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Fetale Syndrome Barbara Pertl LKH Deutschlandsberg , Univ.Frauenklinik Graz

Fetale Syndrome Barbara Pertl LKH Deutschlandsberg , Univ.Frauenklinik Graz. ISUOG EDUCATION 2008. Syndrome. Griechisch: “Zusammenlaufen”

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Fetale Syndrome Barbara Pertl LKH Deutschlandsberg , Univ.Frauenklinik Graz

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  1. Fetale SyndromeBarbara PertlLKH Deutschlandsberg, Univ.Frauenklinik Graz ISUOG EDUCATION 2008

  2. Syndrome • Griechisch: “Zusammenlaufen” • Gruppe klinischer und pathologisch- anatomischer Merkmale, die ätiologisch zusammenhängen; die Anwesenheit eines Merkmals macht das Vorhandensein der anderen Merkmale wahrscheinlich • Eine Herausforderung für Ultraschaller, wenn fetale Fehlbildungen gefunden werden

  3. Syndrome in derPränataldiagnostik • A. “Soft” Marker und Trisomie 21 • B. Erhöhte Nackentransparenz mit normalem Karyotyp • Noonan Syndrom • C. Fehlbildungenssyndrome • Herzfehler und Microdeletion 22 • Omphalozele und Beckwith-Wiedemann • Klumpfüßchen und AMC • D. Syndrome mit intrauteriner Wachstumsrestriktion • Triploidy • 4p- • Seckel Syndrom • Silver Russel

  4. A. ‘Soft’ MarkerfürTrisomie 21

  5. Likelihood ratio of fetal soft markers for prediction of trisomy 21Nicolaides UOG 21:313, 2003, Cicero UOG 21:325, 2003 * Kaukasier, Risiko geringer bei Afro-caribbean

  6. Likelihoodratioder Soft MarkerfürTrisomie 21Nicolaides UOG 21:313, 2003 * Kaukasier, Risiko geringer bei Afro-caribbean

  7. Fehlendes Nasenbein Erhöhte Nackentransparenz Echogener Darm ‘Signifikante’ Soft MarkerfürAneuploidien

  8. Signifikante Soft Marker • Nasenbein: fehlend oder hypoplastisch (<2,5mm) Bromley 2002 • Nuchalfold: >5mm, Querschnitt (Cerebellum), insgesamt selten Gray 1994, Borell 1996, Locatelli 2000, Bahado-Singh,1999 • Echogener Darm: Aneuploidie, IUGR, Blutung, CF, Virusinfektion Al-Kouatly 2001, Bromley 1994, Berlin 1999 • Kurzer Humerus(Femur) Smith-Bindman 2001, Nyberg 2001, Bromley 2002

  9. Nicht-signifikante Marker • Echogener Fokus: isoliert kein erhöhtes Risiko Rochon 2004, Coco 2004. Anderson 2003, Filly 2004 • Milde Hydronephrose: isoliert kein erhöhtes Risiko Vintzileos AM 1995, Snidjers 1995, Nyberg 2001, Smith-Bindman 2001 • Plexuszysten: LR 1,5 für Tris18 (Chitty 1998)als Indikation für Organscreening (Comstock 2004, Gupta 1995)

  10. DasProblemmit den “Soft Markern” • Detektionsrate wahrscheinlich <70%, hohe falsch positive Rate • Detektion im Rahmen des Organscreenings (20. – 22.SSW) ist problematisch, da dies nahe am Limit für den Schwangerschaftsabbruch liegt • Kein Zertifizierungsprozess • ? Searchfororignore • ? Kombinierte Risikoberechnung für Erst- und Zweittrimesterscreening

  11. Kombiniertes Erst- und Zweittrimesterscreening

  12. Ersttrimester und Zweittrimester • Integrated: NT, PAPP-A, Quadruple • Serum integrated: PAPP-A, Quadruple • Contingentsequential: • Pos: invasiver Test • Neg: kein weiterer Test • Intermediate: Zweittrimesterscreening • Stepwisesequential: • Pos: invasiver Test • Neg: Zweittrimesterscreening (inklusive Ersttrimester)

  13. GeneticsonogramKrantz UOG 29:666-70; 2007 • Genetisches Sonogram statt Quadruple Test im 2. Trimester • Contingentsequential(Intermediärgruppe): Detektionsrate 94% versus FPR von 5,4% (6,2% für Quadruple Test) • Stepwisesequential(alle 2.Trimesterscreen): Detektionsrate 93% versus FPR von 4,9% (5,3% für Quadruple Test)

