Leszek Brongel

1. II Katedra Chirurgii CM UJ w Krakowie Leszek Brongel CENTRUM URAZÓW WIELONARZĄDOWYCH MODEL DOCELOWY Klinika Medycyny Ratunkowej i Obrażeń Wielonarządowych

2. Główne przyczyny zgonów w Polsce : Schorzenia układu krążenia 500/100 tys. Nowotwory 200/100 tys. Urazy 75/100 tys. Ale urazy to główny zabójca w wieku do 45 r.ż. ! Polska : 3,5 miliona poszkodowanych 350 tysięcy hospitalizowanych 30 tys. zgonów pourazowych 7,5 tys. na drogach Jerzy Lipiński AM Gdańsk Na skutek urazów tracimy rocznie : 0,5 mln lat życia i 0,3 mln lat pracy Tzn. więcej niż w następstwie schorzeń układu krążenia i nowotworów łącznie !

3. Nakłady na służbę zdrowia : Kraje rozwinięte : 9,41% PKB Indie : 6% PKB Afryka : 4% PKB Polska : 4,5% PKB 3,9% Zgony z powodu urazów : USA Europa Zachodnia 50/100 tys. Polska : 75 / 100 tys.

4. Brak narodowego programu dla traumatologii Brak centralnego instytutu Brak traumatologów : absorbująca praca nieadekwatny dochód „nieprzyjemni” pacjenci duży udział metod nie operacyjnych narastające zagrożenia prawno - medyczne brak pozytywnego wzorca chirurga urazowego Brak traumatologii !

5. przed urazem golden hour ! uraz ! ! zabezpieczenie miejsca wypadku i ofiary Brak ! niedrożność górnych dróg oddech. 20 minut ! 5% inne CSN 40% krwotok 41% 52%! • telefon Na świecie: • 8 minut 78% przed przybyciem karetki • powszechna znajomość zasad I pomocy

6. przed urazem uraz ! golden hour ! ! A B C D E F airway 50%! breathening circulation M N O P - R S T monitoring drugs nursing exposure examination oxygenation fractures pain relief sedation pomoc na miejscu wypadku okres transportu transportation

7. przed urazem uraz ! golden hour ! zabezpieczenie miejsca wypadku wstrząs niedotlenienie okres oczekiwania na pomoc hypotermia sala operacyjna izba przyjęć szpitala pomoc na miejscu wypadku koagulopatia okres transportu kwasica 80% ofiar : oddziały chirurgiczne 20% ofiar oddziały urazowe

8. Śmiertelność w urazach obrażenia mnogie obrażenia ogółem 11% 3% kraje rozwinięte Polska kliniki 11% 4% 25% 7% Polska ogółem 25 - 30% 11% III Świat Kalectwo pourazowe : 25% Polska Jerzy Lipiński AM Gdańsk 15% Świat

9. W lipcu 1997 roku Prof. Jerzy Lipiński z Gdańskiej AM złożył kompletny program powołania sieci ośrodków urazowych w Polsce jako opracowanie grupy powołanych 3 lata wcześniej ekspertów Przeprowadzono analizę epidemiologiczną i ustalono zapotrzebowanie Opracowano standardy wyposażenia szpitala Opracowano standardy wyposażenia karetek Ustalono zasady obsady kadrowej oddziałów Ustalono zasady współpracy z innymi ośrodkami specjalistycznymi Przyjęto algorytmy postępowania diagnostycznego i leczniczego Zaproponowano zasady finansowania Projekt uzyskał akceptację Ministra i Rządu

11. uraz zawał zatrucie udar Ostra infekcja, krwotok, astma, śpiączki...... SOR: przyjmowanie wszystkich chorych w stanach zagrożenia życia ich diagnostyka, obserwacja, stabilizacja, leczenie zapewnienie warunków do transportu na dalsze etapy leczenia przyjmowanie wszystkich chorych, którzy się zgłoszą udzielenie im porady czy drobnej pomocy Miałyby więc one zatrzymywać śmierć ale i Stanowić , bramę a zarazem filtr szpitala Jest to też sposób na obejście powszechnego systemu ochrony zdrowia

