (la más habitual debida a privación sensorial).
  • Depresión (por privación sensorial prolongada).
  • Deterioro físico: se hace cada vez más dependiente, aparecen úlceras de decúbito.
  • Contracturas: 2° complicación más común, la que provoca dolor.
  • Se previenen con:
          • Cambio correcto de posición de los miembros.
          • Ejercicios de la amplitud de movimiento:
          • - Ejercicios pasivos para prevenir contracturas.
          • - Ejercicios de estiramiento para corregir contracturas.
  • Incontinencia vesical.
  • Infecciones urinarias (por uso prolongado de sonda vesical ).
  • Disfunción intestinal (en los daños encefálicos más extensos o bilaterales).
  • Trombosis venosa profunda.
tratamiento del ave
Tratamiento del AVE:
  • Objetivos generales:
        • 1. Lograr la autovalencia.
        • 2. Integración a la sociedad.
        • 3. Aceptación de la limitación física.
    • Objetivos deben ser factibles y correlacionarse con las necesidades de cada paciente en particular para evitar la frustración, derrota y abandono de terapia.
  • Tratamiento fisioterápico del hemipléjico reciente o agudo:
      • Precoz, a las 24 horas del AVE o de recuperar el conocimiento.
      • Motivar y enseñar a la familia y al enfermo.
    • A.- Tratamiento postural, para prevenir complicaciones secundarias.
    • B.- Estimulación del lado indemne.
    • C.- Movilizaciones pasivas.
    • D.- Concienciación del movimiento pasivo.
    • E..- Estimulación a la contracción activa.
    • F.- Progresión de la contracción activa.
    • G.- Desarrollo equilibrio sentado.
    • H.- Desarrollo equilibrio en bipedestación.
    • I.- Patrones estáticos de marcha.
    • J.- Marcha con desplazamiento en paralelas.
qu tan frecuente es el tromboembolismo venoso en los pacientes con ave
¿Qué tan frecuente es el tromboembolismo venoso en los pacientes con AVE ?
  • Trombosis venosa profunda (TVP ) ocurre en el 40 a 50 % de los sobrevivientes de AVE..
  • Incidencia de embolía pulmonar ( TEP ) en el AVE es de alrededor del 10 a 15 %.
  • La incidencia es máxima durante la primera semana después del AVE, pero el riesgo de tromboembolismo venoso persiste de ahí en adelante.
  • Los hallazgos clínicos de TEP y TVP están presentes en menos de la 1/2 de los pacien- tes, lo que hace necesario el diagnóstico de laboratorio en la mayoría de los pacientes en que se sospecha esta condición.
  • ¿Qué se puede hacer para prevenir las complicaciones venosas tromboembólicas en los pacientes con AVE ?
  • Profilaxis de la TVP en todos los pacientes con AVE que tengan debilidad muscular y que sean sometidos a rehabilitación intrahospitalaria:
      • Dosis repetidas de Heparina s.c. en dosis baja, o compuestos de Heparina de bajo peso molecular.
      • Botas de compresión neumática externa de la pantorrilla ( en nuestro medio vendaje elástico, medias de compresión ).
      • Otros medios físicos.
  • Indicadores de alto riesgo de TVP: persistencia de severa debilidad muscular, y ausencia de capacidad ambulatoria (determinan duración óptima de la profilaxis).
qu tan comunes son la disfagia aspiraci n y neumonia despu s del ave qu se puede hacer al respecto
¿Qué tan comunes son la disfagia, aspiración y neumonia después del AVE?¿Qué se puede hacer al respecto ?
  • La incidencia de disfagia en pacientes con AVE está entre 1/3 y la 1/2 de los casos.
  • La incidencia más alta se ve en los pacientes con accidentes del tronco cerebral.
  • 1/3 de los pacientes de AVE con disfagia tendrán aspiración, definida como entrada de material a la vía aérea por debajo del nivel de las cuerdas vocales verdaderas.
  • De los que aspiran, 40 % lo harán silenciosamente, sin tos ni otras manifestaciones clínicas de dificultad.
  • Para establecer el diagnóstico de disfagia y riesgo de aspiración, se puede hacer una evaluación clínica de la deglución y estudio video fluoroscópico de la misma.