  14. B. ErhöhteNackentransparenz (NT) mitnormalemKaryotyp

  15. NT and pregnancy outcomeSouka et al: AJOG 192, 1005-21, 2005

  16. 2,5 mm 3,5 mm 6,5 mm 5 % 1 % 0,1 % Fehlbildungen 2,5% Fehlbildungen 10 % Fehlbildungen 46 %

  17. Erhöhtes Risiko für Aneuplopidien Karyotypisierung Erhöhtes Risiko für Fehlbildungen Organscreening + fetale Echokardiographie Erhöhte Nackentransparenz

  18. Erhöhte NT und FehlbildungenSoukaet al: AJOG 192, 1005-21, 2005 • 97 verschiedene Fehlbildungen sind publiziert • Herzfehler: Cut-off 99th Perzentile = 3,5mm, 3% bei NT 3,5-4,4; 30% bei NT >6,5mm) • Zwerchfellhernien (NT ca 40%) • Omphalozele (NT ca 40% bei normalen Chromosomen) • Skelettdysplasien

  19. Erhöhte NT and andereAnomalienSoukaet al: AJOG 192, 1005-21, 2005 • 50 verschiedeneSyndrome • Noonan • Smith-Lemli-Opitz • AngeboreneStoffwechselstörungen • Arthrogryposis • Spinalmuscularatrophy • Adrenalhyperplasia

  20. Noonan Syndrom:Eine der häufigsten Erkrankungen mit erhöhter NT und normalen ChromosomenSouka et al: AJOG 192, 1005-21, 2005 • Kleinwuchs • Pterygium colli • Hypertelorismus, Epikanthus • Herzfehler • Intellektuelle Entwicklungsverzögerung 1/3 der Fälle

  21. Zweittrimester Ersttrimester Erhöhte NT Kardiomyopathy Hydrothorax

  22. TypischeGesichtszüge(Ptosis, Epikanthus, geschrägteLidachsen, ausgeprägtesPhiltrum, MicrogenieLevaillant JM et al: PrenatDiagn. 2006 Apr;26(4):340-4.

  23. Wann soll man an das Noonan Syndrom* denken? • Erhöhte NT und normale Chromosomen im ersten Trimester • Erhöhte NT, Hydrothorax, Herzfehler (Pulmonalstenose, Kardiomyopathie), typische Gesichtszüge im zweiten Trimester • Prognose ist variable, hängt vor allem von begleitenden Fehlbildungen ab, normale Intelligenz in zwei Drittel der Fälle • Molekulare Diagnose ist zeitaufwendig, teuer und in nur 50% der Fälle informativ (Genlokus auf 12q) **Souka AP et al: Am J Obstet Gynecol. 2005 Apr;192(4):1005-21; Benacerraf BR et al: J Ultrasound Med. 1989 Feb;8(2):59-63;Levaillant JM et al: Prenat Diagn. 2006 Apr;26(4):340-4.

  24. 88.5% bestätigt 3.3 % falsch positiv 2.7% Veränderung der Prognose C. Fetale Fehlbildungen und Syndrome 8.2% Multiple Fehlbildungen 183 scheinbar isolierte Fehlbildungen Segata et al, ISUOG 2006

  25. C. Syndrome mit korrigierbaren Fehlbildungen

  26. Deletion 22q11.2 (DiGeorge and velocardiofacial syndrome, CATCH 22) • Dysmorphiezeichenmild • LänglichesGesicht, Hypertelorismus, kleinerUnterkiefer, Retrognathie und Gaumenspalte • Thymushypoplasia • Hypoparathyreoidismus • Herzfehler • Psychosen

  27. CHD assoziiertmit del 22q11.2 Truncus arteriosus com Unterbrochener Aortenbogen Fallot

  28. Sternum Sternum Normaler Thymus Große Gefäße Große Gefäße Thymushypoplasie

  29. Wann sollte man an del 22q11.2* denken? • Konotrunkale Anomalien • Fallot Tetralogie • Truncusarteriosuscommunis • Unterbrochener Aortenbogen • Rechtseitiger Aortenbogen mit intrakardialen Anomalien • ? Isolierter rechtseitiger Aortenbogen • Fehlende Darstellung des Thymus erhöht die Wahrscheinlichkeit • FISH-Methode für die Routinediagnostik • ? Prognose (abhängig von den Herzfehlern, Immundefekt, kann auch mit Psychosen assoziiert sein) *Chaoui et al: Ultrasound Obstet Gynecol. 2002 Dec;20(6):546-52

  30. Omphalozele • Assoziierte Anomalien • Fehlbildungen (CHD) • Aneuplopidien • Beckwith-Wiedemann

  31. BeckwithWiedemannSyndromOMIM # 130650 • Omphalozele (80%) • Makroglossie (97%) • Makrosomie (in der Spätschwangerschaft oder nach der Geburt) (88%), Viszeromegalie • Neonatale Hypoglykämie • Assoziation mit malignen Erkrankungen (Wilms Tumor, Hepatoblastom) • Manchmal väterliche UPD Chromosom 11 (Patienten haben 2 aktive IGF-2 Gene)