12. Za sprawą niezmordowanego twórcy tej idei, Prof. Juliusza Jakubaszki z Wrocławskiej AM w ciągu kilku lat: kontynuowano modernizację pogotowia opracowano zadania SOR opracowano standardy ich organizacji i wyposażenia przygotowano zakres wiedzy medycyny ratunkowej przygotowano założenie ustawy i założenia systemu przygotowano również program nauczania - w szkoleniu przed i po dyplomowym wprowadzono ją jako podstawową specjalizację wyszkolono pierwszych 100 specjalistów podjęto szkolenie dalszych 150 osób ustalono listę szpitali i rozpoczęto akredytację oddziałów przy pomocy znacznych nakładów finansowych stworzono części z nich możliwość podjęcia pracy

13. Medycyna ratunkowa ma zajmować się leczeniem chorych w stanach nagłego zagrożenia życia i zdrowia Nagłe zagrożenie życia Schorzenia przewlekłe ambulans Zintegrowany system ratownictwa POZ Oddział ratunkowy Rutynowa diagnostyka i leczenie Leczenie szpitalne Procedury wysokospecjalistyczne

14. I. Premier II. Wojewoda III. Starosta Wypadek! Nagłe zachorowanie! Katastrofa! Krajowy, wojewódzki, powiatowy system ratownictwa 112-CPR Centrum Powiadamiania Ratunkowego Inne służby ratownicze Pogotowie Ratunkowe Straż Pożarna Służby techniczne Policja Zintegrowany system ratownictwa

15. Na miejscu wypadku lub zachorowania lekarz pogotowia decyduje na jakim poziomie ma być udzielona definitywna pomoc Izba przyjęć szpitala Oddział ratunkowy ambulatoria przychodnie poradnie pogotowie itp SOR SSOR „Centrum” SSOR Ośrodki wysokospecjalist. Urazowe,udarowe,kardiologiczne,toksykologiczne.......

16. Urazowe,udarowe,kardiologiczne,toksykologiczne....... Trauma Center ? Trauma Team Lista priorytetów i standardy urazowe 3xR : SSOR Right patient in Right time and in Right place

17. MNOGIE OBRAŻENIA CIAŁA II Katedra Chirurgii CM UJ 1967 - 1996 47,6% 47,0% odsetek operowanych 38,4% 37,8% 35,4% Injury Severity Score 34,9% 22,8 23,6 26,2 22,6 25,1 29,1% śmiertelność 22,4% 14,8% 21,5 18,9% 19,2% 18,4% standaryzacja punkcja operacje hyperaliment. otrzewnej OIOM CT kostne p.zakrzep. 11,1% 70/ 71 75/ 76 80/ 81 85/ 86 90/ 91 95/ 96 99

18. Mnogie obrażenia ciała: bezpośrednie zagrożenie życia trudności diagnostyczne leczenie wielospecjalistyczne Trauma team: anestezjolog chirurg ogólny chirurg urazowy neurochirurg zespół pielęgniarek chirurg naczyniowy torakochirurg urolog ginekolog chirurg szczękowy laryngolog okulista itd SSOR: sala resuscytacyjno-zabiegowa podręczne laboratorium ultrasonografia elektro (ECHO) kardiografia pracownia radiologiczna - rtg „C” tomografia komputerowa na miejscu pod telefonem (do 30 min.)

19. Cele diagnostyczne i lecznicze SSOR - Trauma Team: • resuscytacja w najszerszym tego słowa znaczeniu • diagnostyka • badanie fizykalne • badania obrazowe • laboratoryjne • konsultacje • konieczne zabiegi ratownicze i lecznicze • wstępne rozpoznanie • stabilizacja chorego lub decyzja o natychmiastowej operacji • decyzja o dalszym leczeniu Agresywne dążenie do rozpoznania Wykluczenie najgroźniejszych obrażeń Oczekiwanie na objawy Potwierdzanie rozpoznania badaniami dodatkowymi

20. Pierwsze 3 minuty SSOR - Trauma Team: USTALENIE LISTY PRIORYTETÓW 1.Badanie fizykalne rozbieranego chorego: Stan układu nerwowego Stan układu krążenia Stan układu oddechowego tętno (częstość i wypełnienie) ciśnienie tętnicze stan wypełnienia żył szyjnych stan przytomności (GCS) niedowłady, porażenia inne objawy ogniskowe objawy ciasnoty objawy lateralizujące zabarwienie, ciepłota i wilgotność skóry nawrót kapilarny drożność górnych dróg oddechowych (czy oddech jest swobodny) wydolność oddechowa (częstość oddechu, głębokość i wysiłek oddechowy) ruchomość oddechowa klatki piersiowej Ocena charakteru i rozległości obrażeń zewnętrznych, pomiar ciepłoty w rectum