  • Complicaciones de la disfagia : neumonia, desnutrición y deshidratación.
  • Neumonia ocurre en alrededor de 1/3 de todos los pacientes de AVE.
      • La mayor causa de neumonia es la disfagia con aspiración.
      • Otros factores que aumentan el riesgo de neumonia son: déficit cognitivo, la inadecuada hidratación y nutrición, la alteración de los reflejos de la tos y faringeo,
      • la inmovilidad, la disminución de la capacidad de toser por debilidad musculatura respiratoria, la alteración de los patrones de movimiento de la caja torácica, la espasticidad de la pared torácica, y las contracturas.
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¿Debe recibir rehabilitación el paciente con AVE establecido?
  • 50 % de los sobrevivientes viven durante 7,5 años o más.
  • La calidad de vida del paciente que recibió rehabilitación fue mucho mejor que aquel que no la tuvo.
  • ¿Se debe derivar al paciente a un centro o servicio de rehabilitación?
  • Debido a que existe tanta variación entre los pacientes con AVE y que la evalua-
  • ción es compleja, el paciente debe ser derivado para que se le diseñe un pro-
  • grama de rehabilitación individual..
  • ¿Cuándo se debe derivar al paciente?
  • Tan pronto se haya estabilizado, cuando ya no muestra progresión de los défi-
  • cits neurológicos, siempre que reúna algunos criterios sencillos como tener
  • un nivel de conciencia que le permita seguir algunas órdenes simples, y que recuerde y aplique hoy lo que aprendió ayer.
rehabilitaci n durante la fase aguda del ave
Rehabilitación durante la fase aguda del AVE.
  • ¿Cuándo debe comenzar la rehabilitación después del inicio del AVE ?
  • Algunos procedimientos de rehabilitación deben comenzar el primer día , especialmente aquellos dirigidos a prevenir el desarrollo de complicaciones.
  • ¿Cuánto tiempo debe permanecer en cama el paciente con AVE agudo?
  • El paciente puede comenzar a sentarse en la cama o en una silla tan pronto como se ha estabilizado.
  • ¿Cuándo se ha estabilizado el AVE ?
  • Cuando ya no hay evidencia de progresión de los déficits neurológicos durante 48 horas.
    • Muchos aspectos que se consideraban parte de la historia natural del AVE, han sido complicaciones prevenibles y evitables.
    • La intervención temprana de la rehabilitación acorta la estadía hospitalaria.
    • Los pacientes que ingresan 35 días después del inicio del AVE , requirieron el doble de rehabilitación que los pacientes que lo hicieron antes.
principales problemas de la vejiga urinaria
Principales problemas de la vejiga urinaria:
  • Incidencia de incontinencia urinaria durante el primer mes después del AVE es de 50 a 70 %.
  • Después de los 6 meses es de 15 % . ( cifra comparable a la de la población general).
  • La incontinencia puede ser causada por:
    • El daño cerebral mismo(vejiga neurogénica espástica desinhibida con un esfínter sinérgico).
    • Infección del tracto urinario.
    • Incapacidad de trasladarse al baño o de sacarse la ropa.
    • Afasia
    • Déficit cognitivo perceptual que resulta en falta de conciencia del llene vesical.
    • La impacción fecal y algunos medicamentos pueden ejercer algunos efectos adversos.
    • La incontinencia urinaria puede causar erosión de la piel, vergüenza y depresión y aumenta el riesgo de internación y pronóstico desfavorable en la rehabilitación.
enfoque terape tico de la vejiga neurog nica
Enfoque terapeútico de la vejiga neurogénica:
  • Implementación de un programa de reeducación o de vaciamiento vesical programado.
  • Tratamiento de la infección del tracto urinario.
  • Regulación de la ingesta de líquidos.
  • Entrenamiento de la habilidad para trasladarse y vestirse.
  • Educación al paciente y a la familia.
  • Rara vez se indica algún medicamento.
  • La retención urinaria es menos común, pero puede ocurrir en presencia de neuropatía autonómica diabética o hipertrofia prostática.
  • La retención urinaria puede causar ITU que requiere tratamiento con cateterización, medicamentos y atención a la causa génitourinaria primaria.
disfunci n intestinal en el ave y su manejo
Disfunción intestinal en el AVE y su manejo:
  • Incidencia de incontinencia fecal en el paciente con AVE es del 31 %.