  32. PränataleDiagnosedesBeckwith-WiedemannSyndroms • 2 Hauptkriterien* • Omphalozele • Makroglossie • Makrosomie • 1 Haupt- plus 2 Nebenkriterien* • Nephromegalie/renale Dysgenesie • Aneuploidy/abnormal loci (Duplikationen/Deletionen 11p,11p15-Disomie) • Polyhydramnion • MesenchymaleDysplasiederPlazenta (in 50% der Fälle)** *Williams DH et al: Prenat Diagn. 2005 Oct;25(10):879-84 **Jauniaux E et al: Placenta. 1997 Nov;18(8):701-6.

  33. Beckwith-WiedemannSyndrom Omphalozele mit Darm Makroglossie > 28 SSW

  34. Placental Dysplasie Makroglossie (> 28 wks)

  35. Mesenchymale Dysplasie Normale Schwangerschaft + komplette Mole Partielle Mole Beckwith -Wiedemann in 50% Jauniaux E et al: Placenta. 1997 Nov;18(8):701-6. Das Dilemma eines lebenden Embryos mit einer molaren Plazenta

  36. 19% aller Fälle mit isolierten Klumpfüßchen beim Organscreening haben komplexe Fehlbildungen im letzten SS-drittel* Arthrogryposis multiplex congenita Klumpfüßchen *Bakalis S et al: Ultrasound Obstet Gynecol. 2002 Sep;20(3):226-9

  37. D. WachtumsrestriktionOutcome von194 FetenmitscheinbarisolierterintrauterinerWachstumsrestriktion 5 (2.5%) assoziierte Fehlbildungen

  38. SyndromeassoziiertmitscheinbarerisolierterWachstumsrestriktionSyndromeassoziiertmitscheinbarerisolierterWachstumsrestriktion • AutosomaleTrisomien • Triploidie • Wolff-HirschhornSyndrom (4p-) • SeckelSyndrom • Silver RusselSyndrom

  39. Entstehung von Triploidien • Dispermie (ca 70%) • Diandrie (diploides Spermium) • Digynie (diploides Ovum)

  40. Triploidie (Digynie) Ausgeprägtes Missverhältnis zwischen KU/AU

  41. Wolf-Hirschhorn • 4p- Syndrom (partielle Monosomie) • Schwere IUGR • Geistige Retardierung • Typisches Gesicht • Lippen-und Gaumenspalten • Kolobom • VSD

  42. ‘greek helmet’ Hypertelorismus Pränasales Ödem Trianguläre Nase

  43. Seckel-Syndrom Ausgeprägte IUGR, Microcephalus, mittelschwere – Ausgeprägte geistige Retardierung

  44. Silver-Russel syndrome • Schwere IUGR ab der Frühschwangerschaft • Schmales dreieckiges Gesicht • Kognitive Leistungen kaum eingeschränkt • Schwieriges Trink- und Essverhalten • Mütterliches UPD Chromosom 7 in 10%

  45. Wann sollte man an ein Syndrom bei einem Feten mit Wachstumsrestriktion denken? • Assoziierte Fehlbildungen/auffälliges Gesicht • Sehr früher Beginn • Inkonsistente geburtshilfliche Anamnese und/oder inkonsistenter Doppler • IUGR nach normaler Schwangerschaft mit dem gleichen Vater • Schwere IUGR mit normalem Doppler der A umb und/oder Aa uterinae

  46. Doppler derAauterinae and A umbilicalis Doppler bei T 21 A uterina A umbilicalis

  47. Fetale Syndrome • Große Anzahl an Syndromen • Erhöhte Nackentransparenz • 2% der Kinder mit „isolierten“ Fehlbildungen/IUGR haben assoziierte Fehlbildungen • In einigen Fällen kann durch detaillierten Ultraschall und genetischer Beratung eine Diagnose gestellt werden • Bei bestimmten Ultraschallbefunden spezielle Zusatzuntersuchungen erforderlich: • Konotrunkale Anomalien  del chromosome 22 • IUGR + LK-Gaumenspalten  4 p- • Schwere IUGR mit inkonsistenten Zusatzbefunden  ? Karyotyp, 4 p-, mUPDchr 7

  48. The changing scenario of prenatal diagnosis • In the 80s, the challenge for prenatal diagnosis was to get fetal material to send to the lab • In the year 2000 the real challenge is to find out what to do with that material Mark Evans

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