21. Pierwsze 3 minuty SSOR - Trauma Team: USTALENIE LISTY PRIORYTETÓW 2.Badania dodatkowe i diagnostyka instrumentalna: grupa krwi gazometria inne Wkłucie dożylne, pobranie krwi do badań: krew w jamie brzusznej krew (odma) w jamie opłucnej krew w worku osierdziowym Badanie ultrasonograficzne: krwiomocz krwisty bezmocz Cewnikowanie (nakłucie) pęcherza moczowego: Nakłucie diagnostyczne opłucnej, osierdzia, brzucha

23. SSOR - Trauma Team: USTALENIE LISTY PRIORYTETÓW 3.Badania radiologiczne: rtg brzucha rtg czaszki rtg klatki piersiowej rtg miednicy rtg boczne kręgosłupa szyjnego tomografia komputerowa głowy inne CT ? inne

24. ostry krwiak podtwardówkowy

25. SSOR - Trauma Team: USTALENIE LISTY PRIORYTETÓW Ostre stany zagrożenia życia: Złota godzina: intubacja intubacja do oskrzela tracheostomia drenaż opłucnej sztuczna wentylacja Ostra niewydolność oddechowa niedrożność grn.dróg oddech. odma oddech paradoksalny stłuczenie płuca, zachłyśnięcie Wstrząs: krwotoczny sercowy rdzeniowy Narastanie ciasnoty śródczaszkowej pochodzenia pierwotnego pochodzenia wtórnego zatrzymanie krwotoku zewnętrznego laparotomia (rzadziej) torakotomia stabilizacja zewnętrzna miednicy nakłucie worka osierdziowego emergency thoracotomy tomografia komputerowa kraniotomia

26. SSOR - Trauma Team: USTALENIE LISTY PRIORYTETÓW Inne stany zagrożenia życia: Zabiegi ortopedyczne: • Laparotomia • torakotomia (niewydolny drenaż) • inne operacje neurochir. • zabiegi naczyniowe • zabiegi urologiczne • chirurgia szczękowa • odbarczenie rdzenia • złamania otwarte i powikłane • ewakuacja krwiaków: ochrona płuc i nerek • pewniejszy zrost kostny • łatwiejsza pielęgnacja • skrócenie czasu IT • profilaktyka zakrzepicy żylnej i zatorów tłuszczowych • wczesne uruchomienie i rehabilitacja

27. Lista priorytetów • drenaż odmy • laparotomia • craniotomia • stabilizacja miednicy • torakotomia • pozostałe zabiegi ratujące życie • pozostałe zabiegi chroniące pprzed kalectwem • stabilizacja kości długich

28. Co trzeba zrobić ? W dużych miastach: modernizować istniejącą bazę szpitalną przystosować izby przyjęć (szpitalnego oddziału ratunkowego) dla potrzeb traumatologii........................... unowocześnić i zapewnić funkcjonowanie przez całą dobę bazy diagnostyucznej wypracować formy wielospecjalistycznej współpracy zespołów dostosować zatrudnienia do potrzeb ośrodka wprowadzać centra do systemu ratownictwa medycznego W pozostałych ośrodkach tworzyć SOR-y

29. Obecnie ok. 1500 ciężkich mnogich obrażeń ciała w Krakowie i w Województwie Małopolskim (ca 3 miliony ludności) Centra Urazowe KRAKÓW 2 TARNÓW liczba ludności układ dróg koszty leczenia możliwości szpitala Nowy Sącz /Nowy Targ

30. Brak wysokospecjalistycznych ośrodków leczenia obrażeń: 50 - 75/100 tys 30 tysięcy zgonów urazowych rocznie : 10% zgonów do uniknięcia w klinikach 20 - 25% w innych oddziałach 300 tys.lat pracy, 500 tys.lat życia Ile tracimy pieniędzy ? 300 cięższych obrażeń na 100 tys. mieszk. 25% kalectwa pourazowego w Polsce (w co trzecim przypadku : do uniknięcia) 15 - 25% rent Ile tracimy pieniędzy ? 300 cięższych obrażeń na 100 tys. mieszk. 10 % powikłań w Polsce 2 - 4 % na Świecie wyższe koszty leczenia Ile tracimy pieniędzy ? To ile zarobimy, tworząc ośrodki urazowe i oddziały ratunkowe ? udarowe,kardiologiczne,toksykologiczne.......

31. dziękuję państwu za uwagę