  • Generalmente se resuelve dentro de las 2 primeras semanas post AVE.
  • La incontinencia fecal persistente refleja daño severo cerebral.
  • La incontinencia fecal se puede complicar con infección y diarrea,
  • incapacidad para trasladarse al baño o manejar la ropa, o incapacidad para expresar su necesidad de ir al baño.
  • Las complicaciones intestinales más comunes son la constipación y la impacción resultanres de inactividad, ingesta líquida inadecuada y disturbio psicológico.
  • El manejo de la disfunción intestinal enfatiza un esquema programado para el baño, uso de fibra dietética, ingesta adecuada de líquidos, uso de ablandadores de heces, supositorios o enemas, entrenamiento en el traslado al baño y la capacidad de comunicarse y uso juicioso de los laxantes
espasticidad causada por el ave
Espasticidad causada por el AVE:
  • La espasticidad es el estado hipertónico propio en que se expresa la pérdida del control piramidal sobre la motoneurona inferior. Hay un aumento de los reflejos de estiramiento.
  • La espasticidad causa más alteración funcional en la extremidad superior que en la inferior.
  • Habitualmente es menos severa en los pacientes con lesiones cerebrales que en los con lesiones de médula espinal.
  • El tratamiento descansa principalmente en posiciones adecuadas, órtesis y ejercicios de estiramiento para mantener y mejorar el rango de movimiento.
  • Bloqueos de puntos motores o nervios periféricos: Fenol al 6 % en agua; toxina botulínica.
  • Ejercicios terapéuticos de estiramiento.
  • Uso de relajantes musculares: Diazepam(económico), Baclofen(Lioresyl), Dantrolene sódico(Dantrium *)
  • Liberación quirúrgica..
hombro en el paciente hemipl jico
Hombro en el paciente hemipléjico:
  • 70 a 80 % de los pacientes con AVE tienen dolor de hombro, siendo una de las causas más frecuentes de complicación secundaria del AVE.
  • Causas de la disfunción del hombro hemipléjico:
      • Subluxación glenohumeral
      • Capsulitis adhesiva (hombro congelado)
      • Sindrome de pellizcamiento
      • Desgarro del manguito rotador
      • Neuropatía de tracción del plexo braquial
      • SDSR ( en el 20 % de los pacientes).
      • Bursitis y tendinitis.
      • Dolor central.
  • La disfunción del hombro se presenta con mayor frecuencia en pacientes con miembro superior espástico, que en aquellos con miembro superior flácido.
  • Tratamiento: individual,soportes de brazo, cabestrillos de hombro,etc.
  • Ejercicios de rangode movimiento
qu es la negaci n hemiespacial
¿Qué es la negación hemiespacial?
  • Es la falta de conciencia de una parte específica del cuerpo o del ambiente externo.
  • La negación ocurre habitualmente en pacientes con AVE corticales del hemisferio derecho( no dominante).
  • El paciente no responde a los estímulos visuales, auditivos o tactiles sobre el lado izquierdo del cuerpo.
  • Los pacientes con severa hemiinatención niegan la enfermedad, no reconocen sus propias partes corporales.
  • La negación puede mejorar espontáneamente.
  • Impide la realización de tareas funcionales y complica los esfuerzos de rehabilitación.
  • Métodos de tratamiento: reentrenamiento, sustitución de capacidades intactas y técnicas compensatorias.
depresi n post ave
Depresión post AVE.
  • Incidencia de depresión aproximadamente 30 %.
  • La depresión mayor está presente en 1/3 de todos aquellos con depresión.
  • Puede ser el resultado del daño cerebral mismo, una reacción a las pérdidas causadas por el AVE, efectos de algunos medicamentos, manifestaciones de ciertas alteraciones médicas o una combinación de estos factores.
  • La depresión puede afectar en forma adversa la participación en la reha-
  • bilitación como en el pronóstico funcional.
  • Tratamiento de enfermadades médicas intercurrentes.
  • Programa que incluya terapia para discapacidades físicas y cognitivas,
  • interacción con otros, y atención y aliento de la familia y personal.
  • Psicoterapia.
  • Medicación antidepresiva.